未满足的医疗需求管理的溃疡性结肠炎:意大利Delphi共识的结果

文摘

背景。溃疡性结肠炎的终身和汇款性质导致相当大的残疾和大量对生活质量产生负面影响。治疗溃疡性结肠炎的主要目标被认为是疾病的修改的课程,这样可以提高患者的生活质量,减少疾病残疾。尽管相当大的进步在理解所涉及的分子途径溃疡性结肠炎导致改进治疗方案,目前还没有找到治疗溃疡性结肠炎,仍有相当大的未满足的需求在长期疗效和安全性方面,还有很多病人继续背负着生理和心理症状。定义未满足的需求可以帮助增加当前治疗的缺陷管理的意识和突出不仅需要实现控制临床症状也控制的粘膜愈合,为了达到最好的长期结果。方法。,目的是提供一个更好的理解病人的未满足的需求对提高整体护理,德尔福过程被用来获得共识,一群意大利溃疡性结肠炎专家。集团的共识与描述的主要焦点的未满足的需求目前的溃疡性结肠炎的治疗策略和整体管理,同时也注重生活质量和病人护理。结果。确定了三个主要领域:(i)治疗,(ii)监测和风险管理,和(3)发生问题。达成了高度共识的除了一个语句。结论。发现因德尔福过程提供有价值的见解的未满足的需求管理是严重的溃疡性结肠炎的临床医生的角度来看,虽然强调个体化治疗的益处和显示领域需要更多的研究,目的是优化治疗溃疡性结肠炎患者。

1。介绍

溃疡性结肠炎(UC)是一种肠道慢性炎症性疾病的课程是终生和汇款1]。因此,大量的疾病导致重大残疾对患者的整体生活质量产生负面影响。而其确切病因学是未知的,它可能是多因子的包括一系列的方面,包括遗传易感性,赤字的上皮屏障,和失调的免疫反应异常,以及环境因素(1]。目前,没有明确的治疗UC,尽管近几十年来取得了非凡的进步更好地理解所涉及的分子途径。在这方面,已知参与多种炎症通路使得小说新治疗的进展和治疗UC (2]。特别是生物制剂给临床医生的可用性优化的整体管理疾病的机会,和病人正在接受较低的手术和有更好的长期临床和patient-reported结果相比过去(2]。

记住这些进步,UC的治疗的主要目标是现在被认为是疾病的修改的课程,这样可以提高患者的生活质量,减少疾病残疾(3,4]。临床医生必须平衡利益/风险比在选择治疗方法时(3]。为了更好的疾病结果,treat-to-target方法目前主张[4]。这可以被视为一种新策略,已经使用不仅在其他炎症性疾病,在其他慢性疾病,需要终身管理(4]。在这种方法中,医生使用积极寻求疾病活动的客观指标,然后使用直接具体的和连续的措施来控制这种疾病(4]。在加州,措施的疾病活动不仅包括宏观损伤的存在而且patient-reported症状和体征。事实上,最近的欧洲加州大学的管理完全指南推荐的常规使用treat-to-target战略加州大学(5]。修订的指导原则主张治疗的目标是获得解决的症状和炎症的迹象5]。

如前所述,目前治疗医疗设备已经开始大幅革新加州大学的管理,逆转疾病的终身前景(6]。尽管大量的治疗选择,还有担心未满足的需求在长期疗效和安全性方面,可能极大地影响医疗服务的整体质量,因此,病人的生活质量(5]。重大关切,例如,大约三分之一的UC患者没有足够的对治疗的反应或将失去对治疗的反应的速度每年10 - 20% (6]。目前的治疗方案与激酶抑制剂的可用性,扩大小分子抑制一些细胞因子的信号转导减少炎症反应(6]。

