在腹部CT静脉造影剂：是不是真的需要确定肠梗阻的原因是什么？概念验证

抽象

背景。为了比较未增强的计算机断层扫描（CT）和灵敏度增强CT用于肠梗阻的病因学的识别。材料和方法。我们回顾性评估了2013年3月至2017年10月因肠梗阻手术患者的腹部CT扫描。两位放射科医生在两次阅读阶段评估对比剂使用前后的CT扫描。然后，我们计算CT对肠梗阻诊断的敏感性，确定在哪些情况下肠梗阻的病因可以同时在增强和非增强的CT上发现，或者仅在增强的CT上发现。以手术后获得的最终诊断为参考标准。结果。18例患者（平均年龄 年，年龄范围37-88岁）被纳入研究。未增强的CT的灵敏度和增强的CT不在任一小肠梗阻（64％，7/11患者与73％，8/11患者显著不同; )或大肠梗阻（71％，5/7的患者对100％，7/7的患者; ）。粘连鉴定平扫CT作为小肠梗阻的在80％的患者（4/5）的病因。肿瘤被确定平扫CT为大肠梗阻的患者67％（4/6）的病因。结论。在小肠梗阻的诊断中，由于与正常肠壁增厚的粘连，当肿瘤在未增强的CT上被确定为大肠梗阻的病因时，静脉注射造影剂可以避免确定病因。其余病例仍建议使用造影剂。

1.简介

肠梗阻可以是机械障碍物或肠的不能适当移动（即，麻痹性肠梗阻）的结果。机械性梗阻约占15％-20接诊的急诊％的整体急腹症[1]，是老年患者[急性腹痛中最常见的原因2,3.]。小肠梗阻是四到五倍比大肠梗阻更常见[4]，以及潜在的病因学在小相比大肠梗阻基本上不同[4]。在例疑似肠梗阻，放射科医师的主要任务包括过渡点和病因学的确定，以及在存在或不存在的并发症，如局部缺血或穿孔的。计算机断层扫描（CT）允许从麻痹性肠梗阻区分机械性肠梗阻以及识别转变点，并最终在机械性梗阻性肠缺血[5,6]。

对疑似肠梗阻患者的CT方案进行了多年研究。众所周知，这种诊断不再推荐口服高衰减造影剂[7]。虽然是作为第一线检查腹部紧急情况下的对比增强CT共识，CT平扫的价值 - 这是但在许多机构执行的 - 更多的争议[2,3.,8–13]。在急性腹痛患者中，许多中心使用ACR适宜性标准所示的单门静脉期CT协议，假设未增强图像的价值有限[8,9]。静脉内造影剂是有益的，以评估并发症，包括炎症和缺血;具体而言，肠缺血的诊断需要造影剂施用强制性[2]。尽管根据ACR指南，静脉注射造影剂后的腹部CT是诊断性能最高的放射程序[8,9，静脉注射碘化造影剂有许多缺点。因此，静脉注射碘化造影剂治疗急腹症最近受到了一些特殊情况的质疑，特别是在老年患者和非创伤性急腹症患者中[2,3.,10]。

巴拉等人。[2最近证实，未增强CT和增强CT(分别为64%-68% vs. 68%-71%)对急诊科的急性腹痛(包括机械性肠梗阻)老年患者的诊断准确性具有可比性。考虑到肠梗阻手术患者的平均年龄在过去几个世纪中已经逐渐增加了20多年[14]，调查静脉注射造影剂的好处对肠梗阻的病因诊断是非常重要的。静脉内造影剂可能会恶化的最终肾功能受损，这是不常见的老年患者，导致了造影剂肾病的患者[5％15]。此外，它可以负责药物的不良反应，这是昂贵且费时的。具体而言，尽管新的测定方法，获得基线血清肌酸酐水平保持耗时，而且可能延误治疗。因此，它仍然是辩论肠梗阻静脉注射碘造影剂的施用是否应被视为强制性的。我们的假设是，CT平扫应足以识别在大多数情况下梗阻的原因。因此，本研究的目的是比较平扫CT的诊断准确性和造影增强CT扫描肠梗阻的病因学的识别。

2。材料和方法

这次回顾展，健康保险流通与责任法案兼容研究得到了我们医院的伦理委员会，并签署知情同意书的放弃。

2.1。研究群体

数字1描绘了病人权责发生制流程图下列加强观察性研究的流行病学报告（STROBE）倡议[16]。我们回顾性地搜索了我们医院的电子病历数据库为2013年3月1日至2017年10月31日连续因肠梗阻手术并CT成像的患者提供服务。治疗肠梗阻患者的决定是由一个由急诊医生、腹部外科医生和放射科医生组成的小组达成一致意见后做出的。

