短期胆道支架置入特约胆总管结石消失与十二指肠乳头功能保护

抽象

目标。探讨胆道支架置入无镜下括约肌切开术（EST）对胆总管结石（CBDS）消失的影响，并保留十二指肠乳头功能，减少CBD的复发的贡献。方法。由于CBDS入院急性梗阻性胆管炎66例谁接受胆道支架置入无EST为2年，从2011年3月进行了回顾性评价。第一ERCP后用于治疗CBDS 3的进行4个月的第二内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。我们在第二ERCP的时间估计石头消失的速度。结果。在66例32（48.5％）中观察CBDS消失。胆管的直径和CBD的患者CBDS消失直径比在那些与CBDS要求萃取显著小（和、职责)。石消失was evident when the diameter of bile ducts and that of CBDS were <10 and 7 mm, respectively ()。结论。短期内不加EST的支架置入可消除CBDS，同时保留十二指肠乳头功能，适用于胆管未扩张和小CBDS患者的CBDS治疗。

1.简介

为了治疗胆总管结石（CBDS），镜下括约肌切开术（EST）是一个既定的程序，并广泛进行。然而，晚期并发症，包括肝脓肿，胆管炎，CBDS复发，胆管癌最近报道用这种技术[1，2]，它的发生可能是由于回流到十二指肠液的胆管，其同时包含胰液和细菌。这是需要避免在年轻患者，谁拥有寿命长等并发症。

乳头气囊扩张是治疗CBDS [的另一种方法3]，具有保留十二指肠乳头功能的优点[4]。然而，与EST相比，有报道称内镜后逆行胰胆管造影(ERCP)胰腺炎(PEP)发生率更高[4]，而这使用这种方法治疗的CBD时仍然是一个潜在的危险。

由于CBDS引起的急性梗阻性胆管炎(AOC)广泛采用胆道支架置入术。该方法操作简单、有效，是公认的紧急治疗方法[五，6]。对于有困难结石的患者，可选择放置胆道支架引流因CBDS阻塞的胆汁[7-10]。有报道称EST术后胆道支架的尺寸和直径减小，结石消失[7，8]。

我们对第一次住院且无EST的因CBDS引起的AOC患者进行了胆道支架置放。这些患者在AOC缓解后暂时出院，并计划在首次住院后3 ~ 4个月再次提取CBDS。在第二次住院时开始内窥镜治疗，约半数患者结石消失。在此，我们报告我们在这些病人的发现。

2.对象和方法

回顾性分析了自2011年3月起接受胆道支架置入2年的66例因CBDS而发生AOC的患者。排除有EST病史及胆囊癌、胆管癌等胆道恶性肿瘤病史的患者。66例患者中，男性43例，女性23例。这些患者的平均年龄为68.5岁(范围:36-94岁)1)。AOC的严重性证实，根据2013年的东京指南[11]。强度等级III，II，和我在3，24，和39例患者分别指出。在59例胆囊中，有45例胆囊结石。这项回顾性研究经静冈县综合医院的机构审查委员会。

Diagnosis of CBDS was confirmed by recognition of a movable filling defect on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and a 7 Fr/7 cm double-猪尾支架（奥林巴斯，日本）被放置在所有这些病人。胆管支架放置用侧视型内窥镜（JF 260，奥林巴斯，日本）中进行。胆管直径和CBDS使用ERCP图像上测量的。插管胆管，造影剂（60％Urographin，拜耳）注射和CBDS鉴定，然后由相关的胆管的选择性插管少量之后。胆汁的胃液吸出尽可能多地，记录显示肝内胆管一个胆管造影和胆囊管。胆管造影后，0.035英寸的导丝（Jagwire，波士顿科学日本）插入。The 7 Fr/7 cm double-猪尾胆管支架放置在导丝上，目的是将支架的尖端固定在任一肝管上。胰管选择性放置困难，延长操作时间超过10分钟，胰管误注3次以上，或胰管大乳头有小口时，同时放置胰管支架。

口服摄入的食物开始在支架置入后的一天，如果如疼痛，发热，异常实验室数据AOC的症状明显缓解。患者出院暂时AOC是否加重口腔开始食物摄入后无法识别。重新接纳被安排在第一次住院后内镜治疗CBDS 3至4个月。在胆结石患者，第二入院前进行胆囊切除术。

与第二ERCP，CBD的鉴定通过胆管造影同时保持在胆管一个胆道支架实现的。当填充显示缺陷CBDS缺席，除去胆管支架和治疗CBDS被终止。在另一方面，当表示CBDS的填充缺陷被认定，被移除与EST胆道支架后因为石头的小直径的执行使用篮导管CBD的提取，或没有EST。在用抗凝血剂治疗的患者，胆道支架保持在适当位置。

我们估计两组患者的结石消失率，比较两组患者的胆管直径、结石直径、结石数、钙化结石占总结石的比例、从出院到第二次入院的时间(即结石消失率)。(有石的消失和石的坚持)。ERCP证实结石消失。评估了与内镜手术相关的并发症。评估平均随访34.3个月(9-44个月)第二次ERCP后CBDS的复发率，以胆管炎症状的复发来评估CBDS的复发率。

