内窥镜治疗血液透析依赖患者静脉曲张出血

摘要

背景．食管胃病出血导致慢性肾病患者血液透析患者的挑战性。目的．确定内镜接近血液透析依赖性伴随食管型静脉曲张的患者的安全性和有效性。方法．2004年1月1日至2015年12月31日，在我们医院的情况下审查了病程。回顾性研究了五种连续的血液透析依赖性血清出血患者。结果．患者中位年龄54岁(34-67岁)，中位随访时间21.3个月(7-134个月)。所有患者均于内镜治疗前24小时、不超过24小时和72小时共行3次无肝素血液透析。他们成功地进行了内镜下静脉曲张结扎，内镜下注射硬化疗法，和/或氰基丙烯酸正丁酯注射。近期疗效满意，远期随访显示再次出血。结论．在没有严重并发症的血液透析依赖患者中，内镜是治疗上消化道静脉曲张出血的可选方法。

1.介绍

全球患有终末期肾病（ESRD）的全球性患病率和发病率在全球范围内增加，而ESRD患者的死亡率观察到由于透析和移植患者引起的大净减少[1］.肝硬化患者的ESRD具有增加的并发症和更高的死亡率[2］.台湾队列研究的透析开始时肝硬化的患病率约为6.2％[3.］.食管胃底静脉曲张出血在一般人群中占大约15%的死亡率[4.］.证据已被证明是内窥镜方法是最有效的胃食管毒性出血的初级和二次预防的干预，推荐作为一线期权[5.］.

然而，接受血液透析并伴有肝硬化胃食管静脉曲张的肾功能明显受损的患者仍然难以治愈。肾性贫血、尿毒症血小板功能障碍及使用抗凝剂所致的脆弱止血状态[6.那7.，导致复发性上消化道出血。哈斯卡尔和拉达克里希南[8.]报道了经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)对透析依赖患者有效控制腹水和出血，但TIPS后肝性脑病的发生率较高。同时肝肾移植(SLKT)是他们的最佳选择，考虑到生存和质量调整生活年[9.那10.］.然而，等待供体需要时间，一些患者在等待期间死于静脉曲张大出血。内镜治疗可能是避免静脉曲张大出血的另一种选择。内窥镜入路存在出血和麻醉处理的风险。据我们所知，没有文献报道内镜治疗血液透析依赖患者静脉曲张。在本研究中，我们报告我们在控制血液透析依赖患者食管胃底静脉曲张出血的经验。

2.材料和方法

２.１.研究设计

在这项以三级医院为基础的回顾性病例系列研究中，共筛选了2038名连续接受内镜治疗的食管和/或胃静脉曲张住院患者。我们包含了需要维持性血液透析的患者;患者证实通过计算断层扫描患有肝硬化;患者证实通过胃镜检查具有变化;和经内窥镜治疗的静脉曲张出血二级预防的患者。我们排除了在开始血液透析前进行内窥镜治疗的患者。我们检索了我院2004年1月1日至2015年12月31日期间的急诊室和门诊部的病历。终点定在2016年3月31日。所有患者均通过电话和门诊随访。该回顾性报告由该机构的伦理委员会批准，并获得每位患者的书面知情同意。中位数和极差被用来描述定量数据。

２.２.内窥镜干预

所使用的设备和药物包括电子内窥镜的动图- xq240 /260 (Olympus，东京，日本)，6个多束结扎器(Cook Endoscopy, Winston-Salem, North Carolina, USA)或7个多束结扎器(Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA)， n-丁基氰基丙烯酸酯(北京Suncon医用胶粘剂，北京，中国)，聚桂醇(天宇制药，中国)，碘油，注射针(奥林巴斯NM-200 L-423，东京，日本)。

使用夹心法（脂碘醇或20％葡萄糖或Lauromogol-氰基丙烯酸碘丙烯酸碘醇或20％葡萄糖或LauromoRogol）用正丁基 - 氰基丙烯酸酯处理胃静脉曲化。每个氰基丙烯酸酯注射点不超过2.0ml，并且根据我们发表的研究根据Varix大小确定的碘酚或20％葡萄糖或2-8ml Lauromrogol [11.］.多部位注射是一次完全封闭胃静脉曲张的尝试。为降低静脉曲张撕裂的风险，将针鞘固定在穿刺部位，以防止氰基丙烯酸酯渗漏，并确保静脉曲张在收回注射器导管前硬化。

内窥镜静脉结扎（EVL）是根据指导和经验的食管变化的主要治疗选择[12.那13.］.将连接以螺旋上升的方式从Z线上方1厘米施加，每次使用不超过六个或七个频段。内镜下注射硬化（EIS）治疗通常在具有多个EVL会话的患者中进行，并试图消除小食管静脉。初始注射在Z线上方开始，并注射了每次Lauromogologol每次10-30ml的骨髓炎或映射注射。在不少于2个月的间隔下进行后续内窥镜检查，重复处理直至实现完全闭塞。

