内镜管理困难的胆管结石:一个三级中心体验

文摘

背景。最常见的胆管(CBD)石头可以删除标准技术使用内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP),但在某些情况下需要额外的方法。在这项研究中我们旨在调查患者的管理困难的石头和影响结果的因素的患者经历了周期性endobiliary支架。材料和方法。数据1529天真的乳头患者经历了ERCP CBD的指示,石头是回顾性评估。石头与标准技术无法删除,被定义为“困难的石头。“患者的胆管造影照片困难的石块修订前瞻性。结果。二百零八名患者(13.6%)有困难的石头;150个患者随访周期endobiliary支架和成功的胆道间隙达到85.3%。CBD ()和最大的石头大小()被观察到显著降低之间的第一个和最后一个过程。这种差异是成功治疗病人更重要。结论。周期性endobiliary支架可以作为一种有效的治疗患者困难的石头。CBD的大小和最大的石头是独立危险因素影响成功率。

1。介绍

胆总管(CBD)石头是最常见的适应症内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在临床实践中。大多数CBD石头可以被提取与气球和/或内镜括约肌切开术后dormia篮子,和间隙胆道系统的实现(1]。然而,在大约15%的患者胆道系统的CBD石块间隙无法使用这些标准技术和获取这些石头称为“艰难的石头。“困难的属性石头石头> 1.5厘米直径,数量的石头> 3,存在壶腹部憩室,嵌入的石头,石头和胆管狭窄的远端(1- - - - - -3]。额外的介入技术,如电液/激光碎石术,这并不是广泛使用在最中心,或机械碎石术可用于困难的石头在同一个会话当标准方法失败了3,4]。

Endobiliary支架位置以达到胆道减压或体外冲击波碎石术(ESWL) nasobiliary排水后可以使用当所有干预失败。Endobiliary支架提供了进一步的时间决定随之而来的后续,还有助于减少结石导致的直径与标准技术提高成功率,把石头在以下ERCP会议(5]。尽管所有可用的技术,有时是不可能消除困难的石头,这些患者被称为外科手术作为最后的治疗选择。

本研究的主要目的是评估患者的一般特征困难石头曾经历了ERCP CBD的石头。次要目的是调查周期的功效endobiliary支架为困难的石头和影响这个过程的成功率的因素。

2。材料和方法

2.1。研究设计和病人

本研究在内镜逆行胰胆管造影进行单位Turkiye Yuksekİhtisas医院。数据的天真的乳头患者诊断为CBD石头放射或endosonographic成像证明登记在这项研究中,他们从11.785的患者经历了ERCP在2008年1月和2013年6月之间。史的患者括约肌切开术,Mirizzi综合症,肝内胆道结石,需要经皮transhepatic胆管造影术,pancreatobiliary恶性肿瘤,或由于化脓性胆管炎multiorgan障碍被排除在外。

2.2。内镜逆行胰胆管造影过程和石头提取技术

所有程序都是由三个经验丰富本文主要英国使用奥林巴斯视频duodenoscope(奥林巴斯TJF 260或260年摩根富林明,东京,日本)。每个endoscopist ERCP的经验3年以上,和他们都是单独的执行超过每年700内镜逆行胰胆管造影过程。也全部技术成功率90%以上。内镜逆行胰胆管造影过程中执行我们的诊所如下:CBD是插管选择性直接或瘘管切开术和导丝放入CBD。使用一个内镜括约肌切开术然后执行使用导sphincterotome放置。现有的石头在胆道系统提取提取气球或括约肌切开术后dormia篮子。石头在狭窄的远端,与6或8毫米气球气球膨胀之前执行提取。如果需要transpapillary扩张,括约肌成形术与执行一个12毫米的气球。然后胆道间隙经注入radio-contrast CBD通过气囊导管和气球然后拿出从CBD进入十二指肠。石头,不能提取第一个内镜逆行胰胆管造影过程中使用这种技术被定义为困难的石头。 In order to further define this with details, if the stone cannot be extracted despite one or more of the methods above, increasing complication risk due to recurrent extraction attempts is realised (e.g., bleeding in the incision site due to recurrent trauma, recurrent cannulation of the pancreatic duct with balloon or basket, overextension of the CBD with the trauma of the Dormia basket, and increasing risk of perforation), prolonged procedure time that negatively affects the attention of the ERCP team, which is consequently increasing the risk of complications, prolonged sedation time that can bring anaesthesia induced complications, and finally the decision of the experienced endoscopist that the extraction is not possible; these stones are defined as difficult stones. In our clinic, management of the difficult stones is planned in four ways: (1) Mechanical lithotripter is used to break the stone into smaller parts; (2) sequential ERCP procedures within 2-3-month periods are performed after placing one or multiple endobiliary stents (Amsterdam type or double pigtail plastic stents); (3) ESWL is performed following nasobiliary drainage marking; (4) surgical removal of the stones is performed. Design of the study is shown in Figure1。

