文摘
接下来应该做什么?良性狭窄吗?可切除的吗?我应该放一个支架吗?哪一个?这是一些问题的思考在处理胆道狭窄。在可切除的情况下,目前问题仍在胆道树是否应该手术前排水。在缓和的情况下,缓解阻塞仍然是主要目标。选择姑息治疗包括外科搭桥,经皮引流,支架或内窥镜支架(transpapillary或通过内镜超声方法)。本文收集这些干预措施背后的科学依据。 For operable cases, preoperative biliary drainage should not be performed unless there is evidence of cholangitis, there is delay in surgical intervention, or intense jaundice is present. For inoperable cases, transpapillary stenting after sphincterotomy is preferable over percutaneous drainage. The use of plastic stents (PS) has no benefit over Self-Expandable Metallic Stents (SEMS). In case transpapillary drainage is not possible, Endoscopic Ultrasonography- (EUS-) guided drainage is still an option over percutaneous means. There is no significant difference between the types of SEMS and its indication should be individualized.
1。介绍
影响胆管肿瘤并不常见(1- - - - - -5]。尽管罕见,估计从监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库从北美揭示增加发病率和预后较差。计算患病率在2012年每100000人(156]。据估计,将近20%的亚临床恶性胆管梗阻黄疸是由于[7),除以2的比例:1胰腺及其他胆道阻塞性癌症,分别为(8]。最常见的恶性胆道梗阻的原因(MBO)胰腺腺癌、胆管癌、壶腹部/十二指肠腺癌,胆囊腺癌、淋巴瘤、和抗压转移性淋巴结近端(9,10]。
尽管科技进步,发现只有20%壶腹部肿瘤可切除的演讲时因其侵袭性、晚期症状出现,出现在老年人(11- - - - - -13]。根据巴西国家癌症研究所(印加),胰腺肿瘤是负责2%的恶性肿瘤,而在2015年估计约17000新病例。记住,只有15% -20%的这些肿瘤可切除的,不实用的MBO在巴西的数量在2015年估计有13000名患者(14]。
胆道梗阻和顺向黄疸发生在70 - 90%的患者和有重要的后果主要用于病人的生活质量,发病率和总体死亡率(15- - - - - -19]。树选择姑息治疗胆道梗阻包括外科搭桥、经皮外部排水/支架和内窥镜支架。对于可切除的肿瘤患者,争论仍在术前是否排水是必要的。通常,MBO作为无痛性黄疸出现厌食症和减肥。这有时会出现在其他良性疾病(即。慢性胰腺炎)(9,10]。虽然可以实现诊断没有组织活检,重要的是要有组织学确认。组织可以通过介入放射学(超声波/计算甲型胎儿穿刺)或通过内镜程序,如内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA),尽管前者可以与播种在针道(20.- - - - - -23]。
为了进一步评估胆道狭窄,可能需要执行计算机断层扫描(CT)扫描或磁共振胰胆管造影(MRCP检查)。如果一个质量是观察,组织样本应该获得通过前面提到的方法。如果没有看到质量,欧盟应该执行和任何可视化病变可以取样。内镜逆行胰胆管造影与刷细胞学、cholangioscopy endomicroscopy和/或导管内超声可以进一步评估这个执行9,10,24]。
胃肠内镜的欧洲社会(ESGE)指南25]建议放置一个塑料支架对胆道引流胆道梗阻的诊断(恶性与良性)仍不确定。尽管这个建议,患者clinical-imaginologic涉嫌MBO(即高。,an elderly male patient, smoker, with high bilirubin levels, anorexia, and metastatic disease on imaging) could benefit in using a fully covered Self-Expandable Metallic Stent (cSEMS), therefore avoiding the cost and possible complications of another ERCP. The current practice however is to place a plastic stent (PS) in cases of cholangitis as there is little data about the possible advantages of SEMS in these cases.
