成人肠套叠:多层螺旋ct在识别梗阻部位和原因中的作用

摘要

与小儿肠套叠不同，肠套叠在成人中并不常见，且常继发于病理条件。腹部成像中多探测器计算机断层扫描(MDCT)的使用增加了影像学诊断肠套叠的数量，即使是暂时性和非梗阻性病例。多层螺旋ct可以很好地描述肠套叠的存在，并提供有关肠套叠部位、受累肠段和肠套叠范围等几个特征的有价值的信息。多层螺旋ct可以显示肠套叠的并发症，表现为肠壁缺血和穿孔，必须及时转介手术。然而，并不是所有的肠套叠都需要手术治疗。在这篇文章中，我们回顾了多层螺旋ct在成人肠套叠诊断和治疗中的作用，重点是特征，作为一个主导点，可以指导正确选择手术患者。

1.介绍

成人肠套叠并不常见，估计占所有肠套叠的5%，仅占肠梗阻的1% [1，2]．与小儿肠套叠通常为特发性不同，成人肠套叠最常继发于可识别原因[3.]．许多病理状况[4，5，如恶性或良性肿瘤、息肉、梅克尔憩室、术后粘连等，可通过改变肠蠕动作用作为引导点。与恶性肿瘤相关的大肠肠套叠更常见(65-70%的病例)，而小肠肠套叠继发于恶性肿瘤的病例仅占30-35%。

在多探测器计算机断层扫描(MDCT)广泛应用之前，诊断是基于阻塞性症状患者的外科表现[4]．CT技术的显著进步，以及多层螺旋CT在腹部急诊诊断中的逐步应用，决定了肠套叠检测的增加[6，7]．典型的肠内肠征[1，8- - - - - -10]多见于无症状患者，有一过性肠套叠，无基础疾病[11- - - - - -13]．虽然手术干预被认为是必要的症状患者先导点肠套叠[14]，并不是所有CT表现为肠套叠的患者都需要手术[15，16]．导联点和非导联点肠套叠的区别，以及多层螺旋ct对梗阻性并发症的检测，对于确定合适的治疗，避免不必要的手术是很重要的。在这篇文章中，我们回顾了多层螺旋ct在肠套叠诊断和治疗中的作用，重点是可以指导正确选择成人小肠和大肠肠套叠手术患者的特征。

2.解剖学、病理生理学和分类

肠套叠是由肠蠕动改变引起的，决定肠段的伸缩(intussusceptum)进入相邻肠管腔(intussuscipiens)[1，8]．虽然这种内陷可发生在胃肠道的任何部位，但大多数肠套叠发生在活动肠段和腹膜后固定肠段之间的连接处。

肠套叠根据部位可分为三种类型:(我)肠的肠的，当局限于小肠时(2)结肠的，当涉及大肠时。(3)肠结肠，可以是回盲肠或回盲肠结肠。据文献报道，在所有胃肠道肠套叠中，回盲肠套叠最为常见，其次为肠-肠套叠，其发生率高达40%。结肠肠套叠是较不常见的肠套叠类型[11]．

成人肠套叠可根据是否存在导联点进一步分类。没有导联点的肠套叠往往是短暂的、自限的、无阻塞的。如果有，患者表现为非特异性症状，如不明显的腹痛。在无症状患者中，肠套叠的诊断通常是由于其他原因而在多层螺旋ct中偶然发现的[17]．在这些病例中，大多数情况下小肠肠套叠是自限性的;肠套叠长度是预后最可靠的预测指标。短于3.5厘米的肠套叠很少需要手术[16]．

由于临床表现的多样性(腹痛、恶心、呕吐和带血黏液样大便)，即使在以肠套叠为先导的有症状患者中，临床诊断也可能很困难，这取决于潜在的病因。复杂的肠套叠，由于肠系膜循环受损和壁层缺血征象而导致肠壁充血，与穿孔和腹膜炎的高风险相关[3.，5]．

3.成像的作用

腹部多层螺旋ct已被证明是检测和评估成人肠套叠的首选影像学方式，据报道其准确性为58-100% [1，18]．多层螺旋ct可以很好地描述疾病的存在，并提供有关肠套叠部位、受累肠段和肠套叠范围等特征的有价值的信息[19]．多层螺旋ct具有区分存在和缺乏引导点的能力。

多层螺旋ct可以显示肠套叠的并发症，表现为肠壁缺血和穿孔，必须及时转介手术。

Merine et al. [15[1987]描述了三种对应于疾病不同阶段的肠套叠CT模式:靶样模式、肾样模式和香肠形模式。第一种表现为靶样，描述为腔内软组织和偏心脂肪密度的圆形肿块，被认为与早期肠套叠相对应，无或最小梗阻，无缺血迹象[9]．第二种表现为肾样，表现为双叶肿块，中央低密度，周围高密度，被认为是肠套叠肠壁缺血性增厚的结果。后者的表现为香肠状，被认为是与肠壁、肠系膜脂肪和液体、腔内液体、造影剂或空气相关的低密度和高密度区域交替出现的结果。