管理困难的石头根据这些结果执行标准:如果过程时间不是很长时间,麻醉诱导并发症风险并不高,机械碎石术用于endoscopist的决定。如果机械碎石术成功了,程序在完成了同样的过程。在失败的情况下与机械碎石术(由于无法与一篮子举行的石头或石头的大直径超过篮子大小)周期性的支架或ESWL决定根据病人的依从性等标准内镜逆行胰胆管造影支架时期,复发过程困难(由于严重的疾病),病人的社会经济方面,医院的设施可用时的过程。最后手术建议在失败的情况下与所有提到的三种方法,根据病人的选择。

2.3。研究数据

人口特性、成像研究结果和临床数据指出,在一个形式。这个表单包含以下数据:(1)内窥镜和放射性的发现的病人;CBD宽度、壶腹部憩室存在,存在胆道异常,嵌入的石头,石头和胆道狭窄远端;(2)病例管理计划后,胆汁无法间隙与标准技术(机械碎石术、周期性endobiliary支架、ESWL,手术);(3)病史;胃手术(Billroth我、Billroth II和简单的胃肠造口吻合术)和胆囊切除术;(4)内镜逆行胰胆管造影并发症(post-ERCP胰腺炎、出血、胆管炎和穿孔)。(5)血清生化参数在内镜逆行胰胆管造影前我们中心学习过程:淀粉酶、总胆红素(治疗组)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ谷酰基转移酶(GGT)、葡萄糖、国际标准化比率(INR)。

另外图像周期性endobiliary支架植入患者由于困难的石头是前瞻性评估。所有cholangiographic图片修改了所有会话和CBD直径在第一个和最后一个会话,石头,直径最大的石头和其使用的直径变化还指出duodenoscope作为参考。

阿维森纳的数据收集的患者医疗数据管理系统(Dataselin形成系统,安卡拉,土耳其)。阿维森纳医疗数据管理系统支持国际认可的标准数据,如icd - ATC, GMDN snom)。

2.4。统计分析

进行数据的统计分析与社会科学统计软件包(SPSS)版本18(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)包软件。连续变量表示为(±标准差),和中位数(四分位范围:25 - 75百分位数),和分类变量表示为数字和百分比(,%)。学生的以及用于比较组与连续变量而皮尔逊卡方检验和费舍尔准确使用卡方检验比较组与分类变量。可能的因素被定义在前面分析中使用多变量分析来预测困难的石头和成功率的存在周期endobiliary支架使用逻辑回归分析的独立预测因子。Hosmer-Lemeshow测试是用于模型的兼容性。结果与值小于0.05被定义为具有统计学意义。

3所示。结果

共有1529名患者参与了这项研究。的平均年龄是年,61.9%的病人()是女性。胆汁是在86.4%的病人(完成)在第一个内镜逆行胰胆管造影过程使用标准技术,而困难的石头观察患者的比例为13.6% ()(表1)。困难的患者平均年龄高于石头相比,简单的组(66年和62.9年;)。患者的实验室参数,困难的酶水平较低的石头,除了高山;然而胆红素水平明显高于简单的组。历史的胆囊切除术(分别为41.9%和25.6%;),胆道异常开放(分别为7%和2%;),狭窄远端石(分别为13.6%和0.22%;石头),压紧(分别为8.6%和0.15%;)和扩张的CBD(分别为94.2%和70.4%;石集团)都显著的高于困难。单独存在壶腹部憩室和胃肠道手术没有观察到困难的石头是一个危险因素()。此外,总并发症率包括胆管炎、胰腺炎、出血和被观察到更高的困难石组;然而这并没有达到统计学意义(分别为8.1%和5.6%;)。

