粘连网后腹疝网修复被MRI但并不是一个长期的慢性腹痛的原因

文摘

目的。本研究的目的是在患者进行MRI腹疝网格修复,为了评估MRI检测腹腔粘连的能力。材料和方法。单中心长期随访研究的155名患者手术和腹腔镜腹疝(LVHR)或开放网格修复(OVHR),包括医疗记录分析,临床研究patient-reported疼痛(VAS-scale)和MRI。在124例MRI进行:随访后114例(74%),10个病人后期投诉后腹侧网修复。验证的MRI-diagnosis粘连,腹腔镜检查是在一群20例MRI后执行。结果。核磁共振检测之间的粘连肠和腹壁/网在60%的病人和网收缩在20 - 50%。粘连后被证明所有类型的网格LVHR和OVHR敏感性为70%,特异性为75%,阳性预测值为78%,阴性预测值为67%。独立预测因素粘连的形成是网格区域由磁共振成像和Charlson指数。粘连的存在并不是与更多的痛苦。结论。MRI可以检测肠道之间的粘连,腹壁公平可靠的方法。粘连形成后开放和腹腔镜疝网格修复和不相关的慢性疼痛。

1。介绍

腹疝网格修复是一种常见的外科手术,可能是由开放或腹腔镜技术。大多数手术后患者有利的结果,但也有一些病人的经验问题,如疼痛、不适、疝复发(1]。疝复发可能解释的一些投诉,可以诊断的临床研究与超声的补充或计算机断层扫描(CT)。然而,在许多情况下,没有可检测病人的症状的原因。这些病人的问题通常被认为来自神经痛引起的缝合线,炎症反应网固定材料或网,甚至腹腔粘连,即使这样的原因很难验证。核磁共振成像技术是一个敏感的腹壁病理学诊断方法,但还粘连(2),正在越来越多地用于腹部疾病的诊断。虽然超声波是一个动态的工具,其检测能力粘连只限于腹壁的地下。CT可以检测血清肿,也可以展示典型adhesion-related并发症如绞窄的阻塞或肠缺血。即使对比增强CT扫描,粘连不能直接被发现在大多数情况下,但可以认为由于疤痕组织,投身于肠道,腔的变化。然而,自由使用动态CT-imagines应该选择性由于辐射暴露。

本研究的目的是进行核磁共振成像在临床定义组患者LVHR和OVHR后,分别以评价MRI在多大程度上能够检测到网植入和肠道之间的粘连和网或腹壁。我们也想找到如果粘连腹疝网修复后可以解释慢性疼痛。

2。材料和方法

我们进行了一项单中心LVHR后155例患者随访研究(/ 53%)或OVHR (/ 47%)从2000年1月到2010年11月。随访包括围手术期医疗记录的数据,登记患者的临床研究,评价patient-reported疼痛与不同的活动水平。疼痛评估通过使用100 mm血管,0意味着没有痛苦和100年最差的痛苦。

疾病分类根据Charlson et al。3]。所有患者被邀请到一个核磁共振成像(MRI)检查。MRI终于在114个病人(74%)、50 (44%)OVHR之后,LVHR后和64年(56%),而41名患者被排除在外,如图1。增加诊断MRI-examinations的数量,另一个10位病人,以前经历了与网格腹疝根治术,是包括在内。这些患者的医疗记录的数据没有得到。因此,核磁共振进行共有124名患者。

核磁共振成像研究1.5特斯拉执行系统(阿奇沃、飞利浦医疗系统、荷兰)。没有管理的术前用药法或对比媒体。首先一个轴向谢霆锋t2加权序列执行整个腹部(视野,400毫米;矩阵,288×200毫米;翻转角度90°;切片厚度5毫米)解剖概述,确定网格,和诊断之间的粘连腹壁/网格和肠。这项研究是后跟cine-MRI,平衡企业(视野,300毫米;矩阵,;翻转角度,50°;切片厚度15毫米)。一个序列由30动态扫描在同一位置。病人被要求增加腹腔压力和放松反复在这个考试。横向系列覆盖腹部方向身高,矢状系列覆盖腹部从右到左和几冠系列覆盖前腹壁的前后方向。每一个序列之间的距离是15毫米。根据病人的大小,动态扫描的数量变化从400年到600年。考试时间是30分钟。

nine-segment地图(图2)作为定位参考腹壁。两名有经验的放射科医师进行评估的核磁共振成像研究的共识。他们被告知,患者已经运营网腹疝疝根治术,但对其他临床和per-operative发现也不清楚。限制内脏滑肠和相邻之间腹壁或手术网,和一个分离他们失踪了,已经作为粘附的MRI诊断标准。粘连是根据所涉及的位置和结构分类。不同肠循环之间的粘连或其他器官没有评估。其他无关的腹部病理也记录下来。