事实上，肠套叠在多层螺旋ct上常表现为复杂的软组织肿块。它由中央肠套叠和外肠套叠组成，被肠系膜脂肪隔开，呈低衰减层。血管增强常见于肠系膜脂肪内(图)1)．图像模式因位置、切面轴、肠壁厚度和管腔通畅而异。肠套叠的CT图像的外观类似于一个“目标”的质量当CT肠套叠的光束垂直于纵轴和“香肠”的大规模平行束CT时或者斜纵轴(10)(图2)．导联点的存在、导联包块的形态、肠壁水肿的程度以及肠系膜内脂肪的数量都影响肠套叠的影像学表现。有导联点的肠套叠通常表现为异常的靶样肿块，其横断面直径大于正常肠管，可能与近端肠梗阻有关(图)3.)．由于水肿肠壁和导联包块的可认性较差，通常不容易区分导联包块的不同解剖特征。如果肠系膜血管循环受损导致肠壁水肿，则很难区分铅包块和炎症，因为铅包块可能呈无定形(图)4)．即使看到先导肿块，也不总是能够可靠地区分恶性肿瘤和良性肿瘤。

4.影像学特征:肠肠性肠套叠

成人肠套叠被认为是相对罕见的。它们可分为十二指肠空肠、空肠空肠或空肠回肠。十二指肠空肠套叠是罕见的，因为解剖固定大部分的十二指肠。逆行空肠肠套叠，逆行肠蠕动决定了远端肠段向邻近近端段伸缩，被报道为Roux-en-Y吻合口术后并发症[20.]．

大多数病例的小肠肠套叠继发于良性腔内或腔外病变，如炎性病变、梅克尔憩室[21]，术后粘连，脂肪瘤(图5)及腺瘤性息肉[3.]，但它们也可能是医源性的(放置肠管、胃空肠造口术)或由腹部外伤引起[22)(图6)．恶性病变占15%，包括腺癌、恶性GIST、各种原发部位(肺或乳腺、恶性黑色素瘤、骨肉瘤和淋巴瘤)转移和原发淋巴瘤[3.)(图7)．

没有导联点的肠套叠往往无阻塞，横向直径通常比有导联点的肠套叠小，长度也短(图)8)．在某些病例中，肠-肠型肠套叠是由于远端梗阻导致肠管蠕动增加，如结肠肿瘤引起的狭窄(图)9)．梗阻性肠套叠通常由导联点引起，CT表现为肠壁增厚和增强改变，肠系膜血管充盈(图)10)．

5.影像学特征:结肠肠套叠

与小肠肠套叠不同，半数以上的大肠肠套叠与恶性病变有关。腺癌是最常见的与结肠肠套叠相关的恶性肿瘤，其次是淋巴瘤和转移性疾病[1]．在约30%的良性病变引起的大肠易叠中，脂肪瘤是最常见的原因，其次是胃肠道间质瘤、腺瘤性息肉(图)11)，以及其他良性情况，如子宫内膜异位症和以前的吻合[8]．特发性肠套叠发生率低于小肠，约占肠套叠发生率的10% [5]．

Sigmoid-rectal肠套叠(图12)是一种非常罕见的情况，其同心圆内陷进展到直肠壶腹，但不突出通过肛门[23]．

6.影像学特征:肠结肠肠套叠

在肠结肠肠套叠中，导联点可以位于小肠，在大肠，通常在盲肠(图)13)，或在附录中。肠结肠型肠套叠可进一步分为回盲肠型(有回盲肠瓣膜)和回盲肠型(图)14)，回盲瓣移位。阑尾肠套叠罕见且难以通过放射学诊断[24]．

7.结论

由于多层螺旋CT扫描仪的显著进步以及多层螺旋CT在腹部急诊成像中的使用增加，CT对肠-肠套叠的检测也增加了。目前，在因无关原因进行扫描的患者中，通过多层螺旋ct偶然发现肠套叠[8或无症状患者，通常有短暂的肠套叠，没有可识别的导联点。放射科医生可以很容易地做出正确的诊断，发现特定的多层螺旋ct表现，如肠内肠的外观。CT的一些发现可能有助于指导治疗和减少不必要手术的发生率。放射科医生的目的不仅是识别肠套叠，而且确定其位置，肠、肠、结肠或肠结肠，评估潜在的病理，并识别与梗阻或缺血相关的复杂肠套叠，这是外科探查的指征。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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