46例(22.1%)和困难的石头在第一次会议接受机械碎石术当标准技术未能实现胆道间隙。ESWL执行162年12剩余的患者和8人成功地实现了胆道间隙。总共有150剩余定于周期性endobiliary支架植入患者。在这些患者检查周期endobiliary支架植入后,CBD直径确定初始会话期间与过去相比明显高于过程(毫米,毫米,分别地。)。同样,直径最大的石头被观察到显著减少周期后支架(毫米和mm;)。

当150名患者接受了周期性endobiliary支架分为两组的胆汁间隙成功(成功的组织;85.3%,成功集团;14.7%,),没有差别的性别、年龄、内镜逆行胰胆管造影会话总数,随访时间,使用额外的技术(气球括约肌成形术和机械碎石术),和最初的实验室发现在第一次会议()(表2)。同样,没有差别的成功组和不成功的组的胆囊切除术史(分别为36.7%和39.2%;),存在壶腹部憩室(分别为14.8%和4.5%;)、胃手术史(分别为3.9%和0%;石头),压紧(分别为10.9%和13.6%;),狭窄远端石(分别为21%和27.2%;)。然而,CBD直径在第一个内镜逆行胰胆管造影会话(分别为14.8毫米和20.7毫米;)和直径最大的石头(分别为15.8毫米和27.7毫米;)观察成功组显著降低。在最后一个会话(同样,CBD直径13.1毫米和19.3毫米;最大的石头)和直径(13.3毫米和26.1毫米;成功集团)显著降低。从另一个角度来看,观察周期endobiliary支架植入后,CBD直径减少,82.8%的患者在成功组而在另一组只有31.8% ()。然而,减少直径最大的石头并没有显示这些团体之间的显著差异(分别为75.7%和57.1%;)。根据多元逻辑回归分析,只有CBD直径(优势比(或):0.780(95%置信区间:0.681—-0.893;))和最大的石头的直径(OR: 0.808(95%置信区间:0.726—-0.898;)被定义为独立危险因素影响成功(表3)。

当我们评估根据内镜逆行胰胆管造影成功率会话成功组(),胆道间隙在第二个内镜逆行胰胆管造影是实现会话后支架为40.6% (),而这是32.8% (在第三个会话和26.6% ())超过三个(4- - - - - -9内镜逆行胰胆管造影会话。

考虑并发症时,三个患者由于支架阻塞胆管炎,2例有出血,和三个成功组患者胰腺炎。另一方面,失败组,两个病人出血,一个病人由于支架阻塞胆管炎,一个病人胰腺炎,一个病人穿孔由于支架迁移。由于支架阻塞胆管炎作为晚期并发症观察到只有一个病人后第一个月内支架,而其他三个闭塞引起胆管炎病例观察2到5个月。

4所示。讨论

管理战略已经发展近年来研究胆道系统的增长和发展。特别是增加可用性的诊断工具,如磁共振胰胆管造影和内镜超声的诊断准确性和意识影响了CBD的石头。此外腹腔镜胆囊切除术是首选与开放手术和这种方法引起了ERCP的初始步骤管理CBD石头(3,4]。根据最近的知识我们研究最多的患者在治疗方法对CBD的石头。在这大量的患者CBD石头被成功删除标准技术在86.4%的人的第一个内镜逆行胰胆管造影会话。最近的文献报道,可以看到困难的石头在7 - 20%的患者在我们的研究中我们同样经历过困难的石头在13.6%的病人,和额外的干预表示(3,6- - - - - -9]。我们发现,患者的一般特征困难石头类似于近期文献,如老年人、CBD的膨胀,压紧的石头,石头狭窄远端,开放异常的乳头1,6,9]。此外,患者必须指出困难的石头胆红素水平较高,而他们有肝酶水平相对较低。然而,存在壶腹部憩室与困难的石头没有任何联系。有报道称,支持我们的研究结果虽然有其他建议相反的(2,6,7,9]。可能这些娱乐将差异在内镜逆行胰胆管造影的经验报告中心。

