壶腹周围憩室十二指肠相关联的不同类型的发生胆管结石复发和：从中国的中心病例对照研究

抽象

目标。在这里，我们研究了不同类型的壶腹周围憩室（PAD），胰胆疾病，并与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术成功的关联。方法。共有谁接受他们的第一个ERCP连续850例患者进入数据库。这些患者中，161名患者（18.9％）有PAD和年龄和性别匹配的对照组包括483例患者。结果。垫用胆总管（CBD）结石（59.6％对35.0％在控制相关;)和壶腹周围恶性肿瘤呈负相关(6.8%对对照组的21.5%;)。急性胰腺炎是更频繁的（62.5％）患者PAD类型1，随后PAD类型2（28.9％，）和类型3（28.0％，)。在3种类型的PAD中插管成功率和ERCP术后并发症发生无显著差异。1型PAD患者胆总管结石比没有谁患有2型或3型PAD（53.8％对85.7％的患者不易复发;)。结论。PAD，尤其是1型PAD，与急性胰腺炎的增加以及CBD结石的发生和复发有关。ERCP期间的PAD不应被认为是成功插管的障碍。

1.简介

Periampullary diverticula (PAD), also known as perivaterian or peripapillary diverticula, is extraluminal mucosal outpouching of the duodenal arising within a radius of 2-3 cm from the ampulla of Vater [1]。PAD在10-20％的接受内镜逆行胰胆管造影（ERCP）患者中观察到[2]随着年龄的增长发病率的增加。有三种类型的PAD的根据ERCP检查主要乳头（内部，邻近，或憩室的外部），这已成为普遍接受的用于PAD的分类的位置[3]。PAD源自由其与胰胆疾病相关的临床意义。一些研究表明，PAD是一些临床条件，如choledolithiasis和胰腺疾病[原因1，2]。然而，与不同类型的PAD相关的临床特征没有被很好地研究。因此，我们进行了这项观测研究调查不同类型的正在发生的和复发性胆管结石PAD的协会，胰腺炎，并与ERCP的技术成功。

2.方法

2.1。耐心

该研究共纳入850周连续的病人谁从2008年8月期间，接受他们的第一个ERCP，直到2012年12月ERCP当成像研究和实验室测试表明，需要治疗管理或诊断是不确定的进行。

人口学特征，临床资料，影像学检查，以及技术细节和有关这些患者的ERCP调查结果输入数据库。

用于与PAD每个患者数据库条目完成后，匹配的情况下被选择成有年龄和性别相应的参数的非PAD组（对照组）。We adopted a 1 : 3 ratio of case: control proportion among the 850 consecutive patients who underwent ERCP during the study period. Of these, 161 patients (18.9%) had diverticula and the age- and sex-matched control group comprised 483 patients. This study was approved by the institutional review board of the hospital and informed consent was obtained from each patient.

2.2。PAD的分类

在内窥镜下，垫层被定义为距离乳头2.5 cm半径范围内有完整黏膜的5mm或以上的凹陷病灶[4]。PAD是根据主要的乳头从内窥镜观察的位置分类为类型1，2或3五]：1型，主要的乳头位于憩室的内;类型2，主要乳头位于在憩室的边缘;键入3，大乳头位于憩室之外。PAD的尺寸通过使用一个三管腔Sphincterotome与前端的尺度测量（Ultratome™XL三管腔Sphincterotome，型号M00535900波士顿科学）ERCP期间。长度，宽度之中的PAD的最大直径，和高度被选择作为其代表。

2.3。方法

检查采用标准技术，并由肝胆外科医生进行十二指肠镜检查。成功的插管定义为胆道树的游离和深层固定，插管尝试定义为插管装置和乳头持续接触至少5秒[6]。ERCP术后并发症包括ERCP后胰腺炎和胃肠道穿孔。

2.4。复发性胆总管结石的评价

患有胆总管结石谁经历了850例患者中，治疗ERCP是根据适当的影像学检查不早于6随访至末次随访日期为2015年一月的胆总管结石的复发定义为石头的发展彻底清除胆总管结石ERCP通过的确认后几个月。排除标准指定ERCP后6个月内胆总管结石的复发。无复发生存率从完整的石头清除，以新发的发生测量，影像验证的胆道结石，需要进行ERCP住院治疗。在谁是病人无复发资料进行审查的最后一次随访的日期。