也有许多病例特点和未满足的需求,临床医生必须考虑。不幸的是,许多严重UC患者治疗与传统治疗报告,他们的条件是没有控制和四分之一报告疾病严重损害生活质量和工作效率7]。事实上,病人继续经历相当多的症状,因此受到包括生理的和心理的症状,这是在活跃的阶段更为明显的疾病(8]。这凸显了需要扩大患者的评估,以便它包含多个症状,包括那些有关疲劳和心理方面8,9]。生活质量的问题是至关重要的UC患者的管理,和更高的疾病活动与贫穷相关的健康相关的生活质量和减值准备工作和日常活动,以及增加医疗成本(10,11]。

考虑到加州大学无法满足的需求,大量的研究已经进行更好地定义他们(7,11- - - - - -13]。为实践,这是一个高度相关的问题有几个因素可能会限制UC患者的优化管理,和更好的理解病人管理的未满足的需求可以帮助提高整体护理12]。这种考虑是特别重要的在评估病人的接受他们的疾病及其治疗12]。

所有这些问题对医疗服务提供者构成合理的挑战,而目前还没有明确的答案。为了识别和明确定义的未满足的需求是严重加州大学的整体管理,德尔福过程被用来获得共识,一群意大利专家。共识集团的重点是描述当前的治疗策略和整体管理的未满足的需求,而关注生活质量和病人护理。确定了三个主要领域:(i)治疗,(ii)监测和风险管理,和(3)发生问题。

2。材料和方法

2.1。动机的选择德尔菲方法

给出意见的多样性可能发生的疾病的诊断和管理,正式群体共识方法能够组织客观和主观的判断。因此,这种方法可以提供指导时有限的证据(14]。正式群体共识方法允许包含一个广泛的知识和经验,允许成员之间的互动而刺激建设性的辩论和防止影响行为的意见制定建议感兴趣的具体问题(14]。完美很少达成协议以来,德尔福共识方法的主要目的是确定一个中心倾向组和提供达成的协议14]。考虑到这些方面,德尔福过程被选为当前场景的加州大学的管理密切匹配当前项目的总体目标。

Delphi方法尝试使用一系列明确的问卷调查,基于连续轮投票被修改和反馈(15]。反应是组织者和参与者发送回的整理总结的形式,通常表明群体的判断以及最初的判断。参与者可以修改他们的判断根据集团的反馈。这个过程可能重复的次数,通常进行2 - 4“轮”,结果引起,列表,每一轮后报集团。Delphi共识方法现在广泛应用于评论基于共识的开发方法(16]。

2.2。指导委员会

指导委员会2018年3月通过web会面,讨论相关的问题在当前的加州大学的管理。指导委员会的成员被确定基于他们的兴趣的话题,他们的整体水平的知识和临床经验,他们的动机使用德尔菲法来分享他们的知识和经验。

2.3。投票平台

一个基于互联网的网络平台成立于这对每个语句进行投票。访问平台被允许通过用户名和密码提供给每个成员。成员可以投票决定每个语句(1到9范围:1 - 3意义分歧;4 - 6,既不同意也不同意;7号到9号,协议),评论框可用反馈可以提供。

2.4。第一阶段

2018年4月,指导委员会的成员被要求生产报表UC的未满足的需求和支持文学伴随着必不可少的。类似的想法被聚集到一起,综述了语句独立和完善卫生研究方法论专家,考虑整体的共识和评论对每个语句。卫生研究方法论专家也进行了文献检索在PubMed搜索每个语句的额外支持文学;594条记录被检索生成周期从1月1日,2013年5月30日,2018年。22日的报表收到7重复删除总共15。

2.5。阶段2和3

在第二阶段2018年6月,指导委员会投票通过网络平台15语句从阶段1。投票进行了以同样的方式,和一个独立的卫生研究方法论专家审查总体共识和精炼的语句相应地,获得13个语句。这些语句再次表决由指导委员会成员在2018年8月(第三阶段),并由一个独立的卫生研究方法论专家审查后,总共有11个语句。

