腹腔室综合征的介入治疗重症急性胰腺炎中的现状和历史的角度

抽象

急性重症胰腺炎(SAP)患者腹腔间隔综合征(ACS)是严重疾病的标志。它是由腹膜后炎症、内脏水肿、腹水、急性胰周积液、麻痹性肠梗阻和攻击性液体复苏共同引起的。由于更积极的液体复苏、保守治疗的趋势和微创治疗的尝试，急性冠脉综合征在SAP中的发生频率可能上升。对于SAP中ACS的最合适的手术技术仍不确定。一些未解决的问题包括药物治疗、适应证、时机和介入技术。这篇综述将集中讨论这种严重疾病的介入治疗。一线治疗是保守治疗，目的是减少IAP，恢复器官功能障碍。如果非手术措施无效，早期腹部减压是强制性的。中线剖腹造口术似乎是一种可行的方法。由于它具有显著的发病率，我们需要随机研究来确定与其他技术相比的优势。在ACS消退后，应努力实现早期原发性筋膜闭合。 Additional data are necessary to resolve uncertainties regarding ideal timing and indication for operative treatment.

1.简介

的发病率和重症急性胰腺炎（SAP）的死亡率是由于更好的了解疾病的病理生理学，早期积极补液，及时手术治疗，长期监测和器官支持重症监护留尽管治疗显著改善高。人们普遍认为，不利结果的主要预测指标是持久的器官衰竭和坏死的细菌感染的存在的发展[1]。

在重症急性胰腺炎（SAP）腹腔间室综合征（ACS）是严重的疾病与不良结局的高风险[标志2-五]。腹腔间隔室综合症被定义为从在腹内压力持续增加引起的严重的器官功能障碍的状态[6]。关于这个话题最近很出版系统综述表明，死亡率在病人谁SAP在开发ACS为49％，而这是在患者11％没有这种并发症[7]。的ACS患者的数量可能有所增加的走向后干预举措的结果，微创的，而不是开放性手术。一些研究表明，在SAP器官功能衰竭的发展是在相关腹内高血压（IAH）的存在下[3，4，8，9]。升高的腹内压（IAP）是公知的死亡率和IAP的连续测量的预测器被推荐用于所有患者的重症急性胰腺炎的重症监护病房[6]。

目前有SAP的过程中没有约定的ACS手术或其他介入治疗。腹腔间隙综合征世界学会（WSACS）公布了治疗IAH和ACS的定义和建议[6]，但它不如果这些可应用于SAP患者已知的。

近年来，在SAP患者的ACS几项研究已经发表，但这个问题的数据仍然稀少[3，10-13]。包括医疗，适应症，时机和介入技术的一些悬而未决的问题仍然存在，而这种审查将集中在这个病情严重介入治疗。

2.病理生理学

有可能在SAP有助于IAP的发展有几个原因。胰腺的炎症是至关重要的一步，开始活动，包括内脏水肿，腹水，急性胰周积液，麻痹性肠梗阻，以及十二指肠梗阻引起胃扩张术的级联。积极的液体复苏，最初的保守治疗中非常重要的组成部分，是导致腹腔它起着IAP的升高作用迅速积液的另一个因素。严重腹腔炎症一起与毛细血管渗漏进一步导致腹水大量的发展。腹壁也可以是水肿具有降低的顺应性，这在与协同放大腹内体积导致增加IAP的。大胰周积液和麻痹性肠梗阻的存在也可以在IAH的发展中发挥显著作用。

腹内高压导致胸壁顺应性降低，胃肠道灌注不足[14，在器官功能障碍的发病机制中起重要作用[15，16]。升高的IAP可减少腹部器官的灌注，使周围组织可能加剧全身炎症反应的低氧损伤。高IAP重症急性胰腺炎相关因素与器官功能障碍和重症监护逗留[程度9]。

An IAP above 20 mmHg is associated with oliguria and significant reduction in cardiac output [17]。IAH出现加剧器官衰竭，因为它是在患者显著更高APACHE II评分和MODS评分相关联的与SAP [4，五]。德Waele的等。[8报道中的患者IAH呼吸，循环和肾功能衰竭的发生率较高。由于高IAP隔膜的升高可能导致在肺和胸壁顺应性和下降功能残气量和残留量降低，并可能导致呼吸功能不全。高IAP可导致肾灌注压力降低，过滤梯度，和肾血流量，造成肾功能衰竭[9]。SAP的特征在于降低的胰腺灌注，并且很可能会加剧IAH此胰腺灌注不足，从而增加胰腺坏死的程度。内脏循环可由于降低到心输出量减少和增加的机械压力，以内脏面积[14]。