我们的搜索产生了76名谁被认为有资格列入研究连续患者最初的目标人群。受试者在手术之前排除（a）中缺少静脉内造影剂的施用（ )(b)从CT检查到手术超过2个月( ）。最后的人口包括18例患者（平均年龄 年，年龄范围37-88岁），其中包括7名男子（平均年龄 年，年龄范围59-88岁）和11名妇女（ 多年来，范围37-87岁）。

2.2。CT成像技术

动态对比增强腹部CT检查已经使用16行多层螺旋CT（G.E.，密尔沃基，WI）进行。一个cquisition parameters were as follows: 120 kVp; 200-400 mA; 检测器配置;section thickness/interval, 3.75/3.75 mm; and 0.5-second rotation time. The scanner used automatic exposure control. After unenhanced imaging, patients received a weight-based dose of iodinated contrast material (volume: 80-130 ml; iodine concentration: 320, 350, 370, and 400 mg iodine/ml) that was injected through a user-programmable single-head injection system, through an antecubital vein at a rate of 2.5-3.5 ml/s, according to the venous access available. CT protocol included unenhanced and portal venous phases. Scan delay was obtained using bolus tracking technique with the region of interest placed in the aorta at the level of the diaphragm. The arterial and/or the delayed (2-3 minutes) phases were additionally acquired when active bleeding or vascular compromise of the bowel was suspected. In none of the patients, an oral contrast agent was administered.

2.3。CT影像学分析

两位放射科医师首先分别对CT检查进行审查，然后使用临床图像存档和通讯系统(AGFA Impax, Mortsel，比利时)进行一致审查。放射科医师对研究的目的和设计、临床病史、临床报告和手术结果不知情。

为了尽量减少回忆偏差，所有的技术和个人数据是从图像中去除和数据集之前，所有的阅读时段，随机。两个读出会话分离4周单独表示未增强的CT图像进行-一个会话和表示两个未增强和对比度增强图像的其他会话。在每个阅读时段，读者被要求确定病因和梗阻（即，或大或小肠梗阻）的水平。顺序由平扫仅平扫加在两个读会话随机分配增强的图像提交给了读者。

病因的诊断手术被认为是参考标准。

2.4。统计分析

数据收集在Excel数据库(Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA)中，使用GraphPad软件(San Diego, CA, USA)进行统计分析。计算未增强CT和增强CT的敏感性和特异性。在适当的情况下，采用McNemar检验、Fisher精确检验或卡方检验进行组间比较。一个值<0.05被认为是统计学显著。科恩kappa统计施加了两个读者之间的测量协议。

3.结果

表1总结患者队列研究中肠梗阻的病因学。18例患者中有11例(61%)和7例(39%)发生小肠梗阻。非增强CT和增强CT对肠梗阻病因评估的敏感性分别为67%(12 / 18)和78% (14 / 18)( ）。在识别病因的interreader协议是非常高（科恩 ）。

11例患者中有5例(45%)的小肠梗阻最常见的病因是粘连(图)2)，切口疝2例(18%)3.），以及在肠扭转2（18％）的患者。在小肠梗阻，未增强的CT（64％，11 7的患者）和增强型CT（73％，8 11名患者）的灵敏度是不是在病因的识别显著不同（ ）。粘连被正确地鉴定6未增强的CT作为小肠梗阻的在80％的患者（4/5）的病因与手术粘连。在3例小肠梗阻，病因在被错过了两个平扫和增强CT包括一个患者与肠扭转，一个具有与慢性阑尾炎和回肠肿瘤粘连，并与浸润腹膜后肿瘤一个患者其被误诊上CT作为十二指肠肿瘤。在一个患者与粘连，读者人不确定平扫CT和造影剂的诊断被认为是必要排除肿瘤（图4）。

大肠梗阻的最常见的病因是肿瘤（86％，6 7的例）。在大肠梗阻，未增强的CT（71％，7的5例患者）和增强型CT（7例100％，7）的灵敏度是不是在病因的识别显著不同（ ）。肿瘤被正确识别平扫CT为大肠梗阻的患者与肿瘤的67％（4/6），在手术的病因。在2本例中，诊断是在未增强的CT不确定的，和赘生物被诊断造影剂之后施用。