MRI是真的粘连的检测能力验证的前瞻性双盲研究群的20名患者,在他腹腔镜进行核磁共振扫描后由于疝复发与投诉。

3所示。统计数据

按方案基础上的分析。文本和表中的数据给出平均值±标准偏差。分类数据的分析进行的皮尔逊卡方检验(双向)(在所有子组)和双向的确切概率法(在任何子群)。学生的以及用于分析的连续分布式数据。变量与粘连的形成有关水平的双变量分析中多元分析使用一个二元逻辑回归模型来估计独立预测因素,优势比,95%置信区间。皮尔逊相关性是用于建立变量之间的联系。团体之间的差异作为实际价值和被认为是不同的值低于0.05。使用SPSS分析版本22。

4所示。结果

MRI是执行124年的病人。病人的特点如表所示1。使用的网格类型和网格技术修复114例表所示2。


	腹腔镜()	打开()

年龄在疝修补术(y)	55.2±14.1	55.1±11.7	0.959
性别(男:女)	24:40	25:25	0.181
Charlson得分	0.3±0.7	0.4±0.8	0.613
Charlson指数	1.6±1.4	1.6±1.4	0.914
BMI在疝修补术(公斤/米²),平均±标准差	30.1±5.5	29.0±5.0	0.289
BMI在随访(公斤/米²),平均±标准差	29.7±6.1	28.5±5.8	0.241
面积疝(cm²)	55±59	40±45	0.123
区域植入网(厘米²)	227±115	180±129	0.101
区域网决定(cm²先生)	131±79	106±73	0.145
天在医院	2.4±1.6	2.4±2.2	0.932
从手术到后续(y)	3.8±1.4	4.6±2.3	0.035
时间从后续磁共振成像(y)	0.9±1.3	1.3±2.5	0.222


	腹腔镜		开放		所有
	()		()		()
		%		%		%

Parietex composix	29/32	91年	6/6	One hundred.	35/38	92年
聚丙烯	1/1	One hundred.	11/20	55	12/21	57
吟游诗人Comp。	12/14	86年	2/4	50	14/18	78年
Goretex双网	7/8	88年	6/9	67年	13/17	72年
继续进行	7/7	One hundred.	0	- - - - - -	7/7	One hundred.
马勒克斯	0	- - - - - -	3/6	50	3/6	50
TiMESH	2/2	One hundred.	1/1	One hundred.	3/3	One hundred.
未知的	0	- - - - - -	1/4	25	1/4	25
总和	58/64	91年	30/50	60	88/114	77年

核磁共振成像来检测和评估的能力植入的位置网格依赖于网格类型,检出率在50%和100%之间。检测信息网格类型和大小在68名患者(52%)。破碎/收缩之间的网发生在大多数网类型和不同网格类型如表所示3。


	植入区域网	由核磁共振领域	%收缩

()	223厘米²±115厘米²	133厘米²±79厘米²	−30%	0.000
Parietex composix ()	227厘米²±128厘米²	117厘米²±72厘米²	−49%	0.000
聚丙烯()	99厘米²±52厘米²	101厘米²±96厘米²	+ 1%	0.941
吟游诗人composix ()	240厘米²±96厘米²	153厘米²±74厘米²	−36%	0.003
Goretex双网()	263厘米²±123厘米²	202厘米²±95厘米²	−23%	0.110
进行()	217厘米²±81厘米²	136厘米²±56厘米²	−37%	0.082
马勒克斯()	236厘米²	65厘米²	−72%	- - - - - -
TiMESH ()	157厘米²±34厘米²	75厘米²±20厘米²	−52%	0.040

106的124 MRI-examinations可评价的对肠道和腹壁/网格之间的粘连。患者依从性有差异在电影MRI对深吸一口气。病人呼吸过程的不足在18例(15%),在他的评价粘连无法执行。之间的粘连肠和腹壁/网在63年描述的106名患者(59%)(表4),主要发生在中下游中线行业(行业5和8)。上层(部门1,2,3)和横向部门(部门4、6、7和9)几乎没有可检测的粘连,如表所示5。43例(41%)没有粘附在核磁共振。


粘连		%

小肠和网	32	30.
小肠和网格和腹壁	4	4
结肠癌和网	4	4
小肠和结肠和网格	8	8
小肠和结肠,网格和腹壁	2	2
小肠和腹壁	11	10
小肠和结肠腹壁	2	2
没有粘连	43	40
所有	106年	One hundred.
没有可评价的	18


地区	没有粘连		之间的粘连肠和腹壁/网格
地区		%		%

1	103年	98%	2	2%
2	96年	91%	9	9%
3	103年	97%	3	3%
4	104年	98%	2	2%
5	59	55%	46	45%
6	103年	97%	3	3%
7	99年	93%	7	7%
8	71年	67%	35	33%
9	105年	99%	1	1%