3.医药治疗，以减少IAP

危重急性胰腺炎患者有被WSACS指南推荐为开发IAH和IAP的常规测量相当大的风险，让患者在鉴定ACS [风险6]。如果增加IAP诊断，在患者与IAH SAP在管理的第一选择永远是保守治疗。这包括在ICU的管理和使用人工呼吸神经肌肉阻滞作用。在包括74例SAP的研究中，20名患者在第7天入院开发ACS [3]。七名患者对非手术治疗，但剩下的13例患者的器官功能障碍进行性恶化和接受介入减压过程。

疼痛和焦虑的缓解是治疗的患者与SAP的重要组成部分，但这是否对IAH [任何影响仍不清楚6]。神经肌肉阻滞剂可通过减少腹部肌肉的色调和增加腹部遵守减少IAP。

神经肌肉阻滞在IAH [管理的主要措施非手术治疗18]。由于身体的定位可能会改变IAP，患者的床头应该不会引发超过30度。经由管鼻胃管/结肠减压应在胃或结肠扩张的存在来确定。此外，一些报告显示，新斯的明为麻痹性肠梗阻与IAH [相关的治疗有益作用19]。WSACS指南建议避免阳性累积平衡，但使用利尿剂、白蛋白和肾脏替代治疗是否能改善预后尚不确定[6]。

4.介入治疗

当药物治疗无效，以减轻IAH和ACS的发展，介入措施似乎是必要的。对于那些患者的一线治疗应该是一个经皮导管引流（PCD）放射指导下，其可以缓解ACS [插入20-22]。在一项随机研究来比较暴发性急性胰腺炎，Sun等治疗ACS的留置导尿管和保守的措施的影响。[20]发现腹内压力呈正排水体积，住院时间持续时间，和APACHE II评分相关。结果（腹痛住院时间救济）患者腹腔导管均显著优于那些保守治疗。在死亡率观察到的减少从20.7％到10％无统计学显著。

在之前对103例ACS患者的系统综述中，作者发现只有13%的患者采用PCD作为一线治疗[7]。此外，在其中PCD被首先插入73％患者进行手术减压。由于这些数据来自有中到低质量的观测回顾性和前瞻性研究，它仍然为什么PCD没有患者更大的部分执行仍然不明朗。此外，还没有报道，值干预的时刻任何器官评分系统的SAP的诊断之间的时间帧ACS，以及。

4.1。介入治疗的适应症和时机

还有的最佳手术治疗的患者在SAP没有明确的共识与ACS。数据限定最佳手术过程，指示和手术的这些患者定时所缺乏的。WSACS临床实践指南“推荐decompresive [SIC]剖腹[SIC在比较策略，不使用减压剖腹...公开ACS的情况下，” [6]。有没有应对其使用的方法为开腹手术，并究竟意味着明显的ACS（IAP的水平，全身并发症的程度，等等）的解释。

在这些病人的治疗中，腹腔减压的时机仍然不确定。然而，芬兰小组发表了他们关于早期和晚期减压的经验[10]。结果清楚地表明，早期减压（第4天）与显著少死亡有关，晚期减压相比（后4天）。戴维斯等人。[12报道了手术减压的ACS患者25%的死亡率。在他们的研究中，从诊断到手术干预的平均时间为3.1小时。因此，早期手术减压对急性冠脉综合征患者的死亡率可能较低。

根据目前的文献，一些手术方法已经在为了提高SAP谁在开发ACS患者的预后描述。部分程序已被报道，可能是在这些患者中有价值的和适用的。与ACS的治疗后续laparostomy减压剖腹已使用最频繁[2，7，10-13，16]。对于全层laparostomy最常进行的方法是正中切口[23]。然而，一些作者认为双边肋缘下切口具有潜在的优势，例如更容易，更安全的腹壁重建[10，24]。在这两个过程中，腹壁使用临时腹腔关闭一些技术主要重建。用于此目的的若干类型的腹部的拉链，塑料筒仓袋（袋波哥大）或真空辅助封闭的系统中使用。临时关腹相比有以下几个优点离开腹部打开，其包括最小化从所述伤口流体和蛋白质的损失，筋膜边缘的预防回缩，保持腹部域，和避免“敌对腹部”的场景[25]。