2.5。统计分析

对于分类数据的统计分析，使用卡方检验或Fisher精确检验。为了评估连续变量的影响，学生的-test使用。赔率比率和95％置信区间的计算。对于调整为可能的混杂因素和效果改性剂，使用逻辑回归模型，进行多变量分析。使用Kaplan-Meier分析构建，并与数秩检验比较剩余免费的症状胆总管结石复发的患者的精算概率曲线。使用SPSS统计软件进行所有的数据分析，版本19.0（SPSS公司，芝加哥，IL，USA）的Windows和的GraphPad Prism 5（格拉夫派得软件公司，圣地亚哥，CA）。被认为是统计上显著。

3.结果

3.1。根据PAD的存在临床特征

有161例（18.9％），与1个或多个憩室对他们来说，是可利用这项研究足够的数据。单憩室的PAD患者80.7％，很明显，18.6％有2憩室和0.7％，有超过2憩室。如表1，两个研究组之间的年龄，男性对女性的比例是平衡的。

胆道疾病的患者的PAD和对照的发生率表示在表1。垫用CBD结石（59.6％对35.0％在控制相关;），以及具有更高的前胆囊切除率（39.1％对对照组24.0％;)。但是，在胆石只（7.5％比对照组9.5％的发生率无差异显著;与CBD结石）和胆结石（6.2％对对照组11.4％;）的PAD组和对照组之间。有趣的是，相比于对照组，良性胆管狭窄的检出率（8.1％对对照组14.7％;和壶腹周围癌(6.8%和21.5%的对照组;)明显低于PAD组。

在PAD患者，急性胰腺炎，超过3倍正常值，没有发现显著更常被定义为疼痛和血清淀粉酶海拔比在对照患者（31.7％对25.9％;)。慢性胰腺炎是两组具有相同频率中发现，在PAD 3.1％和1.9％（)中的控件(表)1)。

关于ERCP的技术成功，有成功导管插管（95.0％比对照组91.9％的条款PAD组和对照之间没有显著差异;)。严重ERCP术后胰腺炎，定义为腹部疼痛和3倍正常值的血清淀粉酶升高，在PAD组患者的16.1％和对照12.6％（观察到)。腹膜后穿孔很少看到和在两个组（1.2％对对照组2.5％之间的穿孔率没有检测到差异;）（表1)。

上述一元值必须被视为描述性的。对于调整为可能的混杂因素和效果改性剂，多变量logistic回归模型用的独立变量被确认为通过单变量分析统计学显著（表中使用1)。如果这些验证多元值仅考虑，胆总管结石（)及壶腹周围恶性肿瘤(）保持显著（表1)。

3.2。根据PAD亚型临床特征

PAD的相对频率根据与亚型进一步分层：PAD的9.9％被诊断为1型，28.0％为类型2，以及62.1％为类型3 PAD亚型的存在与临床特征（表差异相关2)。

1型PAD患者的PAD大小(mean±SD)为 mm, which was significantly larger than that in patients with type 2 PAD ( mm,）或3型PAD（ mm,)。类似地，急性胰腺炎的发生是更频繁的（62.5％）患者1型PAD，并且它比例2型PAD大约高2倍（28.9％，）或3型PAD（28.0％，)。此外，胆总管结石单独显示，1型PAD更高的倾向比2型或3型PAD虽然它没有达到统计学意义。此外，还有患者之间没有显著不同特性的2型和3型PAD。

3.3。对于有症状的胆总管结石复发的危险因素

330名患者被诊断为在本研究中有症状的胆总管结石。为了研究的治疗性ERCP后对症胆总管结石复发的危险因素，共有301例患者入选最后（29名患者被排除由于6个月内ERCP后胆总管结石的后续损失或复发）。平均随访为40个月（6-76个月）。胆总管结石的复发在随访期间发生的32例（10.6％），中位时间，直到第一次复发为36个月（6-60个月）。

单变量分析和治疗后ERCP对症CBD结石复发的潜在危险因素的多变量logistic回归分析后，我们发现，PAD（比值比[OR] = 2.968，[95％CI，1.394-6.321]）和现有胆囊切除术（比值比[OR] = 3.106，[95％CI，1.287-7.496]）是两个独立的危险因素（表3)。