在60个病人,有可用的信息植入网格的大小,和核磁共振可以定义网格大小和粘连的存在与否。在这些患者中有一个网状收缩和粘连形成之间的显著相关性(,)。

网在开放手术的位置是裱贴(/ 16%),sublay(13/26%),打开IPOM (/ 58%)。之间的粘连肠和腹壁/网发现了97年59名患者(60.8%)可评价的mri扫描和临床数据。粘连是证明无论网格类型,然而变异在33%和75%之间(表6)。没有显著区别腹腔镜和开放网格修复对粘连的形成。粘连被确定后,67%的病人LVHR OVHR后49%(表7)。粘连网是在14/29(48%)的患者中发现“IPOM开放。”


	粘连,网		腹壁粘连,		没有粘连		可评价的		没有可评价的
		%		%		%		%		%

Goretex	6	46	1	8	6	46	13	One hundred.	4	23
Parietex composix	20.	61年	3	9	10	30.	33	One hundred.	5	13
泰坦	1	33	0	0	2	67年	3	One hundred.	0	One hundred.
继续进行	2	29日	2	29日	3	42	7	One hundred.	0	One hundred.
吟游诗人composix	9	60	1	7	5	33	15	One hundred.	3	17
聚丙烯	6	38	2	12	8	50	16	One hundred.	5	25
马勒克斯	1	17	1	17	4	66年	6	One hundred.	0	One hundred.
未知的	1	25	2	50	1	25	4	One hundred.	0	One hundred.
总和	46	47	12	12	39	40	97年	One hundred.	17	15


	腹腔镜		开放		所有
		%		%		%

粘连,网	32	55	14	36	46	47	0.063
腹壁粘连,	7	12	5	13	12	13
没有粘连	19	33	20.	51	39	40
所有可评价的	58	One hundred.	39	One hundred.	97年	One hundred.
没有可评价的	6	9	11	22	17	15
所有	64年		50		114年

粘连的诊断,MRI是通过对20例腹腔镜(表进行验证8)。腹腔镜检查被认为是黄金标准。“这组18例可评价的MRI-investigations。队列中MRI被随后的腹腔镜检查,调查的结果之间的粘连肠和腹壁被9个患者的MRI诊断。在腹腔镜检查,10位病人肠和腹壁/网格之间的粘连。MRI诊断粘连肠和腹壁/网格之间的两个病人没有在腹腔镜粘连。MRI未能诊断粘连在三个粘连患者腹腔镜(表8)。从这有限的队列,MRI是7/10 = 70%计算的敏感性,特异性6/8 = 75%,阳性预测值。7/9 = 78%,阴性预测价值:6/9 = 67%。MRI是无法检测和网膜腹壁之间的附着力。在腹腔镜,17个病人有粘连,大部分地区5。此外,所有患者中检测出某种粘连在一个或多个地区。因此,核磁共振低估粘连的存在。


核磁共振成像	腹腔镜检查		总和
	粘连	没有粘连

粘连(正面)	7(真阳性)	2(假阳性)	9
没有粘连(负)	3(假阴性)	6(真阴性)	9
总和	10	8	18

确定粘连的成因,预测因素视为重要的研究。在单变量分析中,Charlson指数,疝宽度,网格区域,手术时间与粘连的存在是由核磁共振(表9)。当测试在多变量模型中,网格区域由磁共振成像和Charlson指数是粘连的独立预测指标(表10)。


	粘连	没有粘连


手术年龄(年)	57.8±12.1	50.4±13.9	0.007
Charlson得分	0.41±0.75	0.21±0.62	0.153
Charlson指数	1.8±1.4	1.1±1.4	0.012
BMI(公斤/米²),平均±标准差	29.0±4.8	29.1±5.3	0.978
疝长度(术前测量)(厘米)	6.5±3.7	5.3±3.5	0.121
疝宽度(术前测量)(厘米)	6.2±3.4	4.7±2.3	0.018
网格区域(cm²)	233.6±130.6	173.6±68.8	0.036
敲平头钉的行数	2.25±0.7	2.47±0.7	0.133
手术时间(分钟)	113.4±56.1	88.2±41.3	0.021
术后保持(d)	2.7±2.3	2.0±1.2	0.064
从手术到后续(y)	4.37±1.77	3.92±2.14	0.258
从手术到核磁共振(y)	5.1±1.8	5.0±2.7	0.971
区域网由核磁共振(cm²)	134.7±79.9	92.6±55.8	0.023
性别(男/女)	30/28	15/24	0.199
LVHR / OVHR	39/19	19/20	0.141
术后并发症(没有/是的)	40/18	27/12	0.420


		S.E.	瓦尔德		Exp ()

