粘膜下隧道内镜下切除食管黏膜下肿瘤的多中心研究

摘要

背景。黏膜下肿瘤（的SMT）主要是良性肿瘤，但是一些可以具有恶性潜能。已用于去除食管的SMT可能导致穿孔内镜黏膜下剥离术。黏膜下隧道内窥镜切除（STER）是一种改进的和用于治疗食管癌的SMT的有效技术。目标。进行该研究以评估治疗食管癌的SMT STER的疗效和安全性。方法。回顾性研究设计通过了分析基线特征，临床结果，以及后续的食管癌患者的SMT，它源于固有肌层与STER进行治疗，从2011年9月至2018年5月的数据。结果。共有119个病灶被列入从谁成功与STER治疗115个例。The mean age of the patients was 49.7 ± 10.7 years. The lesions were primarily located in the middle and lower esophagus. The mean size of the lesions was 19.4 ± 10.0 mm. The mean operation duration was 46.7 ± 25.6 min, and the mean duration of hospitalization was 5.9 ± 2.8 days. The total en bloc resection rate and the complete resection rate were 97.5% and 100%, respectively. Regarding complications, there were 9 (7.8%) cases of perforation, 2 (1.7%) cases of pneumothorax, and 9 (7.8%) cases of subcutaneous emphysema. Histopathological results revealed 113 (95.0%) cases of leiomyoma, 5 (4.2%) cases of gastrointestinal stromal tumors, and 1 (0.8%) case of a granular cell tumor. During the mean 15-month follow-up, there were no cases of recurrence and distant metastasis.结论。STER是用于从固有肌层治疗食道的SMT始发一个安全和可行的技术。

1.介绍

粘膜下肿瘤（SMT）是一种罕见的食管疾病，包括<1.0％食管肿瘤中[1]并且通常不表现临床症状;正因为如此，检出率较低。食管的SMT主要是良性的，但也有一些的SMT可以具有恶性肿瘤的生物学特性。因此，要执行的完整的切除需要取得病理诊断[2-4]。手术已食管的SMT [主处理五，6];然而，它对局部组织的创伤更大[7]。此外，常常难以识别突出到腔的SMT不胃镜的过程中协助。与内窥镜技术的发展，内窥镜黏膜下层剥离术（ESD）已逐渐用于治疗食管癌的SMT [4，8]。然而，与ESD相关的主要复杂性在于它会容易造成穿孔，因为从固有肌层（MP）层需要全层切除肿瘤始发。黏膜下隧道内窥镜切除（STER）是基于ESD的改进的内窥镜技术，并已逐渐应用于用于治疗食管癌的SMT [9，10]。本研究旨在评估STER治疗食管smt的有效性和安全性。

2。材料和方法

2.1。临床数据

这项研究进行了115例119个病变的数据进行了回顾性分析，从MP层的SMT发起，谁在南方医院消化科，深圳医院和南方医科大学顺德医院2011年9月至五月至2018年间例行STER。指征包括（1）示出了内窥镜食管的SMT，不含恶性肿瘤，（2）检查EUS表示肿瘤起源从MP层和突出到腔中，和（3）患者谁能够耐受麻醉采用气管插管。

所有病人术前检查，包括心电图，胸透，血常规和凝血试验。还进行CT扫描以排除恶性肿瘤和远处转移的可能性。所有患者均告知程序，并收到关于治疗和并发症的详细说明，以及在执行程序韦伯斯特之前获得了知情同意书。所有操作均通过内镜治疗经验丰富的内镜医师进行。本研究经南方医科大学（中国广州）南方医院的伦理委员会。

2.2。内窥镜设备和STER程序

内窥镜设备主要包括内窥镜（GIF-Q260J;奥林巴斯，东京，日本），透明远端盖（MH-588;奥林巴斯），高频electrogenerator（VIO200D; Erbe广场，德国），二氧化碳（CO₂)吹入器(加州大学;和一个陷阱(SD-210U-25;奥林巴斯、日本)。混合刀(i型;(Erbe, Tubingen, Germany)被用来彻底切除肿瘤。止血钳(微夹;采用Olympus)控制出血，内镜夹(Micro-Tech;(中国南京)用于缝合伤口。

All patients had fasted for 8 h before the operation and underwent STER under general anesthesia with tracheal intubation. The STER procedures are described below (Figure1）。

2.2.1。隧道入口的创建

A mixture of 10 ml saline and 0.2% indigo carmine was injected 5 cm proximal to the SMT. When the mucosa was fully lifted, a 2 cm longitudinal mucosal incision was made on the mucosal layer and the submucosal layer was exposed to create a tunnel entrance.

