治疗的进步Cholangioscopy

文摘

如今,cholangioscopy是一种公认的模式,本文主要疾病的诊断和治疗。更广泛使用和新技术的最新发展及配件再次胆道内镜可视化的利益,增加适应症的范围和治疗程序,如不定胆道狭窄的诊断困难胆管结石碎石术,烧蚀技术导管内恶性肿瘤、清除异物和胆囊引流。这些内窥镜干预可能会是最后一个边境在不久的将来。介绍了新治疗cholangioscopy的进步,关注当前的临床应用和研究领域。

1。介绍

近几十年来,内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的主要工具在内镜治疗胆道疾病,成功率90%以上(1- - - - - -3]。然而,某些情况下仍具有挑战性,困难的诊断和治疗,去除不定胆道狭窄和石头的困难。

在这种背景下,介绍了cholangioscopy为了提高胆道疾病的诊断和治疗,也允许直接胆道系统的可视化和性能的治疗干预措施(4]。

内镜胆道树的评价并不是最近的一个过程,因为一些用户可能会相信。第一个光学choledocoscope建于1941年,1976年经过口的方法,首先通过一个原型,薄到可以插入的工作通道duodenoscope [5,6]。这个系统被称为“母婴范围”,要求两个英国的管理。第一个原型有光纤相机,低质量,无论是工作频道还是灌溉和没有偏转。它的使用仍然有限,主要是由于成本高,脆弱,两名有经验的英国的要求。尽管有这些限制,可以证明口周围的cholangioscopy是可行的7- - - - - -9]。

从80年代中期,第二代cholangioscopes开发与更大的直径,提示变位,和工作通道,使仪器的引入和灌溉6]。同时,随着技术的进步,改善图像的允许适当的评估胆道粘膜和腔。

2007年,第一个cholangioscopy平台引入了单位单焊工(SpyGlass®),使过程更加可行和有效的,使精确的活检和碎石术下直接可视化。因此,为其众多优势,使用望远镜得到普及,以极大的优势在日常实践(2]。介绍了第二代,2014年与更高质量的图像(SpyGlass DS®),和同样重要的改进作为人体工程学,稳定,配件接触,和更大的工作通道(图1)。

“超薄”内窥镜单焊工系统与外部直径范围从5到6毫米也可以使用。因为它的直径,扩张胆管和先前括约肌切开术是必要的。的主要优势是优越的数字图像质量(2,3),尤其可取的诊断程序。

新技术的最新发展,包括高清图片和整合光学chromoendoscopy (NBI),有兴趣重燃内镜胆道树的可视化,并导致更广泛使用cholangioscopy [4,10- - - - - -15]。Cholangioscopy模式在表中做了总结1。

这是一个事实,大多数cholangioscopy迹象评估不定胆道狭窄。在本文中,我们专注于治疗cholangioscopy的进展,突出的大潜力这个问题在我们的临床实践。诊断应用程序并不在这个问题的范围。目前,治疗领域的建立表明cholangioscopy是治疗困难的胆道结石,当与电动液压碎石术(EHL)或激光碎石术(LL)。然而,继续扩大迹象和多个应用程序已经被描述,如治疗胆道狭窄、碎石术胰管的石头,肿瘤切除,胆囊胆道引流,导放置异物,以及胆道出血的诊断和治疗,如下面所讨论的。

2。胆道结石碎石术的困难

大约10 - 15%的石头不能提取传统内镜逆行胰胆管造影方法在某些情况下,需要额外的或其他治疗方法(15,16]。此外,它已被证明,以前的内镜逆行胰胆管造影未能正确识别黄疸在8% - -16%的情况下(14]。

困难胆管结石的定义是复杂的,涉及到很多因素,如大小(通常是石头超过15毫米),不相称的石头与远端胆总管,术后解剖改变,狭窄,多和筒状的石头,和难以接近的位置(肝内结石,Mirizzi综合症)11,13,15]。

碎石术指导下cholangioscopy允许通过电液波石碎片(EHL)(图2)或激光(LL),便于后续去除与常规配件。几项研究报告80 - 90%的成功率和这些结果常常在一个会话(2,9,11- - - - - -14]。因此,碎石术下直接可视化是安全的,因为它有助于预防胆管损伤和减少需要机械碎石术(4,15]。

EHL通过执行1.9 Fr镍钛诺纤维含有两个电极的小费。创建高振幅液压压力波,需要浸泡在生理盐水。发电机产生的一系列的高压电脉冲频率1到20秒,50到100瓦特的电力。