的随访PAD治疗ERCP后期间剩余的游离的对症CBD结石复发患者的精算概率比被显著降低，对于患者无PAD（81.4％对93.1％，RESP .;，log-rank检验）（图图1（a）)。亚组分析显示，1型PAD患者随访期间CBD结石的无复发率明显低于2型和3型PAD患者(53.8%对85.7%);，log-rank检验）（图图1（b）)。由于PAD和以前的胆囊切除术的治疗ERCP后对症胆总管结石复发的独立危险因素，进行另一组分析，以确定是否有患者有无PAD谁接受胆囊切除先前之间的差分无复发概率。谁接受以前胆囊切除PAD患者被免费胆总管结石比患者复发无PAD（42/58，72.4％和一百零八分之九十九，91.7％，RESP的显著率较低;，log-rank检验）（图图1（c）），而在患者的胆囊原位，PAD没有对胆总管结石复发的促进作用为无复发率为患者有无PAD（37/39之间的相似，94.9％和91/96，94.8％，RESP .;，log-rank检验）（图1（d）)。然而，由于少数患者在原地胆囊复发，统计力量是有限的。

4。讨论

在这项研究中，我们试图展示不同类型的正在发生的和复发性胆管结石PAD的协会，胰腺炎，并与ERCP的技术成功。

PAD，ERCP期间并不少见的调查结果，已经报道与胆道系统疾病[相关2]。由于这两个PAD和胆管结石随着年龄增加发病率[7，8]，我们的研究调整这个混杂变量，发现PAD的患病率在患者增加与胆总管结石，但不单独用胆囊结石，这证实了来自其他报告的结论是PAD与胆管结石相关[9-11]。此外，1型PAD，其中，所述大乳头位于憩室内，被认为携带胆道结石形成的理论上的风险更大[五]。与此猜测一致的是，我们注意到，与患者时，与2型和3型PAD胆总管结石是在1型PAD患者（81.7％）比较多见（57.8％，57.0％，RESP）。虽然它没有达到统计学差异。因此，这些结果强烈表明之间PAD与胆道结石形成的因果关系。该协会的病理机制是由几种假说解释。通常所讨论的憩室到胆道的远端的机械压力。越大PAD并且它是更接近乳头，它越可能干扰胆汁流量[12]。另一个假设是有关Oddi括约肌（SO），它被认为是由食物在憩室的积累而引起的括约肌的功能障碍，压缩胆管以及SO的端部和通向括约肌狭窄。所述SO导致胃肠汁的回流的功能障碍进入胆管，胆管的细菌感染，和形成颜料胆管结石[1，3，13，14]。

此外，我们注意到PAD的存在与壶腹周围癌的患病率呈负相关，据我们所知，这在以前没有报道过。然而，也有一些研究试图探讨憩室病、憩室炎、息肉、晚期肿瘤病变(ANL)和结直肠癌(CRC)之间的关系。韩国的一项研究发现，在没有进行过息肉切除或患处手术的左或右憩室患者中，CRC的风险增加[15]。一个用于憩室病和结肠直肠癌之间的关联可能的解释是，炎症过程的存在增加了恶性转化的风险。相比之下，三个研究[16-18]表明憩室和CRC之间没有关系，它们中的一个是纵向研究[16]。此外，另外三个研究[19-21]发现少了CRC患者憩室病，这有利于我们观察到，壶腹周围恶性肿瘤是在PAD患者较少见说话。一种可能的解释是，改变的基质组合物易患癌症患者的结肠组织架构结肠癌的发展而不是在病人憩室病[22]。根据这些文献综述，我们认为一个假说来解释壶腹周围恶性肿瘤和PAD之间的负相关关系。也就是说，有可能是在患者的组织壶腹周围没有架构PAD更protumorigenic基质微环境相比，那些与PAD，这是按照在这些患者中憩室病没有倾向癌症。从这个角度出发，我们今后的工作是利用组织和基因芯片分析，调查患者壶腹周围恶性肿瘤或患者的不同类型PAD的壶腹周围组织的详细组成的微环境。这些方法将癌症患者分组与临床和治疗相关性类的强大工具。显然，在用憩室或憩室炎，而不是横截面研究的患者队列的纵向研究是分析憩室和壶腹周围恶性肿瘤之间的因果关系的最佳方式。因此，我们也将开始在不久的将来，一个纵向研究以下的PAD患者的同伙，并试图澄清这一因果关系。