２.３.围手术期管理

所有患者每周需要三次血液透析。在内镜下手术和术后不超过24小时后，在手术中未超过肝素的透析前一天进行肝素的透析，并且在该方法后，将第三肝素免透析在72小时以上进行。患者没有收到任何其他抗凝血药物一周。后来是肝素透析的常规用途。在内镜治疗后用质子泵抑制剂（PPI）充分处理它们，并且没有使用预防性抗生素。

２.４.麻醉管理

患者的一般情况应指定为美国麻醉医师协会(ASA) I、II或III级，这些患者接受了内镜下异丙酚镇静治疗[14.］.初始剂量为2mg / kg，如果身体运动扰乱程序，麻醉师将添加1mg / kg。在内窥镜治疗期间监测心电图，氧饱和度，呼吸速率和非血压血压测量。

2．5．统计分析

使用SPSS 23.0软件（SPSS Inc.，芝加哥，USA）进行统计分析。中位数和范围显示用于描述连续数据。

3.结果

本研究共纳入5例患者，其人口学资料见表1．在五名患者中，有三个男性和两名女性，54岁（范围，33-67岁）和738岁的肌酐 μmol / l（范围，542-1131 μMOL / L）在具有第一种内窥镜处理时。肝硬化的病因包括肝脏B病毒（HBV），肝C病毒（HCV）和药物诱导的肝损伤（Dili）（中药中的阿里西洛酸和未知药草）。与肾功能衰竭有关的原发性疾病是慢性肾小球肾炎（80％）和花球片肾病（20％）。在这些患者中，一种患有肝细胞癌（HCC，患者1），另一个患者在发展到胃食管静脉曲体和开始维持血液透析之前具有结直肠癌（CRC，患者4）。这些患者的肝功能是轻度障碍。

在五种情况下，血液透析和第一次内窥镜治疗之间的时间间隔为37.5个月（范围为5.9-94.6个月）。进行总共16种内镜手术，包括11个EVL，2个eISS和3个正丁基丙烯酸酯注射。内窥镜治疗细节显示在表中2．所有程序都是出血的二次预防。在图中显示了内镜下治疗前后的变化1．所有三种氰基丙烯酸酯注射程序都具有立即血液渗出，并通过用8％冰肾上腺素溶液漂洗来控制。食管静脉曲化通过连接和硬化疗法治疗（图2(一个)那2 (b),2 (c)）.返回病房后未见迟发性出血。在这些患者中未观察到感染、大出血或中风等并发症。

在五名患者中，在内窥镜治疗后3个月内只有一种（20％），并且在3个月后3个月内患有三（60％）的非致命性变异。中位后续期间为21.3个月（范围为7-134个月）。患者1在2013年收到SLKT并完全愈合而没有严重的并发症（图2（d））.

4.讨论

越来越多的并发ESRD和静脉曲张的患者使得静脉曲张出血的处理变得棘手。内窥镜手术有出血和麻醉的风险。我们的经验表明，内窥镜治疗对这些患者是有效和相对安全的。所有患者食管静脉曲张在食管远端突出，与中心静脉导管的血液透析患者食管近端“下坡静脉曲张”形成对比[15.］.肝硬化门静脉高压术引起的“上坡”差异很容易出血。内窥镜方法在出血管理中具有很有希望[16.］.

当肾功能和肝功能受损增加镇静和异丙酚的风险时，给予超短效安眠药。异丙酚在短内镜手术中被广泛推荐，在患者耐受性、达到的最大镇静水平和更短的恢复房间时间方面具有优势[17.］.仅通过肾淘汰的异丙酚清除部分的一部分。其药代动力学在肝脏和肾功能受损的患者中最小地改变[18.］.通过在我们医院内窥镜治疗的大量患者中，证实沉积着丙摩洛的患者是安全和更少的侵入性。需要密切监测血压和流体输注的限制。

由于我们的患者都没有内镜术治疗急性变质出血，因此在副预防的异丙虫中可以进行异丙酚镇静。镇静有助于治疗期间的患者合作，降低出血的可能性，并在注射期间易于控制。血管外注射药物易于引起胃溃疡，精确的血管内注射也可以降低危险的风险[19.］.另外，异丙酚是由麻醉师给药的，我们可以在必要时立即转入插管。

长期无肝素血液透析的安全性知之甚少;然而，不使用抗凝药物的暂时无肝素血液透析对这些患者的内镜手术是有益的。围手术期无肝素透析降低了内窥镜治疗中出血和延迟出血的风险。

长期的再交发作可能是由于这些患者的高型电压。然而，由于它们的一般条件差，它们都没有肝脏压力梯度（HVPG）测量。这些患者的实际压力仍然是未知的。需要进一步研究来评估更多患者的长期结果。

综上所述，对于依赖血液透析的食管胃底静脉曲张患者，内镜手术可能是除TIPS和SKLT外的另一种选择，可降低静脉曲张出血的风险，且无严重并发症。

信息披露

资助方不参与研究设计、数据收集和分析、决定发表或手稿的准备。

利益争夺

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

致谢

作者要感谢胃肠内科，内窥镜检查中心和内镜科学研究所，麻醉系和中山医院肾病部的所有工作人员，辅助。该研究得到了上海科技委员会的创新基金（第154119505011）。

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