当ACS使用减压剖腹手术解决，最重要的目标是获得初级筋膜缝合。WSACS指南推荐protocolized努力，早日实现或至少相同的住院筋膜重建[6]。然而，该指南并没有推荐使用急性假体分离技术来实现早期腹部筋膜封闭[6]。此外，它不建议日常使用的生物假体目，以便及早腹壁重建。看来，没有描述关于若干技术累积数据，逐步关闭筋膜是早期腹腔关闭一个可以接受的方法。当患者的病情不允许主要筋膜缝合，皮肤覆盖可能是一个很好的选择。为了这个目的，厚皮移植物或微血管皮瓣大的缺陷，可以使用[25]。

一些研究者还建议皮肤切口执行与原封不动腹膜皮下筋膜切开术。两种技术已经被描述：皮下白线筋膜切开[26]和的前腹直肌鞘筋膜切开[27]。引入这些替代方法的理由是避免开腹管理的复杂性。这些方法是患者报告非常有限组均与IAP水平显著下降有关。复发性ACS发展的风险较高，故应密切监测。胰腺坏死组织和瘘，无需额外的治疗连接到开放腹部的感染发生率较低，有潜在的好处，但这些患者的比例很高需要腹疝修补术的附加。这些做法值得关注，但我们需要更多的数据，在日常实践支持实施。

5.手术治疗

根据WSACS指南，对于已行PCD手术但仍持续ACS的患者，推荐开腹减压术[6]。

有报道SAP期间手术治疗ACS患者的第一步。Gecelter等。[213年前发表了他们对3例急性冠脉综合征患者的治疗经验，这些患者的手术减压死亡率为67%。最后，作者指出这一问题“在目前的外科文献中被忽略了”。”In the title of their paper they put question mark: “Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis: an indication for a decompressing laparotomy?”. In 2005 Wong and Summerhays [28]提出病例报告和讨论ACS的诊断和治疗如在SAP手术干预一个新的指示。同年，德Waele的等。[8]分析了44例SAP其中4接收腹部减压由于ACS。在一个病人坏死组织是在减压剖腹手术过程中完成。在解压缩组死亡率为75％，作者的结论是，目前尚不清楚，如果这些患者手术减压是有利的。

在13名ACS患者谁没有医疗和PCD治疗有反应，在8减压剖腹手术进行[3]。后剖腹腹部被暂时从缝合到筋膜静脉内袋的灭菌内表面而获得的硅橡胶覆盖层，腹壁的预定闭合重建尝试尽快急性发作解决，水肿和炎性集合显著降低。作者没有报告直接关系到减压剖腹并发症。In this study, IAP decreased from 37 mmHg before decompression to 18 mmHg after procedure. In addition, the high peak airway pressure improved significantly, as well as other general physiologic parameters including serum pH, base excess, lactate, and mean arterial pressure.

布恩等人。[13]研究了12例SAP谁在9年的时间接受治疗ACS的减压剖腹探查的结果。在剖腹手术发病后的4.5天进行，4名患者在重症监护病房，由于心肺不稳定手术。统计学显著的改进是在几个生理参数的注意。然而，尽管几乎所有患者初步改善，死亡率高达50％的记录。作者认为，患者的这种高致命性并发症可能已经从早期的手术减压受益。

已经出现了具有高早期死亡率文献几个病例报告，范围从17％至75％[3-6，8，9，23]。患者在这些报告的比例很高，手术减压过程中，收到的腹膜后清创，早期死亡率主要与失控的腹膜后出血相关[8]。有文献进行减压手术时坏死区的早期清创，没有证据。经验非常有限的支持SAP期间，但没有胰区和后腹膜[过早探索ACS患者减压剖腹战略23]。所有这些数据都没有提供了足够明确的证据来支持ACS处理算法，在SAP患者，虽然两种方法值得更多的关注比其他人。这些都是剖腹减压临时腹腔关闭和经皮穿刺腹腔导管放置。这两种方法提高对减压剖腹几个悬而未决的问题：（1）关系到潜在的坏死组织，（b）以半开放腹部的管理困难，（C）肠瘘的风险增加，（d）可能更高一些患者感染胰腺坏死高于预期，且术后疝气（E）发生率。与腹部导管的放置经皮穿刺主要回答的问题是，是否有可能使用这个程序实现ACS的充分减压和救助。在2010年，贝尔格莱德组织发起的多中心，随机，对照研究“减压开腹与临时关腹与经皮穿刺与腹腔导管放置在腹室综合征急性胰腺炎患者中” [29]。这项研究的基本原理是，在此期间，对于ACS合并SAP的开腹减压术还没有在大的患者组中进行研究。到目前为止，我们已经随机抽取了79名患者，我们预计到今年年底我们将完成患者招募。