2.2.2。黏膜下隧道的创建

内窥镜的前部装有一个透明的盖;将粘膜与肌层分离，用混合刀建立直的粘膜下隧道。粘膜下层逐渐被解剖，直到肿瘤暴露于内镜视野。继续进行解剖，直到在肿瘤远端2厘米处建立隧道。术中及时电凝止血。

2.2.3。smt的解剖

当肿瘤被完全暴露，混合动力车刀被用来逐渐解剖沿瘤囊肿瘤，直到它被完全切除，然后将样品取出。

2.2.4。该隧道切口的考试

在隧道伤口冲洗，并进行电凝，以防止出血。

2.2.5。隧道闭幕

该隧道逐渐通过使用金属夹，使从底部向上连续链缝合闭合。

2.3。术后临床管理

All the patients were required to remain on nil per os for at least 24 h before resuming their diet and water after the operation. To prevent postoperative infection, patients were administered routine prophylactic antibiotics for 48 h as needed, which primarily included the first- or second-generation cephalosporin drug. Moreover, they must at least receive proton pump inhibitors for 3 days, and their vital signs were closely monitored to observe the occurrence of complications. Postoperative complications primarily included subcutaneous emphysema, pneumothorax, pulmonary infection, and hemorrhage.

穿孔可以通过胃镜或通过游离气体在X射线发现或CT扫描来识别。因此，检测到穿孔时，它执行的内窥镜缝合，延伸禁食和禁水和抗生素的使用的持续时间，并在必要时提供胃肠减压是很重要的。如果患者进行性吞咽困难术后遭遇，有必要考虑在隧道内部出血的可能。因此，胃镜检查过程中使用电凝钳的重要的是要止血。再次手术是必要的不受控制的穿孔和出血。

所有患者均建议术后6 ~ 12个月行胃镜或超声内镜随访。如果没有残留肿瘤或复发，患者可以每年进行一次内镜检查。

2.4。统计分析

资料采用描述性统计分析。定量资料以均数(±标准差)或中位数(极差)表示。定性数据表示为（％）。使用标准的统计软件SPSS 19.0（IBM）的所有数据进行统计分析。

3.结果

3.1。患者的基线特征

患者的基线特征显示于表1。共有来自115例119点的SMT被STER切除。The mean age of the patients was 49.7 ± 10.7 years (range: 26–71 years). The ratio of female to male was 39 : 76. The lesions were primarily located in the middle and lower esophagus. In total, 10 (8.4%) lesions were located in the upper esophagus (<23 cm from the incisors), 58 (48.7%) lesions were located in the median esophagus (23–32 cm from the incisors), and 51 (42.9%) lesions were located in the lower esophagus (32 cm from the incisors to the gastroesophageal junction). EUS examination showed that all the tumors originated from the MP layer. The mean size of the lesions was 19.4 ± 10.0 mm (range: 8–60 mm). The size of the majority of tumors was <30 mm. There were 110 (92.4%) tumors measuring <30 mm, 5 (4.2%) measuring between 30 and 40 mm, and 4 (3.4%) measuring >40 mm.

3.2。STER的临床结果

所有患者均成功地与STER程序处理。所有的食管的SMT源于MP层，其87多位于浅MP层，而其余的32均位于深MP层。如表2，the mean duration of operation was 46.7 ± 25.6 min (range: 10–150 min). In the early period, air was used in 4 (3.5%) patients during the STER operation, whereas the subsequent 111 (96.5%) patients were insufflated with CO₂。所有的肿瘤被成功切除韦伯斯特。肿瘤整块切除率为97.5％，而完整切除率为100％。There were three cases of tumors with a long diameter of >40 mm and having a lobulated appearance. However, although the three cases were completely resected, the tumors were too large to be removed out of the tunnel, and these three tumors were finally removed in pieces. After the operation, most of the patients recovered well with no occurrence of postoperative complications. However, because the tumors were relatively large and located in the deep MP layer, the longitudinal muscle was cut off during the operation to dissect the tumors completely. Therefore, 9 (7.8%) cases of esophageal wall perforation occurred during the operation. After clamping the tunnel entrance using metal clips, there were no cases of delayed perforation and digestive leakage. Two (1.7%) patients had pneumothorax during the STER operation, but they recovered well after receiving closed thoracic drainage for 1 week. In addition, 9 (7.8%) patients had subcutaneous emphysema in the neck and chest area, but it disappeared soon spontaneously during postoperative observation. No other complications were found during postoperative follow-up. The mean hospitalization duration was 5.9 ± 2.8 days (range: 3–15 days).