它一直与否胰腺炎是由本身PAD引起争议的问题。一些研究者认为，胰腺炎未与PAD相关[9，23]。其他报道说，PAD患者发生率也较高急性胰腺炎[24，25]。我们的研究没有发现PAD患者显著率较高胰腺炎的患者比没有PAD。然而，我们发现，1型PAD患者具有更大的盘尺寸和急性胰腺炎比患者的较高的频率的2型或3型PAD。从这一观察，我们可以推测，特定位置（憩室乳头位于内）憩室的扩张可能会造成胰管压力，并导致胰腺炎。如上所述，PAD易患病人胆总管结石;这是很难说是否胰腺炎是从胆源性或憩室自己。但至少，PAD的存在，应考虑到，主要是老年患者，定义胰腺炎特发之前。

PAD被认为是阻碍ERCP程序。虽然PAD病人插管成功从61％变化到95.4％，这被发现显著较低的患者相比无PAD在一些研究[24，26，27]。然而，其他一些文件显示，ERCP后插管成功率和发病率和死亡率患者之间几乎相同的使用和不使用PAD [4，9，28，29]。对于插管的各种技术中，操作者的经验，不同病人的特点，以及之间的那些变量缺乏调整的暴露组和对照组都可以负责解释缺乏一致性在结果为止。我们的研究有包括大学附属医院相同经验的外科医生治疗的中国患者的具体样本的优势。我们发现在患者和无PAD之间插管成功没有区别，不论乳头的位置。

在临床实践中，患者体贴的号码，请访问医院进行对症胆总管结石复发的管理。在这种情况下，确定了经常性胆总管结石发展的风险因素是必要的。在这项研究中，症状性胆总管结石复发的独立危险因素为PAD和以前的胆囊切除术。PAD一直倡导的一个因素为胆总管结石的复发几个以前的研究[三十-32]，然而，这是仍有争议。Ando等。[14]他们不认为壶腹周围憩室作为内镜乳头切开术后再发胆管结石的危险因素。Kim等人。[33指出壶腹周围憩室与原发性胆总管结石有关，而与继发性胆总管结石无关。然而，在我们的研究中，PAD的存在是ERCP治疗后症状性CBD结石复发的独立危险因素。更具体地说，1型PAD乳头位于憩室内，与有症状的CBD结石复发时间较短相关。这与Kim等人的研究一致[五]和Baek等人的研究。[34均提示1型垫层与CBD结石复发有关。在我们的研究中，先前胆囊切除术的因素被认为是胆总管结石复发的另一个独立危险因素。在亚组分析中我们发现，在胆囊完整的患者中，PAD并没有增加CBD结石的复发率。胆囊能动性可能与胆总管结石的低复发率有关。几位作者证实，ERCP治疗后胆囊活动力有显著改善[35，36]。人们还注意到，胆汁淤滞是胆管结石形成的发病的重要因素。Frossard酒店等。[37]评价92例CBD石块和报道，胆囊的存在显著自发性胆管结石通道相关联。胆的这些积极作用可以中和对症胆总管结石复发PAD的不良影响。然而，在患者与现有胆囊切除术，该PAD组的相对风险比的组的显著高于无PAD（风险比[RR] = 4.034，[95％CI，1.742-9.346])。胆囊切除术可能会导致Oddi括约肌功能障碍、胆总管扩张、胆囊管长断端、胆管成角等继发性改变，是胆管结石形成的重要发病因素[38-40]。此外，缓慢的胆汁排空和胆汁淤滞患者PAD [三十可能与胆囊切除术引起的继发性改变在形成胆总管结石的复发中起协同作用。因此，对于在ERCP治疗后已行胆囊切除术并存在PAD的CBD患者，建议定期仔细检查血液检查、超声检查和/或磁共振胆道造影。

综上所述，本研究表明PAD，特别是type 1 PAD与CBD结石的发生和复发增加相关。急性胰腺炎在1型垫层患者比2型或3型垫层患者更常见。ERCP期间的PAD不应被认为是成功插管的障碍。

利益争夺

作者宣称，他们没有竞争的利益。

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