肛周克罗恩病门诊手术：研究可行性

摘要

背景。三分之一克罗恩病（CD）患者出现肛瘘。在诊断和治疗中的CD症状肛周疾病（PAD）的黄金标准是肛管和直肠远端的麻醉（EUA）下的勘探。这个过程主要是进行如一日的情况下手术。不幸的是，它并不总是可能的理想时机和任何延迟可能代表一个相关的临床问题进行之内。这项研究的目的是评估门诊治疗CD患者症状肛瘘的可行性。方法。在我们炎症性肠病转诊中心定期随访的所有出现症状的乳糜泻患者都接受了外科会诊。为研究目的，前瞻性收集了3年(2014年2月至2017年2月)的患者数据。所有临床资料，包括以前的EUA和/或MRI和内窥镜超声的记录。专科会诊期间行门诊肛管及直肠远端探查治疗。瘘管是根据公园的分类进行分类的;记录门诊治疗类型及患者依从性。在手术时和第一次控制期间，通过VAS评估疼痛。患者在手术门诊进行了与研究相关的随访。结果。九十二CD患者的症状肛瘘在研究期间，有外科会诊。OE是提供给谁履行排除标准或有一个非常严重的疾病，但是所有18例;六名患者拒绝OE（8.11％）。的68例患者正在接受OE，十一（16.18％）有既往手术史为肛周疾病。该OE在61例（89.71％）来完成，而在7个例，它被遗弃了稀缺的合规性。9例(14.75%)行肛周脓肿引流术;其中3例，可以探查瘘道，找到内口，并通过一个宽松的缝。总的来说，50例患者(81.97%)进行了setonage。直肠阴道setons置于3例和多于一个的挂线（最多3）6例。 Fistulotomy was performed in 4 simple subcutaneous fistulous tracts. Concordance with the preoperative findings was found in 54 out of 61 patients. EUA was scheduled at the time of OE for the 7 patients who did not complete the procedure. All sixty-one patients who had the OE were followed up for a minimum of 12 months.结论。这一初步研究表明，在OE CD患者的症状肛瘘是安全可行的高容量转诊中心。它可能会提供一些好处，包括病人的物流，减少或消除患者的症状和不适，可以及时完成开始药物治疗，并避免进一步的并发症。

1.简介

三分之一的克罗恩病(CD)患者有肛周疾病[1-3]。评估CD患者症状性肛周疾病(PAD)的金标准是在麻醉(EUA)下探索肛管和远端直肠[4-7]。EUA通常可以同时对瘘管进行正确的诊断，对瘘管进行分类，并对尿垫进行适当的治疗。手术治疗的目的是控制脓毒症，保持肛肠功能和避免进一步的并发症。

这项初步研究的目的是评估门诊检查(OE)的可行性和治疗的非选择人群的CD患者症状肛周瘘。

2.方法

在研究期间，所有在我们炎症性肠病(IBD)转诊中心定期随访的有症状的肛周瘘的患者都被纳入这项可行性研究。没有一般的排除标准，只有未成年人的合法年龄。排除已知的马蹄形瘘管、有记录的尿失禁、多个外孔、大量分泌物、明显不适或局限、大量硬化或大脓肿的患者。为了评估病情的严重程度，使用了肛周疾病活动指数(PDAI) [8]。此外，也被排除在外不符合病人或患者的主要合并症。CD的诊断是根据常规临床，内窥镜，组织学，和放射性标准进行。一个专门的胃肠病学家和外科医生评估所有患者。磁共振成像（MRI）和/或内窥镜超声检查进行了尽可能多学科协商之前进行。数据有关人口和术前门诊（包括CD，既往手术史，合并症，目前的治疗，肛瘘的放射或内窥镜评估的疾病，本地化和行为的持续时间）进行了审查重点放在前一个成像和手术报告的结果。