2.6。德尔福过程

68潜在的专家小组的投票是加州大学招募了在该领域的专家,由两个独立的卫生研究方法学的专家根据临床经验和科学生产。的68名专家识别和通过电子邮件联系,41(60%)回答说,同意参与Delphi投票达成共识的过程,于2018年10月,持续了一个月。凭证访问平台是电子邮件的参与者。投票在这个平台上通过一个专门的网络平台,进行规模1到9。普遍被认为是当≥75%的投票专家同意或者不同意。所有41参与者同意给他们的意见访问平台和表决,所有11个语句。

3所示。结果

指导委员会的构成和选择投票面板被描述的材料和方法。指导委员会起草了最初的声明关于未满足的需求,然后独立修改。语句覆盖三个主要领域:治疗,监测和风险管理,以及发生问题。最初的声明是由指导委员会,起草和共有15个语句是同意和接受第一轮投票通过网络。语句精炼基于委员会成员提供的反馈。有些语句合并,因为他们被认为是有些多余,和13个语句接受了由指导委员会第二轮投票。这些语句是由指导委员会基于反馈和修改被削减为11个语句。最后,11语句被41专家小组投票表决同意参与当前德尔福过程。最后的语句和投票结果如表所示1。

达成了广泛的共识(≥75%)的所有语句除了声明# 9需要有效的和适当的策略可以限制患结直肠癌的风险。超过95%的参与者认为,需要以下几点:(i)一种治疗策略,它可以引发持续corticosteroid-free大多数病人缓解和粘膜愈合;(2)药物只有很少或没有相关损失反应;和(3)个性化治疗基于可靠预测的反应。

4所示。讨论

目前德尔福共识的主要目标是提供明确的定义目前未满足的需要在加州大学的整体管理,重点是严重的疾病。过程达到一个高水平的协议,除了一个语句41专家小组进行投票,表明这个过程是有效的用于获取共识广泛的主题相关的治疗策略,监控和风险管理,以及发生问题是严重加州大学的管理。此外,目前德尔福试图集中在病人护理方面和质量。投票的结果为每个语句在以下三个方面讨论确定。

4.1。治疗

共识声明1达到一个非常高水平的共识(95.1%)。这表明专家认为,重要的是,UC的治疗策略诱导持续corticosteroid-free缓解和粘膜愈合,至少在大多数病人。同意这个概念,根据欧洲克罗恩氏和结肠炎组织(ECCO)指南,维持疗法在加州大学的目标是保持完整和稳定的前者缓解(5]。事实上,在加州大学,粘膜愈合与重大手术和住院治疗上[越来越少17]。,但新的内镜技术突出的可能性,即使在正常患者内镜特点,组织与残余微观活动的比例与后续相关复发(18- - - - - -21]。此外,长期的行动是一个方面,是被患者认为是非常重要的,它是一种最频繁引用项目在考虑治疗病人的偏好(3,4]。不幸的是,目前,在真实的场景中,大多数UC患者不实现综合临床和内窥镜缓解(3]。因此,考虑到以上,一种治疗策略,它可以引发持续的临床和内窥镜缓解显然是可取的(22]。

略高于75%达成了共识声明2关于需要治疗迅速开始行动。最近的研究表明,快速的行动和有效性在诱导粘膜治疗是治疗的重要优势5]。证据支持这个声明还来自现实世界的研究,迅速开始行动在哪里属性中最常被认为是重要的UC患者(11,23]。缓解因此应尽快改善病人的生活质量。达到缓解的时间会有所不同在不同的治疗方法。类固醇往往有一个快速的临床效果在两周内缓解看到在许多患者(24]。抗肿瘤坏死因子(TNF)α代理在加州大学的管理已成为一个重大的进步,因为它们与临床和内窥镜快速缓解(25]。在新代理,激酶抑制剂tofacitinib值得提及,因为它已经被观察到,它有一个快速的行动,减少溃疡性结肠炎的症状在3天内(26),而单克隆抗体vedolizumab有一个相对缓慢的开始行动27]。强调最近的指导方针、快速和持续的行动可能有助于减少潜在的慢性的发展(5),但有些疲软的原因协议在临床观察,作为一个终身疾病,除了绝对在诱导缓解期短的时间,这显然是可取的,可持续性的缓解在加州大学是更可取的强调在以下语句。