本文试图探索胆道引流的可能性在恶性胆道梗阻患者。
2。可操作的情况下
2.1。术前排水
常规使用术前胆道引流(PBD)尚未定义良好的,尽管它使用在胆管炎,新辅助治疗,延迟手术ESGE倡导的。
科克伦的荟萃分析(26),涉及6个随机对照试验(相关的)和经皮内窥镜干预措施,揭示主要组的发病率和死亡率没有变化受到术前排水。然而病人的临床状态,而异构在研究和使用的支架是PS。有稀缺的材料的使用Self-Expandable PBD金属支架(sem)。
2015年1月发表的一项回顾性研究[27)评估使用经皮transhepatic胆道引流术(PTBD)与sem与PS与PBD没有排水。结果表现出明显高于无菌无排水组胆汁,尽管这个发现不是翻译在感染治疗后时期。sem和PS之间没有差异。尽管如此,扫描电镜的样品有一个很小的比例(15%)和中位数prestent胆红素水平是在201年μmol / L。黄疸在临床实践中使用的严重程度来推断阻塞的严重程度和开始图看在最近的文章中一个重要因素。Sauvanet et al。17)2015年8月发表的一篇文章证明截止值为250 - 300μmol / L的血清胆红素水平影响临床复发性黄疸患者胰十二指肠后由于胰腺腺癌,和病人上面这个截断值有较高的发病率和死亡率。
2015年8月发表的一个随机对照试验添加信息不仅关于排水与否还分析类型的排水。它显示一个cSEMS总体并发症率,PS,和早期手术的51%,74%,和39%,分别为(28]。到目前为止收集的证据的使用术前排水表明它可以是特别有益的也在近端障碍物和可能会有更好的结果如果使用扫描电镜(29日,30.在这种趋势。需要更多的研究来确定患者可能受益高胆红素水平和长时间等待手术(因为物流原因或临床需要的补偿/新辅助放化疗),以及肿瘤的地形最受益的排水和支架的最佳材料。在任何情况下,如果术前排水被认为是必要的,它需要考虑干预的类型:经皮(PTBD)或内窥镜。PTBD具有较高的发病率由于puncture-related出血的风险,皮肤感染,导管复发。经皮束播种是一个主要的关注,可以妥协可能治愈病例的5.2% (31日]。然而,一些研究表明,在近端肿瘤患者内镜引流可以降低技术成功(38%的病例)32),最好是有一个内部排水(33]。如果选择PTBD,括约肌切开术应该执行transpapillary支架放置;为了防止胰腺炎肿瘤超过2厘米距离乳头状突起,suprapapillary支架可以作为一个选项用于transpapillary支架(34,35]。
这些文章显示证据支持疗法。因为它们涉及到数据14年前,他们的数据可能不适用于当前的实践和技术成功;因此更多的研究对于术前排水的类型需要一个明确的答案。
总之,到目前为止的证据表明,低胆红素水平和患者计划早期手术,术前应避免排水。在其他常规PBD情况下,冲突的数据表明,个别情况下应该分析。
3所示。不实用的情况下
3.1。姑息性手术旁路与内镜引流
虽然最初的结果与手术搭桥了低利率的复发性黄疸(2 - 5%),手术本身的风险明显的术后发病率和死亡率,多达四分之一的患者在某些试验(36,37]。尽管更多的并发症与手术减压的证据,它一直在提倡病人剖腹手术为计划的时候发现肿瘤切除有不可切除的疾病以及偶尔长预计生存患者由于其长黄疸救济(38,39]。
为了分析可能的治疗MBO操作,相关的一些干预措施相比,发现,尽管黄疸复发时间短、并发症率低内镜组(40,41]。最近的一项荟萃分析从2015年关于手术旁路与内窥镜支架远端不实用的MBO演示程序的成功没有差异,但是差异观察与内镜治疗更好的结果减少10%的死亡率和并发症少19%的过程(42]。
总之,从缓和的角度来看,内窥镜的使用方法似乎是有利的。
3.2。sem和PS
两种主要类型的支架材料通常用于当前实践:塑料和金属。几个相关证明扫描电镜与长支架开放但存活率非常类似于PS。一些研究支持生存sem组(43- - - - - -52)虽然有些青睐PS组(53,54]。统计上显著的生存差异只在一项研究中,被证明有利于扫描电镜(55]。
最近的荟萃分析关于金属和塑料支架在不实用的MBO (56),涉及通过内镜逆行胰胆管造影支架插入,涉及13个相关和演示了一个更好的生存大约1 - 2个月的sem组。在这个荟萃分析,使用sem障碍减少了24%,几乎两倍开放(124天还是250天),和更长的生存。它还需要reinterventions减少30%,相比PS。尽管没有统计成本和并发症的差异在两个支架组,有数值差异中扫描电镜(sem和4193 .98点PS 4728 .65点,和并发症少3%,)。
金等。57)展示了一种生存利益转移性胆道癌约9个月的第二阶段研究吉西他滨和s - 1联合化疗,与3 - 4个月早期研究的生存。这也适用于胰腺腺癌,平均6.9个月的总体生存与新的治疗方法(58]。因此,考虑到病人的生活质量和适当的姑息治疗与最低的住院和最小的症状,sem总是第一个选项。
一个重要方面是看整个治疗费用而不是具体仪器的成本。因此,前瞻性随机对照研究,注意到一个特定的人口(短预期生存)需要澄清如果sem是更具成本效益的这组。
