内镜切除小直肠神经内分泌肿瘤:比较内镜黏膜下切除带结扎手术和内镜黏膜下剥离

文摘

背景和目的。到目前为止没有共识的最佳的内镜治疗方法小直肠神经内分泌肿瘤(净)。本研究的目的是比较治疗功效,安全,和程序之间内镜黏膜下切除与乐队结扎(ESMR-L)和内镜黏膜下剥离(ESD)。方法。我们进行了一项前瞻性研究的患者去韩国仁荷大学医院内镜切除直肠的净(≦10毫米)。病理完全切除,手术时间和并发症进行了评估。结果。共有77名患者治疗ESMR-L ()或委托人()。全体在所有肿瘤全切除的病人。观察明显高于病理完整切除率ESMR-L组(53/53,100%)比ESD组(13/24,54.2%)()。ESD的过程时间(分钟)相比,大大延长ESMR-L (分钟)()。结论。考虑到临床疗效、技术难度、时间和程序,ESMR-L方法应考虑作为一线治疗小直肠净(≤10毫米)。委托人应该作为二线治疗纤维化病变不能使用ESMR-L方法删除。

1。介绍

直肠网是罕见的肿瘤,其中大多数是诊断常规结肠镜检查。直肠网上皮肿瘤来自于腺体的深层部分。他们通常通过消化道粘膜入侵到黏膜下层,因此像牙龈瘤(1]。在韩国,特别是直肠网是最常见(48%)在所有胃肠网(2),其发病率已经显示出显著的增加在最近几十年(2- - - - - -4]。在韩国,筛查建议50岁的平均风险组和后续结肠镜检查建议每5年当指数结肠镜检查是负的(5]。因为这样的结肠癌筛查项目,遇到的机会小直肠净(≤10毫米)增加了。大约有80%的直肠网10毫米或更少的规模和包含在黏膜下层;因此,他们适用于内窥镜切除(3,6,7]。

各种内镜技术已经开发包括内镜黏膜切除术(EMR),防静电,ESMR-L。一般传统的EMR一直执行治疗结肠息肉;然而,由于其不完整切除率高(14%到62%),被认为是治疗直肠净(不足8,9]。直肠净的ESD方法最近被视为有价值的内镜治疗,因为它提供了一个更高的全体比传统的EMR切除,使准确的病理诊断(10,11]。然而,ESD技术需要高水平的内窥镜的经验和需要更多的时间来执行。此外,净通常涉及到黏膜下层;因此,成就一个足够深的手术部位边缘肿瘤细胞切除可能由ESD技术困难。ESMR-L也被报道是一个有效且安全的手术治疗直肠小净(≤10毫米)(12]。ESMR-L方法,肿瘤与一个乐队的结扎,下面放置一个圈套切除的乐队,使飞机实现更深层次的切除。然而,仍然有争论关于最好的内镜治疗直肠小净(≤10毫米)。荟萃分析的一些研究报道,ESD比EMR关于完整切除更有效(13,14]。然而,很少有研究比较ESD和ESMR-L报道(15]。

本研究的目的是前瞻性比较完整切除率,安全,和程序之间ESMR-L和ESD技术治疗直肠小净(≤10毫米)。

2。方法

2.1。病人和病变

本研究是在小患者直肠进行净(≤10毫米)接受内镜切除韩国仁荷大学医院2012年1月至2016年2月。内窥镜超声内镜切除术前(欧盟)进行评估肿瘤的确切规模和确定黏膜下空间和适当的肌肉参与。预处理腹部计算机断层扫描(CT)是在所有患者排除局部和远处转移。内镜治疗的适应症如下:10毫米直径和局限在黏膜下层评估欧盟(GF-UC240P-AL5,奥林巴斯光学有限公司,东京,日本)。目前的研究是韩国仁荷大学医院的机构审查委员会批准的,韩国仁川(IRB 13号- 015)。

2.2。内镜手术

内镜程序都由四个英国ESD五年多的经验(永Woon Shin杀Hyung Kim Kye胆小鬼Kwon和Byoung钟旭爆炸)。肠道准备与聚乙二醇溶液和抗坏血酸(Coolprep®, TaeJoon制药、首尔,韩国)之前进行内镜治疗。知情同意是获得所有患者内镜治疗前。