高水平的(95.1%)也达成共识声明3需要药物只有很少或没有相关回应。治疗建议为加州大学认为加州大学的目标应包括临床/ patient-reported结果缓解和内镜缓解与组织学缓解作为辅助目标(4]。然而,现实世界的研究表明,大多数UC患者不实现这样一个复合端点(3]。虽然目前的医学疗法,包括生物制剂,建立了诱导和维持缓解功效,他们也有一些局限性,如缺乏响应的主要反应和损失在维护阶段,除了一些药品的安全问题(28]。例如,许多患者生物制剂经验损失反应由于反麻醉品的抗体在前12个月的治疗,和伴随的免疫调制剂减少免疫原性是必需的(29日]。目前,目前没有药物有治疗作用或解决潜在的病理生理学(28]。

专家进一步同意,需要疗法能有效治疗严重疾病(共识声明4 80.5%)。加州大学发病率的差异与发病率报道,根据地理区域范围从1.2到每年每100000人20.3例,和被认为是常见的在北美和西欧(30.]。严重溃疡性结肠炎与发病率增加相关,因为它对健康相关的生活质量产生重大影响,损害社会和职业活动的(7]。目前的治疗选择加州大学也在不断变化,最合适的治疗取决于疾病的严重程度和患者偏好。尽管大量的医疗选择,改变治疗严重UC患者频繁,和复发率被认为是高31日]。此外,约15%的患者仍需要proctocolectomy [30.]。许多严重UC患者治疗与传统治疗方法继续报告,他们的疾病不是控制和四分之一报告无法满足临床需求,严重损害的生活质量和就业(32]。因此,实现缓解与改善生活质量,减少残疾,和更好的工作成果32]。当考虑治疗的有效性,病人的疗效评估可能影响他们的坚持治疗33]。不依从治疗是常见的加州大学,并与复发和增加相关残疾(34,35]。在这方面,简化治疗方案有可能改善依从性和相关的结果(35]。考虑到上述情况,专家们一致认为,仍然是一个需要疗法能有效治疗严重加州大学。

专家们一致认为,有一个未满足的需求个性化治疗基于可靠预测响应(共识声明5 95.1%)。Anti-TNF -α代理和vedolizumab在严重的情况下使用加州大学耐火材料与糖皮质激素或免疫抑制剂(常规治疗5),和中小学nonresponses,正如前面提到的,而异构(36]。UC患者临床表型的变化而变化,而这些不同的表型将通常需要使用不同的策略管理(37]。大量的分子标记已被评估的预测能力响应生物制剂,包括遗传、血清学、组织学和粪便标记(37]。然而,尽管这些标记有合适的敏感性和特异性,需要更多的研究来确定更健壮的标记并将其应用在常规临床实践,目的是实现一个更precision-based方法。

更精确的诊断工具也有可能帮助选择最合适的治疗病人基于特定的途径,和识别的因素可以帮助预测响应anti-TNF -α药物在加州大学也将有助于减少风险和成本对于那些不预测作出回应。使用的治疗药物监测评估的可能性的一个或多个这些参数被广泛认为,尽管目前数据似乎不足以提出一个标准化的算法(38]。到目前为止,许多病人相关因素,疾病,和治疗进行了调查,虽然目前有非常有限的日常临床实践中使用预测因素(39,40]。