总结到目前为止提交的证据指出,使用sem为宜。即使在短期预期生存的情况下,我们应该问自己的问题是,为什么不使用扫描电镜,因为它不花费更多,也有类似的并发症,并有更好的结果56]。
3.3。类型的扫描电镜
内窥镜支架似乎提供了一种微创选项,但可用的许多设计和支架类型选择理想的支架患者个体复杂。有几种的组合材料,有或没有antireflux阀,发现sem (uSEMS),部分覆盖sem (pcSEMS)或cSEMS,和不同的网格。他们都有不同的可能出现的并发症和相互矛盾的信息在文献[59- - - - - -63年]。到目前为止,两个荟萃分析表明没有好处生存或发病率相比,cSEMS uSEMS (64年,65年]。仍然没有sem,提出了远比别人优越的结果。
通常uSEMS与梗阻由于长在肉内虽然cSEMS高迁移率和与胆囊炎如果放置在患者的胆囊管不cholecystomized [59,64年]。2013年的回顾性研究评估uSEMS与cSEMS,发现不良事件率为27%左右,与复发性肿瘤长在肉内梗阻uSEMS组更常见(76%比9%,),支架迁移cSEMS组更常见(36%比2%,)[62年]。最近pcSEMS开发,试图收集两全其美。显然,它与支架迁移比cSEMS更好的结果,但超过uSEMS (pcSEMS 5.9% uSEMS 0%,)和肿瘤灶小于uSEMS (pcSEMS 5.9% uSEMS 19.2%,)[63年]。
大孔的功能障碍的主要原因cSEMS归因于十二指肠内容的回流到假肢和支架迁移。尽管研究与创新机制超越迁移问题没有表现出任何差异(63年),antireflux机制所导致不再明显。在李的研究等。66年),整个回流钡是7.7%的抗反流阀金属支架(ARVMS)组和100% cSEMS集团和支架通畅的累积平均持续时间是407天为cSEMS ARVMS和220天。
为了克服障碍的主要问题由于肿瘤长在肉内使用uSEMS时,小说的使用扫描电镜结合放射性种子(I125)或近距离放射疗法仍在研究和展示了有前景的结果关于开放时间和生存(平均8个月和3个月的生存研究朱et al。) (67年- - - - - -69年]。与紫杉醇药物洗脱支架的使用,即,没有显示表达的好处(70年]。
使用双边和单边sem的近端MBO是一个问题没有解决。尽管研究更好的累积明显证明,并发症和存活率似乎并不改善双边排水,虽然生理机制,将导致更好的结果似乎是可信的(71年- - - - - -73年]。
完全尚不可能状态的最优选择姑息sem MBO。因此,每个案例都有单独评估和评估关于利弊。新颖的产品和技术有前途但缺乏相关的特定sem。
3.4。射频消融术
有几种报纸近年来展示一个好的结果提交给患者射频消融术(RFA)放置后的扫描电镜(阻挡sem)或位置(前74年- - - - - -76年]。通常是首选在光动力治疗由于其并发症(77年- - - - - -79年]。管内的RFA可以执行使用内窥镜或经皮通过特定的插入导管,将热能直接向肿瘤组织实现肿瘤坏死和延长术后胆道。这个过程有一个当地的效果,并不是治疗。
尽管它有前景的结果,这是一个实验性的治疗,只有少数的中心处理。还有许多研究工作要做才能达成共识关于如何时,应该使用这项新技术。
3.5。欧盟
欧盟协助访问胆道通过transgastric或transduodenal路线和是一个选择在transpapillary路线的情况下由内镜逆行胰胆管造影无法访问。它通常与扇形echoendoscope进行识别肝管或胆管。导管穿刺,放置导,指导sem通过胃或十二指肠壁。另外,欧盟也可以用来具体化导丝通过乳头状突起,以指导通常置于扫描电镜在所谓的内镜逆行胰胆管造影会合技术。虽然这些先进的技术是令人兴奋的,需要更多的研究来证实其功效和安全相比,经皮选项当transpapillary ERCP排水是不可能的。
因此,它主要是一个选项在transpapillary内镜引流失败的情况下,维持生理胆汁流动的优势通过胃肠道和拥有更好的安慰病人的内部排水(80年,81年]。
4所示。结论
在可操作的情况下,常规术前支架前,不得放置病人cholangitic,推迟手术,或强烈的黄疸。还需要更多的研究来阐明PTBD的好处在近端肿瘤和截止的胆红素水平。大多数研究使用PS PTBD,几个研究sem的角色。因此更多的数据关于sem PBD必须有一个明确的答案。
不实用的情况下,手术后应避免和transpapillary支架括约肌切开术应该比在经皮引流方法。使用PS进行MBO没有显示在扫描电镜和不应使用中受益,因为化疗的新形式转移患者,与胰腺腺癌或胆管癌,超过6个月意味着总体存活率。在访问transpapillary情况下,EUS-guided排水经皮方法仍是一个选项。sem的类型中,没有显著区别他们的使用和指示应该是个性化的。sem的并发使用放射性同位素,近距离放射疗法、射频消融术显示了有前景的结果。
利益冲突
所有的作者宣称他们没有利益冲突。