内镜封闭负压引流治疗在食管癌术后吻合口瘘患者：单中心经验

摘要

目标。目的探讨食管切除术后吻合口瘘的E-VAC治疗效果。方法。2013年1月和2017年4月间，12例患者接受E-VAC治疗术后漏的管理。其临床特点及内镜过程的详细信息，治疗效果，不良反应和生存的影响。结果。12例患者均为男性，中位年龄57岁(四分位数51.5 ~ 62.8岁)。食管手术原因为食管癌(83.3%)，胃肠道间质瘤(8.3%)，食管憩室(8.3%)。E-VAC治疗前，有6例患者经历了一次手术修复失败，食管切除术到发现渗漏的中位时间为13.5天(IQR 6 - 207天)。E-VAC治疗中位时间25天(IQR 13.5-34.8天)，治疗期间平均海绵交换次数2.7次。经E-VAC治疗后，有8例(66.7%)漏液完全闭合，3例(25%)漏液缩小，1例(8.3%)漏液没有改变。三位病人在接受E-VAC治疗后，渗漏尺寸减小，均接受内窥镜及保守治疗，无需进一步手术。结论。有了适当的患者选择，E-VAC治疗是食管切除术后治疗吻合口漏的一个可行且安全的方法。

1.介绍

食道手术后吻合口漏发生率约为8% ~ 13% [1- - - - - -4]。由于术后食管泄漏是危及生命的事件，处理的目的是为了防止泄漏的影响开孔面积，从而保护胃肠道功能，并确保适当的营养。虽然手术治疗被认为是主要的治疗，往往难以进行考虑到潜在的风险的发病率与相关联的再次手术。作为替代方案，许多患者接受了各种内镜技术[处理5- - - - - -7]。然而，对于术后吻合口漏的矫正，目前尚无统一的内镜方法。在已尝试的多种内镜方法中，内镜下真空辅助闭合术(内镜下真空辅助闭合术，E-VAC)被报道是治疗术后食管漏的一种较好的方法[8- - - - - -14]。然而，患者和方法的特征在各临床中心之间略有差异，而且由于此类病例在大多数医院较为罕见，来自大量患者的充分数据尚未被报道。

因此，我们在本研究中分析了E-VAC治疗单三级中心食管手术后吻合口漏的有效性和安全性。

2.病人和方法

2.1。病人

2013年1月至2017年4月，17名患者在韩国首尔牙山医疗中心接受了E-VAC治疗。17例患者中，12例患者在食管切除术后接受了E-VAC治疗。另外5例因食管切除术后瘘外原因接受E-VAC治疗的患者被排除(图)1)。我们回顾性研究，这些患者和审查了它们的临床病理特征，放射学检查，内窥镜检查报告和临床过程。结果数据包括临床成功，需要有或没有手术附加内窥镜检查过程的证据，以及程序有关的并发症。这项研究是经峨山医学中心的机构审查委员会（IRB编号：2017-0736）。

2.2。诊断方法和定义

在本研究中，在恢复进食前常规行放射学检查以确认吻合口漏。渗漏诊断是基于临床表现和放射学发现。吻合口漏的临床诊断定义为身体表现提示肺炎或胸排管内内容物的改变。显示渗漏的放射学表现被定义为术后萤光检查中造影剂的腔外渗出或计算机断层扫描(CT)发现吻合口周围有浸润和/或瘘道形成。临床成功定义为经影像学或内窥镜检查证实的渗漏闭合。

2.3。泄漏管理

有对食管癌术后治疗泄漏没有标准的指导方针。根据泄漏的大小，诊断的定时，并且患者合并症在目前的研究中的患者的治疗方法不同。主治医师决定是否进行手术或其他治疗，包括内镜手术。在某些情况下，如果主要的修复是可行的首先进行了手术。当它判断esophagoduodenoscopic评估表明，对于E-VAC治疗的需要与专家内镜医师会诊后，然后进行E-VAC治疗。在内窥镜检查中，从门齿，缺陷直径，和模腔形状的距离进行了评价。所有内窥镜介入由两位专家内镜（JHL和JYA）进行。该E-VAC期间，所有患者均采用保守治疗，其中包括经口，全身性抗生素，总胃肠外营养，和/或足够的外部引流零处理。