专家进一步发现共识声明6需要治疗策略可以减少住院和手术需要(85.4%共识)。事实上,加州是一种慢性炎症性疾病和严重后果。这些包括住院的必要性和结肠切除术,具有很大的负担的生活质量和成本的管理7,41]。粘膜愈合现在视为至关重要的端点在加州大学的管理,而且,此外,预示着更少的手术,减少了住院治疗上的数量(22]。这表明,粘膜愈合可能被认为是一个临床端点严重UC患者的首选。这种治疗方法的有效性是显示在布里奇以人群为基础的研究等。42]。患者更积极地与免疫调制剂和生物治疗也有类似的结果从过去二十年历史军团;尽管如此,与免疫调制剂治疗是降低住院率(42]。减少住院治疗上也毫无疑问与大幅节省医疗成本和改善生活质量。

4.2。监控和风险管理

考虑监控和风险管理领域,关于验证的必要性达成了共识,非侵入性的方法来监控疾病活动(共识声明7 75.6%)。很明显,加州大学有复发和汇款;此外,炎症状态的效用评估疾病活动和个性化治疗的43]。不幸的是,目前没有可用简单的诊断分析,通常可以用来监测胃肠道炎症,即使非侵入性标记物可以提供一个间接的疾病活动的状态(43]。而组织病理学和内镜检查可以忠实地评估炎症状态,这些技术不适合常规应用程序入侵,耗时和昂贵的。成像技术如超声和多普勒已经评估,但他们的小工具在加州大学(43]。因此,在没有更好的工具来评估疾病活动的情况下,临床活性指数被广泛使用。试图定义一个非侵入性的方法,研究了几个标记,包括calprotectin,乳铁蛋白,放射性标记白细胞,calgranulin C和丙酮酸激酶M2型(39,41]。粪便证明钙卫蛋白也被调查可能并且最有前途的一个非侵入性标记物监测疾病活动迄今为止在加州大学(44]。很明显,理想的非侵入性标记需要高度精确,易于分析和成本效益。

声明8日举行,有一个未满足的需求的管理策略有更好的效益/风险比(75.6%共识)。的确,广泛的药物是用于管理加州大学,鉴于它们的多样性与广泛的不利影响和安全问题。在这方面,指导他们使用关注安全开发基于当前的知识和临床经验45]。传统代理与许多安全隐患的可能性的参与多个器官系统(45],传统和生物制剂可能携带额外的关注恶性肿瘤(45,46]。一般来说,所有的生物制剂(英夫利昔单抗,adalimumab、golimumab vedolizumab)被认为是相对安全的,还有tofacitinib,木菠萝抑制剂最近批准的加州大学,似乎有一个安全性报告类似UC患者使用生物制剂治疗,除了可能存在剂量依赖的相关性带状疱疹感染的发生率较高(47]。然而,在开始之前,需要足够的筛查和预防措施和定期监测强烈建议减少感染的风险和其他不良事件在UC患者(46]。

唯一的声明并未达成共识声明9需要有效和适当的策略可以限制患结直肠癌的风险(61.0%)。众所周知,有一个加州大学和结肠直肠癌的发展之间的联系(48]。结直肠癌的风险开始大幅增加在8 - 10年后UC的诊断;患直肠癌的风险在诊断与年轻,持续时间较长,肠道的解剖范围参与,炎症状态和对结直肠癌家族史(48]。监控程序建议在大多数设置检测疾病早期阶段和降低死亡率的风险48]。虽然结肠镜检查与随机活检已经使用传统(49),最近的证据表明,chromoendoscopy可能是一个更好的工具来检测肿瘤(50]。改善癌前期在加州大学的知识,以及技术的进步也让研究人员考虑使用分子标记检测筛查和预防(51]。减少炎症使用5-aminosalicylic酸代理降低患结直肠肿瘤的风险;当管理与额外的策略来控制炎症,举行这些代理的好处和建议49,52]。目前,没有足够的证据来支持一个chemoprotective嘌呤类似物或anti-TNF——的影响α药物(49,52]。然而,没有达成共识关于需要更有效的和适当的大肠癌的预防策略,也许因为这不能被视为一个优先级。这可能是由于很多因素,如更大的意识到慢性炎症与结直肠癌的风险增加有关,增加医生的信心,实现粘膜治疗降低结直肠癌的风险,这些疾病的特定风险被认为是低于先前怀疑[53),一些疗法利用可能chemopreventive影响结直肠癌(49,52]。