会执行使用脉冲钬掺钕钇铝石榴石或铝通过一个灵活的石英光纤传播。的应用重复脉冲的能量会导致气体离子和自由电子的积累,引起一波又一波的机械冲击,导致石头碎片。灌溉是必要的让激光传播,确保足够的间隙期间从管过程。

电液的有效性和激光碎石术的石头碎片率相似,但你似乎是更昂贵的,需要更多的时间(4,15]。

肝内结石,越薄会EHL探测器探测通常是首选,而EHL是应用最广泛的技术,特别是在望远镜系统,因为专门的灌溉渠道提供流水执行所需EHL (14]。经皮transhepatic cholangioscopy - (ptc) EHL /激光碎石术可能是唯一的选择,手术切除肝内结石(15,17,18]。

关于Mirizzi综合症,传统的管理已经手术和内镜治疗仍有争议,除了缓解胆管梗阻,有限的数据对这种方法的有效性或并发症率(19- - - - - -21]。Binmoeller et al。22证明100%成功治疗14 Mirizzi综合征患者和Tsuyuguchi et al。21]成功治疗23 25例(92%),结论内镜治疗Mirizzi综合症患者是有效的,微创手术相比那些II型综合症。在I型患者,石头cholangioscope不得访问,和手术可能会更好。

3所示。消融技术

导管内癌的消融疗法指导下cholangioscopy越来越被应用,旨在改善胆汁郁积,生存和生活质量(15]。这些技术包括多种形式,可以直接执行(例如,近距离放射疗法和射频消融术)或间接(例如,光动力治疗)。

3.1。光动力疗法(PDT)

PDT已成为提升模式治疗不可切除的胆管癌,包括静脉注射光敏剂在肿瘤细胞累积优先,其次是暴露的组织photocuring光,通过生成细胞毒性反应,随后缺血、坏死,肿瘤细胞的凋亡。在很多研究中,患者接受PDT显示增加存活率与传统支架单独(23,24]。Cholangioscopy可能有助于确定胆管肿瘤扩散的程度和适当的位置光线扩散的激活以及评估PDT的临床反应。

Ortner et al。24)进行了随机对照试验比较与支架支架+ PDT独自在39组织学证实患者胆管癌。PDT导致延长生存()。它还改善胆道引流和生活质量。本研究提前终止因为PDT证明是优于简单的支架治疗进一步随机化被认为是不道德的。其他的研究也证明了PDT的优势(25]。

3.2。射频消融术(RFA)

RFA是当今最有前途的内窥镜烧蚀技术由于其潜在的好处,包括减少死亡率和发病率(23]。通过导管,诱导热损伤组织的电磁能量。直接cholangioscopy可用于确认成功对治疗的反应。

几位作者23,26描述了该技术的可行性和有效性;然而,需要更多的随机对照试验比较与其他治疗方法的好处。

3.3。近距离放射疗法

导管内近距离放射疗法(IB)执行使用一根导管直接定位到胆道狭窄区域,应用铱- 192同位素。辐射剂量可能会有所不同从10.4到20 Gy。它的优势影响只有在所需的位置和一个小区域,阻止肿瘤的生长,避免不必要的照射。它可以执行使用内窥镜或经皮(23]。

这种技术的有效性仍有争议的文学。Montemaggi et al。27)12例描述提交到管腔内的近距离放射疗法(8胆管和胰管四)。结果表明,添加IB胆道引流后延长生存。然而,并发症为胆管炎和胃肠道毒性发生在9个病人。Deodato et al。28IB)评估长期影响,临床反应率为28.6%,完成反应9%,平均23个月的生存。总之,IB的角色在胆道癌可能进一步分析在大型临床试验。

4所示。异物

Cholangioscopy-guided异物被描述在某些情况下。

哈桑et al。29日),使用新的数码望远镜cholangioscope执行直接内窥镜良性胆道狭窄的评估和确定了主要通过胆道粘膜突出,这可能是一个狭窄病灶的形成。主要是通过使用SpyBite®活检钳。

篮子装紧的胆管结石在内镜下transpapillary碎石术是一个众所周知的问题发生。一般来说,它是由经口endotripter解决。然而,即使使用endotripter,有时候失败当电线打破,因为石头的硬度。黄等人土屋和et al。30.,31日)描述了一个成功的切除basket-impacted石头利用transpapillary cholangioscopic电动液压碎石术(EHL)和激光。

Cholangioscopy可以是一个有用的工具来删除阻挡或迁移胆道支架与传统技术不能被删除。Sanaka等人,Sejpal et al。32,33)进行了检索迁移胆道支架直接口周围的cholangioscopy,通过把握一个薄的陷阱,另一个通过插管导和支架寻回犬。Ikeura et al。34)描述的reintervention阻挡金属支架的指导下口周围的直接cholangioscopy使用超薄肠镜。