2.4。该E-VAC治疗方法

我们使用的是单通道胃镜(GIF-H260或GIF-H290;日本东京奥林巴斯)、鼻胃管、标准VAC试剂盒(CuraVAC®;(CGBio Inc.，韩国华城)。该VAC工具包包括医用级聚氨酯海绵，用于密封的粘合窗帘，和在无菌袋内的连接器管(图)图2（a）)。手术是在有意识的镇静和静脉给药咪达唑仑下进行的。我们准备了一个鼻胃管和一块适当大小的聚氨酯海绵(图图2（b）)。海绵的大小是为了适应空洞的大小和位置。由于通过食管上段括约肌的尺寸限制，大部分尺寸为2.0×2.0 cm ~ 3.0×3.0 cm。插入一根鼻胃管，并通过口腔取出连接海绵(图)图2（c）)。一块海绵切成合适的大小，放在l管的顶端。然后，用丝线将海绵缝合在L-tube的顶端，将其连接并固定。发现泄漏点后(图图2（d）），与聚氨酯海绵鼻胃管插入食道和内窥镜检查是在管和海绵与使用一对钳子的正确放置（执行以帮助图图2（e）)。通常，引流管的腔内插入已被优选的是，海绵可正确地填充空腔。然而，如果在空腔中的海绵的放置是困难的，由于小尺寸的或困难的位置，它被放置在食管腔邻近缺陷。After inserting the sponge into the leak site, a suction of 80–125 mmHg was applied to remove the fluid which prevents reepithelization. If the suction works successfully, negative pressure is applied and it helps if the sponge can be fixed to the cavity to some extent. Then, the final nasogastric tube position on the nose is marked and care is taken so that it is not moved.

在空腔中的变化进行监测，并且如果需要的海绵内窥镜交换每隔1周或2周。如果泄漏出现在内镜检查被封，我们去掉了海绵，并进行透视，确认泄漏的完全关闭（图3.)。如果确诊，允许患者喝水，然后逐渐过渡到软的或正常的饮食。但如果E-VAC治疗后仍有渗漏，临床医生讨论病例并决定是否增加注射纤维蛋白胶(Beriplast;安万特贝林有限公司，德国马尔堡)或内镜夹(长夹;奥林巴斯光学有限公司)还是继续进行保守管理。

3.结果

3.1。本研究患者的临床特征

所有12名研究患者均为男性，57岁，中位年龄（四分范围（IQR）51.5-62.8岁）。用于食管手术的原因是食管癌（83.3％），胃肠道间质瘤（GIST）（8.3％），和食管憩室（8.3％）。七名病人（58.3％）接受开艾弗·刘易斯食管切除术，四（33.3％）接受机器人辅助艾弗·刘易斯食管，和一个（8.3％）患者接受机器人食管憩室（表1)。

3.2。吻合口瘘的诊断

从食管癌泄漏发现时间中位数为11天（IQR 6.3-205.3天）。9例（75％）报告症状诊断的时间，和其他三名患者进行常规X线透视诊断。泄漏在12名患者的8被诊断为透视，胸部CT在三名患者中使用，和一个病人谁与所述胸管中增加内容抱怨呼吸困难的被诊断没有成像。患者3人曾于治疗吻合口瘘的食管切除后但于封闭泄漏再次打开（表2)。

3.3。E-VAC治疗的临床成功

E-VAC治疗在诊断渗漏后平均11天开始(IQR 5-54天)。6例(50%)患者在接受E-VAC治疗前进行了初次手术修复失败，且吻合口持续漏。8例患者(66.7%)，经5次内镜干预(IQR 2-8;从开始E-VAC治疗到最终取出海绵，中位时间为28.5天(IQR 15.0-34.8天)。

其余4例患者中，有3例在接受E-VAC治疗后，漏液大小减小。其中2例，经进一步的内窥镜处理和保守治疗后，渗漏有所改善。有一位病人接受了额外的内镜夹治疗，但瘘口仍然存在。其余患者对E-VAC治疗无反应，经手术治疗痊愈。详情见表3.和图1。

3.4。E-VAC治疗相关的并发症而死亡

平均随访时间为12.9个月（IQR 1.2-18.6个月）。没有严重的手术相关的并发症，2例有可能通过附加的医疗管理过程相关的并发症。在一个患者，有症状的食管狭窄被诊断5个月E-VAC治疗后透视引导球囊扩张术成功治疗。另一位患者，E-VAC疗法后21天停止由于在吻合部位出血。出血被成功地用海绵去除及后续处理透视发现在esophagocolonic吻合口造影没有更多的泄漏。虽然泄漏被关闭，病人死了持续的吸入性肺炎的2周后。