ESMR-L技术如下。第一,提高肿瘤,盐溶液的混合物注入层下黏膜下肿瘤。病变是吸进透明帽,紧随其后的是橡皮筋的部署。息肉切除术陷阱(奥林巴斯光学有限公司,日本东京)被用来执行一个结扎在橡皮筋,和切除了乐队使用切割电流,使用VIO300D电单元生成(德国ERBE, Tuebingen)。病变不吸入帽时,委托人进行抢救治疗。

ESD,生理盐水与靛胭脂混合注入病变周围的黏膜下层。环形切口是在3 - 5毫米肿瘤外使用双重刀(kd - 650 q,奥林巴斯光学有限公司,东京,日本)。注射生理盐水后额外损伤下,粘膜下层直接切割使用相同的刀。

切除标本进行组织学检查使用光学显微镜来确定组织学类型,深度入侵,横向和垂直手术部位边缘肿瘤细胞切除不参与,lymphovascular入侵。进行免疫组织化学染色特异性神经元烯醇酶和synaptophysin支持诊断。有丝分裂计数和ki - 67指数评估测定肿瘤的年级。全体切除被定义为在一块整个病变的切除。病理完整切除被定义为没有参与肿瘤细胞的横向和纵向边缘切除肿瘤在显微镜上。过程时间被定义为从识别完成切除的病变和出血控制。显著延迟完成内镜切除术后出血被定义为便血,需要止血或输血。穿孔被定义为直肠墙渗透在内窥镜观察过程或内窥镜检查后发现放射腹部CT等检查。

2.3。统计分析

使用SPSS统计分析软件(版本18.0;美国芝加哥SPSS, IL)。学生的以及和卡方检验被用于比较两组之间的连续和分类数据。值< 0.05为双尾测试被认为是重要的。

3所示。结果

总共有77名患者参加这项研究(53 ESMR-L病例和24 ESD例)。在两种情况下,我们试图执行ESMR-L;然而,病变不吸进帽子,因为以前活检引起疤痕改变。因此,我们进行ESD防静电组,包括他们。患者的平均年龄年。切除肿瘤ESMR-L和委托人之间的平均直径是4.6毫米和5.2毫米(),分别为(表1)。所有患者无症状和没有症状或类癌综合症的迹象。平均手术时间分钟,分别分钟ESMR-L组和ESD组()(表2)。

内窥镜总值完成在所有肿瘤全切除的病人。关于组织学检查,完整切除达到100%(53/53)的患者在ESMR-L组(图1)。然而,只有54.2%(13/24)的患者在ESD组显示完整切除(图2)()。在11个患者组织学完整切除,深,横向,切除利润率都积极在七,分别和三个病人。因此,ESD组41.7%(10/24)的患者显示深手术部位边缘肿瘤细胞切除不参与。所有患者组织学完整切除进行了内镜短期随访期。然而,没有发现残余肿瘤;因此,没有额外的谨慎随访切除。Lymphovascular入侵被观察到在一个和两个病人ESMR-L和ESD集团。然而,额外的手术淋巴结解剖不执行,因为病人的决定。他们仔细随访无复发。ESMR-L组中,有两例postprocedure出血,治疗与凝固治疗。 One patient developed a new rectal metachronous NET after one year of follow-up, which was also resected using the ESD technique. No distant metastasis was observed at the last follow-up examinations in all patients.

4所示。讨论

治疗直肠净主要取决于大小,这是最简单的方法预测肿瘤的行为。小净(≤10毫米)局限于直肠黏膜下层没有lymphovascular入侵被认为是一个好的候选内镜切除术(7]。此外,强化监测成像和内镜检查后内镜切除不推荐,因为低风险的转移16]。根据硅谷动力共识,内镜治疗被认为是适当的治疗直肠小净(≤10毫米)(7]。