3.3。组织病理学和随访结果

组织病理学结果表明平滑肌瘤113（95.0％）的情况下，5（4.2％）（间质瘤）胃肠道间质瘤的情况下，和颗粒细胞瘤1（0.8％）的情况。基于由约恩苏建议健康（NIH）的分类的经修改的国家研究院，间质瘤是根据肿瘤的大小，肿瘤位置，和有丝分裂的每50个高倍视野数分级。五例确诊为间质瘤是在低或风险极低。期间的15个月（范围：1-71个月），中位随访，没有肿瘤复发或远处转移。此外，没有延迟穿孔或出血，消化道泄露或发生其他严重并发症的个案。

4。讨论

上消化道SMTs是一种罕见的肿瘤，通常在日常临床实践中偶然发现，由于其性质很少引起临床症状。内镜技术的发展显著提高了食管smt的检出率。开放手术和胸腔镜手术一直被认为是治疗上消化道SMTs的标准方法[五，6，11]。然而，内镜下切除已逐渐近年来应用于治疗食管癌的SMT。内窥镜疗法，包括ESD，内镜黏膜下挖掘，内窥镜用全层切除术（EFR），可以用来成功地删除的SMT [12，13]。然而，尽管ESD和EFR已被确认为快速，有效，微创的方法去除的SMT，穿孔等并发症频频发生[14，15，这很难用内窥镜治疗方法处理，甚至可能需要外科手术干预。因此，一些内镜医生开始尝试使用STER切除食管smt。

徐等人。上海中山医院的首次报道有关使用STER技术来治疗上消化道的SMT [9]。随后，我中心报道了STER治疗食道和心脏SMTs的应用[16]。国内外越来越多的研究者陆续探索STER技术[17-20]。STER的治疗食管癌的SMT的安全性和有效性已被大量的临床研究[已核实21，22]。

在本研究中，我们包括119箱子谁已期间为7年，通过内镜检查鉴定出115例患者的SMT的。所有的肿瘤被成功切除。The mean operation duration was 46.7 min, which was found to be consistent with other studies that reported a range of 40–78.3 min. Domestic experts have reached consensus on endoscopic diagnosis management of gastrointestinal SMT [23]。然后，文献回顾与我们自己的经验结合[24-26], we believe that patients who underwent STER should meet the following conditions: (1) the tumor being <4 cm, (2) the tumor originating from the MP layer and protruding into the lumen, and (3) the tumor being confirmed to be benign or excluding the possibility of malignancy. Before the operation, we required all the patients to receive a clinical evaluation. Moreover, EUS and CT scan were necessary to determine the characteristics and growth pattern of the tumors. EUS can determine the origin and nature of tumors, whereas CT scan can identify peripheral vessels, lymph nodes, and distant metastasis.

115个病灶的直径，我们选择了STER，通过普通内窥镜和EUS评估为< 4cm。我们认为由于隧道内的操作空间有限，很难将测量到>4 cm的肿瘤切除，很难将肿瘤从隧道中取出。在这项研究中，我们在我们中心发现4例患者的肿瘤>通过EUS测量为4厘米。患者充分了解在内窥镜指导下进行的困难手术失败的风险和手术治疗的可能性;但患者仍要求内镜切除，并签署知情同意书。在一般手术步骤的基础上，成功地在肿瘤远端2cm处建立了隧道。纵向切开粘膜，切口长度约3cm，实现隧道减压。继续对肿瘤进行解剖，直到肿瘤成功地从隧道中取出。隧道空间变得更大，肿瘤可以很容易地切除和移除。摘要内镜隧道减压术是去除>4 cm大小SMTs的一种新尝试，已成功应用于1例。 However, although the other three cases were also completely resected, the tumors were too large to be removed out of the tunnel. Therefore, these three tumors were cut into pieces using a snare. The fragmentation excision method might lead to the possibility of tumor recurrence, although there is no such report in the case of endoscopic tunnel treatment for upper gastrointestinal tumors. Moreover, these three patients were monitored more closely. Surveillance endoscopies were performed every 3–6 months over the first year postprocedure and then annually thereafter. Eventually, the pathological results revealed that all these four tumors were leiomyoma and there was no recurrence in these four patients during the 3-year follow-up.