对EUA的需要进行了解释，OE是可选的，在病人接受后，在48-60小时内完成。所有患者均获得知情同意。没有要求伦理委员会的同意。OE以左侧位(与任何肛门直肠检查相同)对患者进行检查，始终由同一名外科医生在专职专科护士的协助下进行。仔细评估肛周区域，寻找肿块、分泌物或孔道。使用长度为9毫米的手术直肠镜对肛管和直肠远端进行评估。局部注射利多卡因引流中小脓肿 7.5％。电灼很少使用以止血，但温和的包带浸泡的海绵。外口或脓肿腔体与过氧化氢注入（H₂Ø₂)或盐水溶液，找到内部孔;用橄榄尖可锻铸金属丝探查窦道。公园于1976年提出的分类[9被用于瘘管类型的记录。通常，只要发现内部孔口，就会放置一个松散的硅环，并用双丝领带固定。偶尔，单纯性后瘘管的治疗采用开放的fistulotomy或切断setons。

为了评估在门诊手术的可行性，将以下参数考虑在内。不适或疼痛的方法（围手术期疼痛/不适）的端部并在一周后评价，使用Visual类比评分（VAS）[10]。时间来放电（从几分钟到手术后小时），需要止痛药治疗，复发在一年和肛门失禁的发生率记录的数据。谁患者切割挂线放置，每周门诊控制原定直到瘘管切开术完成。在不执行或不完全认为是治疗的情况下（即，脓肿引流但瘘道未找到），一天手术EUA被安排和案件记录为治疗失败。数据收集于Microsoft®Excel电子表格，并将结果与​​文献提供，以进行比较，以确定是否OE可以被认为是一种安全，有效的方法。晚期术后不适和病人满意度的评价是通过电话采访的方式进行。

3.结果

九十二例患者症状性肛瘘的证据被我们IBD转诊中心看到2014年2至2月2017年18例不符合纳入标准，被排除在研究：两人马蹄型瘘，九了 有关的瘘，不适或疼痛，和大量的硬结或大脓肿的数量，一个病人被排除在外，因为未成年人法定年龄，四人被排除，因为众所周知失禁，并排除2，因为他们采取了双重抗凝聚剂治疗心脏支架。合规性是好的，因为只有六个患者拒绝接受建议的程序（8.11％）。的68例患者正在接受OE，十一（16.18％）有在过去肛周疾病已经动过手术。OE并没有在七个患者大多是由于在手术过程中的不适或焦虑完成。在61名患者（89.71％），这是可以完成的肛管和直肠远端评估PAD的门诊勘探。一种外科治疗在他们60来完成。没有止痛药之前或刚手术后给予。

患者的特点总结在表中1。

根据帕克斯的分类和手术治疗结果见表2。休斯分类也报道了该研究的目的[11]。

9例(14.75%)行肛周脓肿引流术;其中3例，可以探查瘘道，找到内口，并通过一个宽松的缝。总的来说，50例患者(81.97%)进行了setonage。在6个案例中通过了超过1个seton(最多3个)。在四个简单的直肠后肛门窦中进行了fistutomy，没有涉及或非常轻微的内部括约肌。在其他10例沥青外瘘中，首选通过松散的seton，给予2-3度的排液(PDAI)或在肛门上象限的定位。7名患者随后接受了切除性塞顿腓肠肌切开术。三例直肠阴道瘘管患者的阴道口处有一处松动。四例低位后括约肌瘘管，经括约肌切除的方法。61例患者中有54例(88.52%)与术前结果一致。

术后(围手术期)疼痛评估评分中位数VAS为2.0(范围0-4)，一周后VAS中位数为1.0(范围0-2)。

手术过程中及术后均无并发症。

病人在手术后的几分钟到两小时内离开门诊部，在手术前三天，如果疼痛的话，医生会开扑热息痛的处方(每天最多3克)。

对于脓疡引流的患者，第一次治疗安排在一周或3天后进行。

所有患者随访至少12个月。对39例患者进行了24个月的随访。

FU期间7例(12%)外周垫复发(需干预):(我)两名患者extrasphincteric瘘：第一，谁曾因为严重直肠炎的简单setonage，表现出了直肠阴道口8个月（这实际上是一个以前治疗直肠阴道瘘的复发），并且接受了EUA和setonage。在其他病人，谁的OE期间瘘管切开术，进行与麻醉下宫颈锥切术重做瘘管切开术，以避免败血症(2)两起案件suprasphincteric瘘：一个病人从挂线布局发展脓肿5个月，来到急诊科，并有手术引流，并在麻醉进一步setonage。第二个病人也有一个简单的setonage在OE是因为严重的直肠炎，蜂窝组织炎，和会阴部疼痛的后11个月住院;他接受EUA，部分瘘管切除，并马蹄形瘘setonage（ⅲ）在三例(2例括约肌间和1例经括约肌)中，可以重复门诊探查来治疗复发，并对不同的窦道进行隔离