最佳的内窥镜技术尚未确定。EMR已经使用由于其简单性和侵袭性较小。然而,由于网主要位于肠壁的黏膜下层,实现病理完整切除使用这种技术是困难的。ESD技术最初开发早期胃癌的胃。直肠的ESD技术是最近申请治疗网(10,17]。负侧手术部位边缘肿瘤细胞切除在先前的研究中,近100%是通过使用ESD技术,而垂直切除6.5%到19.4%的参与报道(10,15,17]。从理论上讲,使用ESD足够的侧缘是可行的;然而,获得足够的垂直边缘并不容易由于直肠净渗透到黏膜下层。

从2010年发表的几篇文章关于ESD直肠净报道优秀的结果(10,17]。从2012年开始,我们有前瞻性进行ESD治疗直肠净。在当前的研究中,45.8%的患者ESD显示组织学完整切除,这是明显高于先前的研究[10,15,17]。被认为是不适当的样品制备的原因之一。我们没有使用销横向拉伸切除标本因为标本太小了修复,这可能会导致过度诊断期间参与侧手术部位边缘肿瘤细胞切除组织的处理。此外,解剖小病变使用ESD技术是困难的,因为它没有分开的粘膜。缺乏ESD直肠净的经验可能是原因之一。然而,英国有超过5年的内镜治疗经验和他们每个人表现50到300结肠ESD之前开始这项研究。在最近的研究中,委托人需要更多的时间来执行,不完整的组织学切除的风险高于我们预期10,13]。

令人失望的结果后,我们表现ESMR-L代替ESD治疗直肠小净(≤10毫米)。在技术上更容易和更快的执行比ESD组织学完整切除率为100%。然而,有两个网不吸进帽子因为以前活检引起严重的伤疤的改变。对于那些病变,静电是一个有用的治疗方法。有两个ESMR-L后延迟出血的病例。因此,常规预防性凝固后可见血管ESMR-L可能需要防止延迟出血。

虽然在当前的研究中45.8%的病人接受ESD显示不完整切除组织学检查没有一个病人接受额外的治疗。我们认为他们在临床上的完整切除,因为腐蚀的影响在肿瘤切除平面和pseudocapsule形成质量(18]。此外,我们跟进三个患者淋巴入侵没有额外的手术。虽然有争议,最近的一项研究报道优秀的长期预后内镜切除术后患者直肠净尽管lymphovascular入侵(19]。

当前的研究显示的优越性ESMR-L组织学的角度完整切除和手术时间。ESMR-L治疗直肠网提供了一些优势。首先,ESMR-L是更有效的比ESD深切除。吸直肠墙使用透明帽可以吸入深黏膜下层帽;因此,ESMR-L提供了一个更深层次的垂直切除边缘。此外,相比于结肠,直肠包围是一个相对厚肌肉层;因此,吸的黏膜下肿瘤包括穿孔的可能性很小。第二,ESMR-L适用于直肠净通常显示为一个小圆,黏膜下肿瘤破坏边缘结节。肿瘤与横向传播,广泛自由侧缘为直肠网是没有必要的。第三,ESMR-L相对简单,简单,耗时少与ESD过程相比,这需要大量的内窥镜经验和技巧。 In addition, ESMR-L is economically advantageous because it does not require use of various endoscopic knives.

对我们的研究有一些局限性。首先,本研究在一个非随机研究中心。病人分配到ESD治疗组早期的研究。改变内镜方法后,大多数病人被分配给ESMR-L集团除了与纤维化病变2例。第二,后续持续时间相对较短。然而,我们的主要目的是评估短期业绩包括手术时间和病理切除率。尽管有这些限制,我们的研究表明,ESMR-L技术优于ESD治疗的小直肠净(≤10毫米)和ESD不宜作为一线治疗直肠小净(≤10毫米)。

总之,基于这项研究的结果,ESMR-L应该视为一线治疗小直肠净(≤10毫米)。ESD可能是次优的小直肠净时,它应该作为二线治疗ESMR-L不适用。然而,进行随机对照研究的需要为了证实了我们的结论。

信息披露

目前作者的从属关系如下:Byoung钟旭爆炸,金Seok公园,杀Hyung Kim Yong Woon Shin和个胆小鬼Kwon胃肠病学的附属部门,内科,韩国仁荷大学医学院。在俊梅伊金附属于病理学系,韩国仁荷大学医学院。

相互竞争的利益

所有作者没有利益冲突。

确认

这项研究支持由韩国仁荷大学研究基金会资助。

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