6.其他手术入路

在一项回顾性研究中，赫尔辛基组连续26例急性冠脉综合征患者行手术减压术[10]。在迄今公布的最大的系列，包括全层中线laparostomy，全层横向肋下双边laparostomy，和皮下白线筋膜进行不同的手术方法减压。波哥大袋和真空辅助闭合（VAC）用于临时关腹。IAP decreased by 16 mmHg in patients who received full-thickness laparostomy and by 12 mmHg in those with line alba fasciotomy. Mean SOFA score before interventions was 12 but did not improve significantly during the first 5 postoperative days. The median number of reoperation was 4 and fistulas developed in 4 patients. All of these patients received either necrosectomy or bowel resection. The mortality rate in this study was 46%. More importantly, mortality rate in the group of patients who received decompressive surgery after day 5 after disease onset was 100%, in comparison with 18% in those who were operated on within first 4 days of disease. Results of this study clearly showed that early surgical decompression is more effective than late surgical decompression and that in patients with early MODS and ACS during SAP surgical intervention is indicated.

皮下白线筋膜切开（SLAF），作为ACS微创治疗方法进行了分析中的回顾性研究包括10名患者与SAP [26]。The decrease of IAP after procedure was 10 mmHg. The value of SOFA score did not decrease in nonresponder patients, while in those with successful SLAF it decreased by five or more points. Four patients required a completion laparostomy within 24 hours. The mortality rate of 40% was noticed in this study. There were no complications related to SLAF. According to results it was concluded that SLAF is a safe decompressive technique and that in nonresponders a completion laparostomy is required.

评估了3例ACS患者在SAP期间皮下切开腹直肌前鞘的可行性和有效性[27]。外科干预收入ICU后8小时之内执行，并且ACS诊断证实。Decrease of IAP from 25 to 16 mmHg (mean values) was noticed, while MODS and APACHE II score were very slightly lower after intervention (from 6 to 5.3 points and from 12.3 to 10.6 points, resp.). Despite the effective control of IAH in all patients, systemic complications persisted, and two patients died. This report showed that subcutaneous fasciotomy of the anterior rectus abdominis sheath could decrease IAP, but effectiveness should be checked in carefully prepared prospective studies.

邓等人。[11]报道的SAP在8名ACS患者这是手术减压经验。在外科手术干预抗生素，奥曲肽，和蛋白酶抑制剂的应用将导管插入动脉胰周。APACHE II score decreased from 18 to 5.4 points, while IAP decreased from 29 mmHg to 7.7 mmHg. Mortality rate was amazingly low, 12.5%.

7.手术减压复杂因素

最近发表了一项关于肥胖和开腹减压术对SAP患者死亡率影响的研究[12]。在16名患者中进行减压剖腹和腹壁用波哥大袋（11例）或用VAC系统（5名患者）或者重建。The mean BMI in this group was 30.3 kg/m²， 63%为肥胖，BMI高于30 kg/m²。Time interval between diagnosis of ACS and decompressive laparotomy was 3.1 h. Substantial morbidity was noticed including development of fistulas in 43% of patients, 18% of patients required the use of split-thickness skin graft for the closure of their incision, and 50% developed incisional hernias that required delayed repair. This approach was associated with mortality rate of 25%. Interestingly, according to results of this study, obesity was not predictive for development of ACS or mortality, nor was the presence of ACS a predictor of fatal outcome. Similar death rates were seen in patients who required decompressive laparotomy and those treated without surgery, indicating that in selected patients this procedure might be promising.

8.结论

腹腔间室综合征是一种公认​​的临床实体显著影响患者的预后SAP。它是由腹膜后炎症、内脏水肿、腹水、急性胰周积液、麻痹性肠梗阻和攻击性液体复苏共同引起的。这个威胁生命的并发症的一线治疗是保守治疗，旨在降低IAP和恢复器官功能障碍。如果非手术措施无效，早期腹部减压是强制性的。中线剖腹造口术似乎是一种可行的方法。由于它具有显著的发病率，我们需要随机研究来确定与其他技术相比的优势。ACS结算后，应努力做到早期主要筋膜缝合。附加数据是必要的，关于用于手术治疗的理想定时和指示解析不确定性。

利益冲突

作者宣称没有关于本文的发布利益冲突。

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