周期性endobiliary支架被用作另一种治疗方法,以引起胆道引流对病人有困难的石头和不能容忍先进的内窥镜干预和/或手术[10]。此外,它最近指出,这种方法可以减少直径甚至完全清除CBD的石头,所以可以是一个桥接或明确治疗的辅助治疗。这被认为是由于机械刺激诱导的石头和支架之间的摩擦力,所以这块石头是支离破碎成小块,直径是减少。周期性endobiliary支架植入后成功率报道在95%和62.5之间在最近发表的研究(7,8,11]。在我们的研究中我们取得了胆道间隙在85.3%的患者使用周期endobiliary支架植入困难的石头。我们已经观察到明显降低在CBD的直径和最大的石头周期性endobiliary支架植入后艰难的石头。减少在CBD的直径和最大的石头更突出成功组与失败相比组和他们唯一的这两个团体之间的显著差异。CBD的直径和最大的石头被发现是独立危险因素影响胆汁的成功。

内镜逆行胰胆管造影会话的平均数在病人接受定期endobiliary支架3和随访期为长。这些因素可以解释的高成功率。发现支持这一理论,一个内镜逆行胰胆管造影成功率会话endobiliary支架植入后被报道是60%,虽然这观察率增加90%患者周期性endobiliary更长时间随访时间内支架(5,7,8]。在我们的研究中我们发现,胆是成功实现后超过三个交易日在大多数的病人。然而,胆管炎等并发症和胰腺炎周期性endobiliary支架植入后可能遇到。在我们的研究中我们发现胆管炎、胰腺炎4例(2.6%)为每一个罕见的并发症,十二指肠穿孔发生由于支架迁移。在我们的研究中没有并发症相关的死亡率。有出版物报道低并发症发生率类似于我们的研究;然而也有并发症发生率60%在文献[7,8,12]。可能这些不同的利率变化导致间隔的控制和支架替换。仍然没有确切定义支架替换和控制;然而它也知道,并发症发生率增加支架替换的时间间隔较长(13]。根据最近的报道,因此,替代的平均时间间隔2到3个月变化和这个计划并发症发生率降低(7,8,11]。

额外的技术,如机械碎石术(ML)和乳头球囊扩张可以使用在同一患者ERCP手术困难的石头。机械碎石术最近于1982年首次定义,这几乎是一个困难的患者的标准治疗模式石(14]。机械碎石术的目的是覆盖的石头被Dormia篮子里面choledocus聚四氟乙烯护套和毁灭的石头通过应用越来越力的帮助下旋转的金属部分3]。毫升报道成功诱导胆间隙80%文献[15- - - - - -18]。气球膨胀,乳头内镜括约肌切开术后一直在2004年首次定义(19]。下面这种方法的研究表明这种技术是高效的患者困难石头(20.- - - - - -23]。然而当它与括约肌切开术,有相互冲突的结果在增加post-ERCP胰腺炎(24]。另外与括约肌切开术相比时,它已经被证明可以减少机械碎石术中患者困难石(20.]。

另一个困难的石头是ESWL治疗选择。在这个技术电磁膜产生的冲击波的重点是石头为了打破它25]。大部分的胆道结石射线可透过的,nasobiliary排泄导管必须放置石头是标有radio-contrast ESWL过程之前,这是导演在透视下(4,25]。在我们的研究中被发现的成功率体外震波碎石术66.6%类似于最近的知识,据报道在53%和90%之间(3]。然而这种方法是最近离开了更有效的技术,这是cholangioscopy引导激光碎石术(4]。激光碎石术是应用激光纤维的石头与cholangioscope形象化,把石头扔进它的碎片(3,26]。它的主要缺点是它的罕见的可用性在某些中心与其他技术相比;然而它是成为首选的技术已被证明是非常有效的实现胆道间隙(27- - - - - -30.]。结果患者额外的技术困难的石头已经表所示4。

总之,内镜逆行胰胆管造影是一种非常有效的方法治疗CBD的石头。根据我们的研究,13.6%的CBD石头有困难的患者。周期性endobiliary支架显著降低CBD的直径和最大的石头上,这种效果是成功治疗患者中更为突出。此外,CBD的直径和最大的石头被发现是独立的危险因素,成功率的影响。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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