此外，这两例直肠阴道瘘患者最终都进行了住院手术:1例施行直肠前伸皮瓣手术，2例施行瘘管切除术、阴道修补和邻近肛周瘘修补。

在电话采访中，57名患者(95%)对所接受的治疗非常满意，在0-10分制中得分为9分。

4。讨论

近三分之一的乳糜泻患者表现出外周PAD的症状[10，12]。PAD的发病风险与确诊为CD的时间一致，10年后为20%，20年后高达30%。然而，PAD在结肠(41%)和直肠(90%)定位的患者中更为常见，在回肠疾病患者中较少(12%)。(13，14]。早期诊断和正确的治疗方法是让患者及时开始被认为是治疗的基石，抗肿瘤坏死因子（TNF）药物治疗是至关重要的，PAD提供的最好的长期控制[15，16]。诊断和治疗可能会延迟，因为这部分患者的临床路径仍然没有完全标准化，即使在专门的中心。最近有报道称克罗恩性肛瘘临床路径的许多因素存在延迟[15]，并且可看出，抗TNF治疗的开始可能只要一年。解决延迟也很重要，以减少与PAD相关的衰弱。

根据美国胃肠病学协会(AGA)的说法，乳糜泻的肛周瘘可能是简单的，也可能是复杂的[17-20]。单纯瘘管的治愈率较高，而复杂瘘管治疗困难，治愈率低，复发率高。正确的手术选择取决于解剖学，瘘管的类型，最后，外科医生的专业水平[21-25]。在任何外科治疗之前，必须尽可能地控制主动直肠炎。治疗策略和程序在急性或选择性情况下是不同的;在急性治疗中，主要目的是控制脓毒症:强烈建议切口和引流每个脓肿，而只有在瘘道能迅速和容易识别的情况下，才应考虑放置疏松的止血垫[7]。在选择的情况下，建议在麻醉下探查肛管和远端直肠，如果有复杂的瘘管，即使是存在直肠炎，如果发现瘘管的内外开口，可以通过一个松散的引流孔。对于单纯性后瘘，可以考虑行fistulotomy或瘘管切除术[26]。

一些手术已经被部署来治疗复杂的肛周瘘克罗恩病。瘘管可以被切除，注射胶水，捆绑并分裂，覆盖粘膜瓣，或注射自体干细胞。不幸的是，这些方法中没有一种能显示出明显的优势，尤其是在克罗恩病方面。CD患者的外周动脉外科治疗的目的应该是控制症状或并发症，允许患者在多学科管理中寻求及时的药物治疗。

在有症状的肛瘘的情况下，最佳的结果可以考虑，以避免败血症，允许一个良好的排水思维瘘口完全愈合前，终于防止复发和保留肛门括约肌的节制。重要的是要确保及时治疗，因为肛瘘显著损害的患者的生活质量，避免潜在的灾难性后果，例如那些瘘道的排水败血症或衍生物的。

只有有症状的克罗恩肛瘘患者应该进行手术治疗。

对于CD患者的症状性肛周疾病的金标准治疗是在EUA期间进行的。大多数文献中的系列都是指日间手术或夜间住院。不幸的是，及时的治疗并不总是可能的，正如所说的，这可能是一个相关的临床问题。我们的研究旨在评估门诊治疗CD患者并发肛周瘘的安全性和可行性。患者依从性、临床结果和费用也进行了评估。

该OE是可行的绝大多数患者（74出的92，80.4％），而我们没有立即或延迟并发症，由于程序。患者的顺应性两个程序的认可和过程的执行是非常高（68出来的74，91.9％，和61出来的68，分别89.7％，）。