5。导布置

偶尔,导位置可以是一个挑战,需要更多侵入性程序,如经皮访问或手术。使用cholangioscope下直接可视化、导丝可以轻易操纵,并放置在所需的位置(35)(图3)。

6。胆囊引流

黄金标准治疗急性胆囊炎手术。然而,一些病人不能满足由于严重的并发症。在本例中,经皮胆囊造口术是一种替代手术。虽然一个简单的过程,有多种并发症,评级从9 27%,包括胆道出血、血肿,胆汁泄漏。当这种技术是禁忌或解剖学上难以接近,endoscopic-guided排水可以使用[36- - - - - -38]。

Cholangioscopy内镜逆行胰胆管造影相比有明显优势允许直接可视化的胆管和获得有针对性的胆囊管管子。Itoi et al。39)发表了一篇系统综述,表明内镜胆囊支架的技术成功率96%,临床成功率88%,优于经皮transhepatic胆囊引流(98%和90%,resp)。更多的调查,比较cholangioscopy-assisted过程和那些没有cholangioscopy需要评估该技术的有效性。

Shin et al。36]报道SpyGlass-assisted胆囊引流术8例,技术和临床成功率为88%和75%,分别。并发症如胰腺炎、出血和穿孔不发生在任何病人。

7所示。止血

很少有病例报告cholangioscopy出血病变的诊断和治疗胆道粘膜(40- - - - - -42]。等小牧市。40]报道的氩等离子体凝固下直接口周围的cholangioscopy遗传性出血性毛细血管扩张患者,反复胆道出血。

8。Postliver移植胆道狭窄

Cholangioscopy一直非常有用的评估和治疗肝脏手术后胆道并发症。直接可视化的胆管可能是一个有用的辅助内镜逆行胰胆管造影(ERCP)对胆道狭窄的评价43,44]。Cholangioscopy增加的能力评估黏膜变化和存在纤维化,并提供直接管内的疗法。

单焊工cholangioscopy-guided类固醇注射的安全性和可行性已经证明了Franzini et al。45在耐火吻合的患者肝脏移植手术后胆道狭窄。患者接受了两个交易日的cholangioscopy-guided胆道球囊扩张后立即注射类固醇,40毫克的醋酸曲安奈德注入每会话(图4)。这是第一个报告一个良性胆道狭窄(BBS)被极端的气球膨胀结合cholangioscopy-guided类固醇注射。随机对照试验可以证实如果这项技术有可能成为标准治疗难治性BBS。

严重的活体移植手术后吻合口狭窄内镜治疗的挑战,主要是由于无法推进导丝通过狭窄的区域。在这些情况下,cholangioscopy通常使成功导位置如报告中所述情况下(46- - - - - -48]。

另一个有趣的应用领域cholangioscopy的评估和治疗胆道铸综合症,通常一个条件与胆道狭窄和肝移植后肝缺血。Navaneethan et al。49]报道一个完整cholangioscopy切除胆道铸使用单焊工cholangioscopy在一个坐着。

活检样本下狭窄的网站直接可视化SpyBite钳的使用进行了成功后的评估黏膜异常(50,51]。Balderramo et al。50)描述两个不同cholangioscopic吻合口狭窄模式,基于直接视图。这可能有助于预测对内镜治疗的反应。模式被定义为轻度红斑,有更好的响应比内镜治疗模式B以水肿、溃疡和脱落。组织学结果显示非特异性炎症改变。

9。原发性硬化性胆管炎

的角色cholangioscopy原发性硬化性胆管炎(PSC)进行成像的胆道针对研究胆道狭窄,主要描述胆管狭窄,使目标发育异常的病变的活检和胆道结石的管理。

Awadallah et al。52)评价占主导地位的束缚和cholangioscopy-directed石治疗PSC的可论证的临床益处。其他一些研究[53- - - - - -57]显示cholangioscopy在PSC的有效性和实用性,提高发育异常的病灶的检测,并允许直接活检。

10。切除术

虽然没有公布数据的治疗应用cholangioscopy胆道病变的切除、胆息肉样病变可以使用五楼陷阱(删除14]。

11。结论

新的治疗cholangioscopy申请出现在最后一年。单焊工扩散的概念,数字成像,和增加的可用性cholangioscopes无疑发挥了重要作用。

新配件的开发,以及对照试验证据,将在不久的将来扩大介入cholangioscopy的迹象。

相互竞争的利益

爱德华多·g·h·德·莫拉是波士顿科技顾问。所有其他作者声明没有利益冲突有关的出版。

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