4.讨论

在我们的12例食管切除术后吻合口瘘行E-VAC治疗的患者中，临床成功率为66.7%(8/12)，其中91.7%(11/12)患者吻合口瘘尺寸减小，无需再次手术。有1例患者(8.3%)经手术处理后漏液得以闭合，E-VAC治疗失败。不需要全身麻醉，所有的手术都安全地通过静脉给药咪达唑仑进行。未发现重大手术相关并发症;两例食管狭窄及吻合口出血患者经适当处理后均有改善。这些结果提示，在仔细选择病例的情况下，E-VAC治疗可以成为一种合适的治疗方法来处理术后漏液，从而避免进一步的手术干预。

E-VAC治疗是食管切除术后吻合口瘘的替代治疗方法，Wedemeyer等于2008年首次提出E-VAC治疗[。15]。与其他内窥镜处理相比，E-VAC疗法促进通过增加血管灌注和增强肉芽组织的形成[愈合吻合口漏16]。根据既往资料41例术后食管漏[8- - - - - -11,13,15,17]，E-VAC疗法显示出66.7％和100％之间的临床成功率（总90.2％（41分之37））。其他研究的结果列于表4。

我们发现临床成功率明显低于之前的其他报告。在我们的研究中，有6例患者在接受E-VAC治疗之前，已经进行了初次闭合失败，其他内镜治疗方案要么不可能要么被认为不适合。因此，除了一位患者外，我们选择E-VAC疗法作为治疗，直到它被判定无效而改变。因此，我们提供E-VAC治疗的病人可能比其他系列更复杂。11例患者在病情困难的情况下，通过E-VAC治疗和保守治疗可避免手术治疗。由于手术干预术后漏的死亡率和发病率较高，E-VAC治疗几乎对所有患者都是可行的。

There were no differences in leakage detection time after esophagectomy (176.0 ± 370.1 days versus 105.5 ± 187.8 days), duration from time of leakage diagnosis to E-VAC therapy (39.4 ± 60.6 days versus 42.5 ± 73.7 days), and duration of E-VAC therapy (25.8 ± 12.3 days versus 27.5 ± 23.6 days) between the successful and unsuccessful groups. According to other studies, failure is more likely in the case of chronic, larger, and/or loculated cavities [13]。因此，这些早期的报告建议评估空洞的特征和决定是否E-VAC治疗。虽然,在我们目前的研究中,没有病人特征差异那些经历了成功或失败E-VAC治疗,我们认为少E-VAC疗法是有效的在一个大漏swallow-to-mouth-sized海绵无法覆盖,在开放大量的分泌物如esophagobronchial瘘,蠕动的存在和位置。因此，E-VAC治疗的最佳适应证是位于相对固定部位(如吻合部位)的小于4cm的封闭漏损。为了更准确地确定食管切除术后漏泄患者E-VAC治疗的临床效果和适应证，需要对多中心的更多患者进行进一步分析。

一个E-VAC治疗的局限性之一是重复内镜手术的需要。我们最新的案例研究需要比报道的其他病人的系列，但有在治疗期间无差异较少海绵变化。因此，我们根据患者的舒适度建议以适当的间隔内镜下海绵交流。

我们目前的研究有其少数科目和回顾性设计相关的限制。此外，我们的成功和不成功的组间比较有限。尽管如此，我们预计，我们的发现将提供术后吻合口瘘的管理使用内镜治疗的未来荟萃分析的动力。

总之，E-VAC疗法是患者的食管切除术后吻合口漏一个技术上可行且安全的治疗选择。有了正确执行额外的支持治疗，E-VAC治疗就能在精心挑选的患者，以取代手术治疗。需要涉及的患者数量更多未来的研究，以评估E-VAC治疗的疗效。

信息披露

随着韩国社会的胸外科和内科的韩国协会的帮助下，研究人员能够宣布他们的研究部分在会议去年秋天。从那以后，作者已经能够通过修改一点，以完成论文。

利益冲突

两位作者没有相互竞争的利益。

致谢

作者要感谢由韩国协会胸外科和内科的韩国协会提供的援助。

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