在这项研究中获得的数据由学生进行统计学分析- 测试和费雪的精确测试，以确定相关的石头消失的因素。<0.05为差异有统计学意义。

3.结果

66例患者中CBDS消失32例(48.5%)(见表)2)。结石消失患者的胆管直径和CBDS直径(表)3)明显小于无结石消失组(和、职责)。结石的持续时间从首次住院放电至第二入场人数，钙化结石比率，并且不是2组之间显著不同（，和、职责)。17例患者胆管直径<10 mm, CBDS直径< 7 mm(表)4)。CBDS消失在17例患者中14（82.4％）。When the diameters of the bile duct and stones were <10 and 7 mm, respectively, CBDS disappeared readily ()。

相对于并发症（表五），轻度ERCP术后胰腺炎和肝中静脉血栓形成是在4（6.1％）患者和1（1.5％）患者经历分别，。后者并发症是由放置在尾叶支架的前端引起的肝中静脉的压缩。

在第二个ERCP(表中6)， 32例结石消失患者行胆道内支架摘除，完成CBDS治疗。患者没有石头消失,石头提取用一篮子导管与EST 17例(25.8%)患者行和石头提取用一篮子导管没有EST因为小石头的直径和广泛打开乳头孔由于支架位置(在我们的研究现象经常被有经验的)10例(15.1%)患者行。7例(10.6%)患者接受了胆道支架置换术，用于因大块结石而持续放置胆道支架。最后，42例(63.6%)患者在未破坏十二指肠乳头功能的情况下接受CBDS治疗(图)1)。

在34.3个月，平均随访时间（表6），胆管炎由于石复发1（3.1％的经历）患者与石消失，2（11.8％）患者EST，和1（10％）患者与没有EST取石。然而，胆管炎的复发率为不两组间显著不同：石消失或取石通过篮导管没有EST和取石与EST（)。

4。讨论

有几项研究对支架置入治疗CBDS进行了研究常见的内窥镜治疗包括EST在内无法取出结石的病例[7-10]。在一个报告中，塑料支架置入评价了大的CBD治疗45例[7]。在所有45例患者中，在CBDS取出失败的情况下进行EST。几乎所有患者的结石大小都有所减小，22.2%患者的CBDS消失。对于这些结果，最可能的解释是支架所在的胆管内CBDS的搅动。另一份报告[8，在20名患者中，有7名患者(35%)在EST后放置pigtail支架，有11名患者(55%)CBDS减小，可能是由于支架对结石的研磨所致。

2个月内支架置入据报道，几乎所有的40名患者队列谁不接受EST [以有助于CBD的数量和尺寸的减小9]。CBDS diameters were greater than 20 mm in many patients;此外，观察到小的CBD消失。笔者推测，造成支架放置石块的破坏促成了CBDS直径和数量减少。结石的脆碎度也被描述为在短期内可能的机制，导致内窥镜程序便利使用碎石为CBDS [12]。搅拌，研磨，和石头的脆性可能有助于CBD的破坏，使他们能够及时排出，并在没有经过EST也被认为是通过促进其排出负责小CBD的消失，谁患者保留十二指肠乳头的功能。在另一篇报道中，ERCP中观察到了保留十二指肠乳头的CBDS的排出[13]。这表明，CBDS的排放可能是CBDS消失的机制之一。

在我们的研究中，在没有EST的情况下，约50%的患者在放置支架3个月后CBDS消失。CBD和CBDS的较小尺寸与CBDS的消失有关。短期内支架放置可导致CBDS消失，尤其是CBD直径<10 mm和CBDS直径<7 mm的患者。在我们的病例中，CBDS消失的最可能的机制是通过功能性十二指肠乳头排出，以及支架放置引起的躁动。这是因为较小的胆总管更容易通过十二指肠乳头排出，而较小的胆管可能与十二指肠乳头保留胆汁排泄功能有关，可能与胆总管排出有关。

之前的研究与我们的不同之处在于，这些研究中使用的内镜治疗，包括EST，都未能成功地取出结石。在我们的患者中，在置入支架前，我们并没有尝试通过EST移除CBDS，而且我们并不总是遇到难以治疗的结石。与之前的报告相比，这些因素可能是导致我们的研究中结石消失率更高的原因。

尽管EST广泛进行治疗CBDS，并发症，包括穿孔，出血，胰腺炎期间或手术后经历[14，15]。此外，十二指肠乳头的破坏让十二指肠液，包括胰液和细菌，回流到胆管，其可以诱导肝脓肿，胆管炎，和作为晚期并发症CBDS复发[1，2]。我们的研究结果显示，在34.3个月，平均随访时间是复发性胆管炎发生率为11.8％，与EST作为第二ERCP过程中，同时，用一组病人谁不接受，因为石头消失或取石EST比较不按EST胆道支架置入术，胆管炎复发率无显著不同。然而，随访时间太短，不能正确估计并发症。

我们的方法迫使患者中两次录取。尽管事实上，我们的方法的优点是十二指肠乳头功能的保存。更多over, if the size of bile duct and CBDS is <10 and 7 mm, respectively, the disappearance rate is high and statistically significant. Patients that meet these criteria have the potential to experience great benefit with the procedure. In particular, younger patients with bile duct size and CBDS <10 and 7 mm, respectively, may be ideal candidates, because they have a long life expectancy and avoiding destruction of the duodenal papilla function would therefore be highly desirable.