4.3。发生问题

病人偏好疗法对医疗保健的几乎所有方面产生影响。按照这种哲学,专家们同意声明10,需要治疗,更符合病人的期望和并发症(80.5%共识)。治疗的症状的临床有效性的风险控制和冲突是最喜欢的一个方面,因为它对生活质量产生重大影响(33]。此外,有越来越多的意识到治疗病人的偏好,考虑疗效和副作用,当建立一个治疗计划起着重要的作用32]。的确,现在普遍认为,治疗病人的偏好可以提高坚持治疗和治疗结果在加州大学(33]。不出所料,治疗是有效的,持久的,快速行动是高度优先的发病患者更有效地帮助他们满足他们的期望治疗(11,32,33]。患者症状的控制非常重要,因为炎症性肠病与加州大学也可能出现焦虑和抑郁。这些症状很常见,与疾病相关残疾(11,32,33,47,54]。此外,治疗更容忍将会减少对现有的并发症的影响。UC患者现在面临着越来越多的选择关于慢性病的管理,和patient-stated偏好日益使用方法,可以帮助建立基于功效相对效用不同的治疗选项,不良反应,治疗和其他属性,如路线和频率管理(32]。结果,病人偏好进行决策时越来越重要对他们的关心。

最后声明在病人同意需要相关问题达成共识的生活质量的评估,疲劳、心理症状,社会问题,和残疾(85.4%)。现在这些方面得到更大的关注。UC患者受到损害身体健康和心理健康受损,以及疼痛、焦虑问题,社会和身体功能,抑郁,和睡眠障碍(7,9,32,55- - - - - -57]。进一步相关抑郁,睡眠质量不佳和疲劳被认为是一个麻烦的炎症性肠病的症状(7,9,32,55- - - - - -57]。因此,必须全面、多维病人评估。而广泛的病人负担越来越清楚,仍没有共识关于其常规评估在日常实践中,和最近的ECCO建议在这方面提供任何指导(5]。评估生活质量是所有管理选择的一个重要方面,随着生活质量的提高治疗的一个关键目标。有多个域的疾病活动评估在加州大学,在每个域和目标需要认可与明确的目标(58]。

5。结论

目前德尔福共识声明的价值在于更精确描述的未满足的需求管理是严重加州大学从医生的角度来看,虽然强调个性化治疗的好处。通过定义未满足的治疗需求加大,这有助于增加对治疗管理的缺点,并强调需要实现,只要有可能,不仅控制临床症状,而且粘膜愈合,为了达到最好的长期结果。生活质量也应给予治疗规划时主要考虑因素。最后,共识声明帮助进一步定义领域值得进一步考虑的需要额外的未来研究和临床医生在UC的治疗。

数据可用性

一般的数据集是可在请求通过编写相应的作者,亚历山德罗Armuzzi。

的利益冲突

Giuseppina Liguori说道是辉瑞的员工。所有的其他作者声明没有利益冲突。

确认

特别感谢将意大利IBD专家同意参与Delphi投票一致的过程。医学写作是由帕特里克·摩尔提供支持。编辑支持卫生出版和服务提供的生存研究实验室是由辉瑞公司。Marco Daperno Alessandro Armuzzi西尔维奥Danese Walter薯条,Ambrogio奥兰多克劳迪奥。爸爸,Mariabeatrice Principi,费尔南多•Rizzello安吉洛Viscido,保罗Gionchetti收到酬金辉瑞与这个手稿的发展。

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