我们在三位病人中发现多个SMTs，都位于邻近的食道。我们通过建立一个长长的隧道成功地在隧道中切除了肿瘤。术中、术后均无并发症发生。一些研究人员也报道了使用STER手术切除上消化道多个smt的可能性。Chen等人报告使用STER成功切除食管和贲门的SMTs [27]。张某等人。报道，49级的SMT在23例患者使用STER技术[成功切除28]。并发症成功地被保守医疗管理运行后控制。其结果是，用我们自己的经验和文献报道相结合，我们建议STER程序可以用来除去在一个操作中多个相邻的SMT。使用这种方法，粘膜损伤并且能够避免反复建立隧道其他并发症。

在我们的三个中心穿孔的发生率术中并发症方面7.8％（115分之9）。所有病灶切除迅速，并在隧道入口被金属夹闭合。术中并发症如气胸和皮下气肿发生在患者，但治疗后无需手术治疗。在操作过程中，有两例皮下气肿和气胸。另一名患者表现出纯粹的皮下气肿。一些研究人员还报告说，STER与皮下气肿的发生率较高，但受金属夹关闭隧道后，无需特殊处理。有9例我们中心内的气体有关的并发症，其中三个空气注入和CO的过程中出现6₂吹气。有限公司₂已经被完全证实是一种安全的气体，可以被身体迅速吸收。有限公司₂不仅可以减少显著术后疼痛，缩短术后恢复时间，而且还可以有效地降低纵隔气肿和空气栓塞[发病率29]。因此，我们建议有限公司₂在执行STER吹入常规使用。

肿物取出后，冲洗伤口，仔细观察，对可疑出血点电凝。术后所有患者均无迟发性出血。所有标本均送病理检查，平滑肌瘤113例，gist 5例，颗粒细胞瘤1例。虽然没有指南推荐内镜切除治疗特发性肿瘤，但一些研究已经证明内镜切除对于切除小特发性肿瘤是安全有效的。小微量元素的风险很低或极低。Joo等人[三十]进行了内窥镜与在上胃肠道手术切除GIST的比较研究和评估的长期随访结果。在45.5个月的随访，复发率在两组之间显著不同。公园 [31[]报道了临床结果和长期随访结果，在46个月的随访中发现复发率相对较低(2.2%)，提示内镜切除是一种可行的、有效的低风险的治疗方式。另外，中国对胃肠道SMTs内镜诊断管理的共识[23]指出，STER可用于食管癌的SMT，包括良性平滑肌瘤和一些低风险的GIST。然而，术前评估，如EUS和CT扫描，术后长期随访是必要的食管的SMT。在这项研究中，所有患者接受超声内镜和CT评估术前和五宗个案被证实是在随访期间无复发和转移。

与手术治疗和其他内镜切除方法相比，该技术韦伯斯特有以下明显的优势：（1）通过建立隧道粘膜下，可的SMT切除和伤口的血管可在直视下进行治疗。（2）根据文献报道，ESD治疗用的6.1％的穿孔率-15％，用于从MP层的SMT始发相关联，并且被需要闭合伤口，这可能会导致胃肠几个大的金属夹或缝合装置瘘。隧道技术能保证肿瘤粘膜层的完整性，并且因此，对胃肠粘膜的完整性可以得到保持。（3）仅需要几个小金属夹关闭隧道表项;因此，STER技术被认为是简单的和可行的。

5。结论

STER是用于从MP层治疗食道的SMT始发一个安全和可行的技术。然而，我们的研究仍然有一定的局限性。首先，病例数参加我们的研究是不充分的和后续的时间太短。此外，我们进行了件切除了三个大的肿瘤，这可能会增加复发和转移的风险。最后，我们成功地处理使用“隧道减压”首次大食管的SMT;然而，这是只有少数案件需要更多的情况下，试图探讨技术是否可行。未来的研究必须登记的患者数量较多具有更长随访期来确认长期结果。此外，多中心随机对照研究，应当进行证明STER的疗效和安全性。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

作者的贡献

素芳涂，思林黄，国华和李同等贡献这项工作作为第一作者。

致谢

我们承认（无。2017B02029003）由广东省胃肠疾病研究中心支持的资金和给予的支持和贡献所有作者。

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