我们的患者的百分之二十四的有克罗恩病的结肠或直肠的定位。这些数据似乎从这些文献的不同（高达41％结肠定位和高达直肠本地化92％）[22，但这些数据涉及活动性疾病，而在我们的系列中，只有2名患者在OE表现出严重的活动性直肠炎。有可能存在不同的方法或判断，这可能导致结果存在偏差。37例(59.7%)患者在首次出现肛周症状时停止治疗，24例(39.3%)患者接受免疫抑制或生物治疗。

在这个初步的系列中，我们记录了与OE相关的手术治疗:共对68例患者进行了50例松脱支架植入、9例脓肿引流和4例fistulotomtomy。

我们报告了相对较高的seton放置率，即使是在更难处理的瘘管类型中，在沥青上瘘管和沥青外瘘管分别高达67%和71%。根据该领域的协会大不列颠和爱尔兰共识会议上手术管理fistulating肛周的克罗恩氏病,有经验的外科医生应该总是试图将串线瘘管的束时很容易被识别出来(证据1级),这应该是可能的最时代的“熟练的手”(7]。此外，在本系列研究中，超过50%的沥青质外瘘或沥青质上瘘患者在OE前通过MRI进行了研究。

七名病人复发的OE（10.9％）后一年。然而，这些都不是真正的复发，考虑到治疗的目的不是瘘管的愈合。然而，有必要采取这些病人恢复进行后续操作。没办法，治疗塞住瘘管在为期两年的研究期间提出。我们认为，根据ADMIRE-CD试验，干细胞治疗[27可在门诊提出。

在这个系列中，OE似乎是可行的，一年的效果很好。病人对手术的依从性很高，从外科的角度来看，OE在所有病例中都没有困难或麻烦。在这个系列中，没有一例外科医生觉得自己处于困境。仅在少数病例中，因患者不适而放弃口服避孕药，多为高经括约肌或沥青上瘘。马蹄形瘘管确实是大江的一个局限。

目的是探索肛管和手术控制患者的症状和预防进一步并发症相关的克罗恩肛周瘘。

我们认为，OE可能是对Lee等人最近强调的问题的有效答案。[15]和那些上面报道。OE可以是临床路径的患者肛周克罗恩瘘的一部分。它是由患者认为是创伤小，使得抗TNF治疗的及时启动。这一点，在作者的意见，[3最佳的临床方案，因为克罗恩病是一种系统性退行性慢性疾病，其中肛周疾病仅代表局部，虽然麻烦，对一些患者。一种微创手术，能够最大限度地减轻病人的痛苦和不适，这些病人在他们的生命中经常被认为经历了几次大的和小的手术，及时的医疗治疗，是至关重要的。

这个程序应该提供在一个高容量的中心，其中一个多学科的专门团队是可用的。在某些情况下，OE可作为“手术的桥梁”，能够更快地解决关键的临床问题或减轻致残症状，发病率和不适较低，也允许患者继续进行药物治疗。OE可以在不同的场合重复，如果必要的话。从经济的角度来看，OE确实可以节省物流和金钱。这也代表了支持OE的一个相关观点，根据西班牙的一项调查报告，全国卫生系统每年为每个患者支付的CD患者费用为8.289欧元，其中12.4%用于外科治疗[28]。

OE无疑是一种微创的方法，具有低发病率和非常低的病人压力。作者认为，OE成功的关键在于患者与转诊IBD中心的关系。在这个系列中，所有患者都被中心了解，多学科会诊对于提高患者的依从性起到了很大的作用。我们的研究表明OE是一种安全有效的手术，可以被推荐给绝大多数克罗恩瘘管患者。对于没有经验的患者和高复杂性或直肠阴道瘘(Hughes分型1b、1d或2d和2e)不推荐使用。OE可与EUA进行比较，以评估初步病例系列的可感知优势。

数据可用性

用于支持该研究结果的数据包括在项目之内。

利益冲突

所有作者声明没有利益冲突。

致谢

对2010-2011年的患者进行了初步观察研究。由于E. Iaculli、G. Tema和A. Gaspari的出现，这一系列研究最终导致了2016年开始的新的临床研究。特别感谢专科护士帕特里齐亚·马拉格西女士在该领域的奉献精神和专业知识。该研究部分由欧洲变性疾病协会(ESDD)资助，这是一个在结直肠手术领域进行研究和专业化的非营利性组织。

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