我们提出了CBDS治疗以下新战略。For younger patients with CBD diameters of <10 mm and CBDS diameters of <7 mm, a biliary stent is placed temporarily for 3 months and a second ERCP is performed. If the CBDS disappears, the treatment is considered complete and the stent is removed. Patients with relatively large persistent stones would be indicated to undergo EST with stone extraction. In those with small but persistent stones, EST would not be needed for stone extraction.

通过确认ERCP没有填充缺陷，我们认为结石已经消失。这是判断石头失踪的典型方法。如果持久性结石的直径较小，ERCP不能完全排除。然而，我们的结果显示，即使保留了ERCP无法确认的小结石，也没有临床意义，因为在第二次ERCP后，判定结石消失的患者中没有发生胆管炎。

5。结论

我们的研究表明，短期内放置不带EST的支架是有效的治疗CBDS，并保留十二指肠乳头功能。适合这种治疗方法的最初候选人是那些没有扩张胆管和小cbd的患者。我们的结果需要进一步的研究来证实，因为本研究的样本量较小，而且是在单一中心进行的。

利益争夺

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

作者的贡献

研究构思和设计由M.菊山进行。数据采集​​是由T.黑上进行。Y.儿玉促成了数据的分析和解释。T.上田促成了纸张的起草。

参考

1. 一，安田，藤田N.，H Maguchi等人，“括约肌切开与内镜乳头球囊扩张胆管结石经过长期的结果，”胃肠内镜第72卷，no。6，第1185-1191页，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. A. Tocchi，G崇义，G利奥塔，L. Lepre，D.卡西尼和M. Miccini，“胆管癌晚期发展谁患者胆肠内引流术良性疾病：的随访研究1000名多名患者，”外科年鉴卷。234，没有。2，第210-214，2001。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. M. Staritz，K.母羊和K.-H.迈耶的ZumBüschenfelde，“内镜乳头扩张，可能的替代内镜乳头”柳叶刀卷。319，没有。8284，第一三零六年至1307年，1982年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. T. H.男爵和G. C.哈伍德“相比，用于ERCP期间去除的胆总管结石内窥镜胆道括约肌切开术胆道括约肌的内窥镜球囊扩张：随机对照试验的荟萃分析，”美国胃肠病学杂志卷。99，没有。8，第1455-1460，2004年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. S. R.凯恩斯，L. Dias的，P. B.棉，P.R。鲑鱼，和R. C. G.罗素，“附加内窥镜手术，而不是为保持胆总管结石紧急手术，”肠道卷。30，没有。4，第535-540，1989。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. 赖志忠，莫富民，谭，“内窥镜下胆管引流术治疗急性胆管炎”，《新英格兰医学杂志第326卷，no。1992年，第1582-1586页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. Z.风扇，R.霍伊斯，劳伦斯，十张，十张，以及W.吕“在45例患者治疗大胆总管结石的塑料支架的分析，”消化内镜第23卷，no。1，第86-90页，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. S. K. Jain, R. Stein, M. Bhuva, M. J. Goldberg，“猪尾状支架:治疗胆道结石的一种选择”，胃肠内镜第52卷，没有。2000年，第490-493页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. A.堀内，Y.中山，M.梶山等人，“胆道支架置入在大的或多个胆总管结石的管理，”胃肠内镜第71卷，no。7，第1200-1203页，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
10. E. Slattery, V. Kale, W. Anwar, G. Courtney, A. R. Aftab，“长期胆道支架植入在胆道结石中的作用”，消化内镜第25卷，no。4，第440-443页，2013年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. S.桐山，T.高田，S.M。Strasberg的。等，“用于诊断和严重性分级急性胆管炎（与视频）TG13准则，”杂志肝胆胰腺科学卷。20，没有。1，第24-34，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. S. S. Sharma, A. Jhajharia和S. Maharshi，“机械碎石前胆道支架置入治疗胆道困难结石，”印度胃肠病学杂志第33卷，no。3, 237 - 2402014。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. T.糸井，N.池内，A Sofuni，F丝川和T.栗原“胆管结石的自然通道，模仿奠定一个鸡蛋（视频）”，胃肠内镜卷。69，没有。7，第1389年至1390年，2009年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. M. L. Freeman, D. B. Nelson, S. Sherman等，《内窥镜胆道括约肌切开术的并发症》，《新英格兰医学杂志，第335卷，no。1996年第13页909-918页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. P. B.棉，D. A.加罗，J.加拉格尔和J. Romagnuolo，“风险因素ERCP术后并发症：的11497个程序超过12年的多因素分析，”胃肠内镜卷。70，没有。1，第80-88，2009年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2016田付Ueda等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。