4。讨论

我们的初步研究表明，未增强的CT的灵敏度不显著通过使用增强的相对于的与单独平扫CT小肠和大肠的障碍物病因的识别得到改善。我们的研究与阿特里等协议。[17，未增强CT和增强CT对小肠梗阻病因的检测差异无统计学意义(分别为61.5-69%和69-73.1%)。然而，尽管Atri等人的研究。[17]仅限于小肠梗阻，在我们的研究，我们证明了单独CT平扫可能足以用于检测病因也大肠梗阻的71％灵敏度。根据我们的经验，当病因是小肿瘤和间接征象，即，脂肪搁浅和扩大的结肠节点，缺乏患者的大肠梗阻CT平扫可能作用有限。

我们研究的一个有趣的发现是，在我们的患者小肠梗阻，由于粘连带和患者与大肠梗阻67％，主要由于肿瘤的80％，其病因已经正确识别平扫CT。粘着带可以遇到如在高达小肠梗阻的原因的情况下[75％18,19，而它们被认为是大肠梗阻的一种非常罕见的病因[20.]。与之前的研究[协定18–20.]，粘合带作为肠梗阻的原因的发生率相比，在我们的患者队列大肠梗阻（14％）在小肠梗阻（45％）也更高。粘连的CT诊断是基于在肠口径带喙状的焦点区域在转变点以前的涉及外科手术的区域在没有阻塞的任何其他可能的原因[急剧变化19]。根据我们的初步发现和最近的文献[2,3.]，我们建议在第一急性腹来执行未增强的CT扫描，在成人患者和称为疑似肠梗阻，除非有并发症（即，肠缺血）的怀疑。静脉注射造影剂已经与广泛范围的可能的副作用相关，从温和的不便，如瘙痒，危及生命的紧急情况（即，心脏骤停）21]。除了给药后1小时内出现急性反应外，还可能出现晚、晚的不良反应，其发生率难以确切了解[22,23]。一个mong these, thyrotoxicosis may occur in at-risk patients including those with multinodular goiter and thyroid autonomy, especially if they are elderly and/or live in an area of dietary iodine deficiency, patients with impaired renal function (i.e., predialysis CKD and end-stage renal disease), or a history of thyroid dysfunction [22,23]。最后，对比后急性肾损伤，这是在过去的夸大，可能与一些患者有关的因素，如高龄，经典的心血管和代谢危险因素，恶性肿瘤，炎症，出血，贫血，高尿酸​​血症和;此外，两个或更多个风险因子的效果是相加的，并增加了它的风险[21,24]。考虑肠梗阻更常见的诊断中老年患者[14]和老年患者可有考虑相反的不利影响的风险因素更普遍比年轻患者的合并症，CT平扫为老年患者疑似肠梗阻第一种方法的收购似乎是合理的。这也应该允许以避免获得在过度拥挤的急诊科肌酸酐实验室结果的延迟。

与之前的研究[协定2,17]，观察者对肠梗阻的病因在平扫和增强CT在我们的研究诊断协议是很好的（95％）。观察到在大肠癌诊断困难，即，小的肿瘤和肠扭转，这可以通过两种读者之一的高经验来解释不一致的轻微水平。无论是读者漏诊，误诊，还是非常不确定4例肠梗阻的常见病因病因，如肿瘤回肠及腹膜后肿瘤浸润。鉴于其频率低，这些病因是不太可能被从静脉内造影剂施用独立地放射科医师的鉴别诊断中考虑。

除了它的回顾性设计，我们研究的一些局限性值得关注。首先，我们排除患者肠梗阻操作，只用CT平扫成像。虽然该反射我们的研究，这是在这些情况下，未增强的CT的平扫和增强CT-这可能低估灵敏度的灵敏度的比较的目的，其中造影剂是由放射科医师认为没有必要的。另一个重要的限制包括在我们的研究中少数患者（ ）。这是由于这需要两个病理学证据和静脉内造影剂施用的严格纳入和排除标准。此外，我们认识到单中心的经验，并只使用一个16层CT扫描仪作为我们的研究结果的普遍性限制潜在的局限性。在较大的患者群未来的多中心研究，以验证我们的初步调查结果。

总之，我们的初步数据表明，对于肠梗阻的病因，当小肠梗阻可能是由于粘连和肠壁增厚的标识是正常的平扫CT和当肿瘤被清楚地标示在平扫CT为大肠梗阻的原因，静脉注射造影剂可以潜在地避免。在其他情况下，仍建议静脉造影剂。

数据可用性

用于支持该研究结果的数据包括在项目之内。额外的数据即，将Excel数据库，用于支持该研究的结果应要求提供相应的笔者只作为匿名数据。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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