年龄疝网格修复	0.039	0.065	0.361	0.548	1.040
Charlson指数	−1.813	0.898	4.073	0.044	0.163
疝宽度	0.088	0.195	0.205	0.651	1.092
在网格修复网格面积确定	−0.002	0.007	0.113	0.736	0.998
由MRI网格区域	−0.019	0.010	3.851	0.050	0.981
手术时间	−0.006	0.011	0.298	0.585	0.994
术后保持	0.078	0.473	0.027	0.869	1.081

patient-reported疼痛期间平均、正常,中度和最大VAS-scale活动后续的决心。腹腔镜疝修补术组时我们用敲平头钉(时/ 58%),缝合(/ 22%),或两者兼而有之(/ 20%)。我们找不到任何重大关联类型的网格固定和慢性疼痛。粘连患者有相似的结果相比,患者没有粘连,粘连患者除了在正常活动,报告没有粘连患者疼痛(表11)。的114患者中,8例(7%)患者报道慢性疼痛(血管> 30)在正常活动,6个(5%)在平均活动期间,15(13%)在适度活动,30(36%)最大活动期间,7例(6%)报告疼痛在随访。慢性疼痛患者的数量在正常活动较低组粘连(2%)相比,该集团没有粘连(15%)(表12)。


	粘连	没有粘连
	()	()

平均疼痛	2.4±7.0	4.5±13.2	0.317
疼痛在正常活动	3.8±8.3	9.9±17.6	0.025
疼痛在温和的活动	7.7±12.2	14.0±21.8	0.072
最大的疼痛持续30天	17.6±20.5	20.9±22.8	0.488
疼痛在随访(今天)	3.9±8.5	6.5±12.6	0.217


	粘连	没有粘连
	()	()

平均疼痛	1 (2%)	4 (10%)	0.154
疼痛在正常活动	1 (2%)	6 (15%)	0.016
疼痛在温和的活动	5 (9%)	9 (23%)	0.075
最大的疼痛持续30天	16 (28%)	12 (31%)	0.820
疼痛在随访(今天)	2 (3%)	4 (10%)	0.216

5。讨论

在目前的研究中,77%的患者MRI可以确定网,一个愤怒的50 - 100%取决于网格类型。聚丙烯允许组织的生成,使得检测困难。然而,许多最近的网格和聚四氟乙烯网(ePTFE),发现核磁共振。28名患者,腹腔镜插入ePTFE都可见,而插入聚丙烯网格没有检测到(4]。腹腔镜放置网格可能比网更容易发现,开放手术(5]。在目前的研究中,57%的聚丙烯网格被检测到,可能是由于mri机器更加敏感。

通过核磁共振成像,我们可以展示20 - 50%的破碎mesh-implants取决于网格类型。Parietex composix显示萎缩约50%。这是根据先前的研究,报告20 - 40%收缩(6,7]。在山羊的实验研究,Zinther等人可以展示Parietex收缩40%和20%的收缩DynaMesh插入三个月后,没有进一步收缩之后(8]。在聚丙烯网与radioopaque标记的一项研究中,CT,网状插入和术后两年之后,证明没有收缩46的50个病人和其他[3 - 22%的收缩9]。观察到的粉碎在我们的研究中可能比真正的收缩,因此其他原因如膨胀和翻倍,如前所述[10]。

腹腔粘连可能产生不良的影响,如肠梗阻其次是慢性疼痛和降低生活质量(1]。之前的研究使用核磁共振后疝网格修复报道粘附率70−100% (4,11- - - - - -13]。附着力似乎与腹部疼痛和不适(11]。问题但是仍然是如果这些粘连,在缺乏肠阻塞的情况下,能够诱发疼痛。在目前的研究中,MRI诊断的利率之间的粘连肠循环和腹壁/网格与他人一致[12]。粘连网是在所有网格类型,和没有区别患者腹腔镜和开放网格修复操作。较大的筛孔尺寸在MRI与更高程度的粘连。粘连被认为是由炎症引起的。在目前的研究中,许多因素和测试记录,可能导致粘连的形成。我们可以演示网收缩之间的显著相关性,存在粘连。植入网可能诱发炎症反应,诱导收缩和创建粘连,进而可能放大网收缩。网格的面积由磁共振成像和Charlson发病率指数粘连形成的独立预测指标。值得注意的是,腹腔镜和开放网格修复有类似的粘连的形成。

MRI-investigation旨在检测肠和腹壁/网格之间的粘连肠段之间,而不是。在15%的患者中,MRI-investigation不是可评价的。mri扫描期间为20 - 25分钟,病人必须不断地使用腹部肌肉,这会削弱在几个病人在手术中,其次是减少肠道蠕动,和难以解释。在某些先前的报道,MRI-slice-thickness 5 - 15毫米(使用1]。提高病人的依从性,15毫米的MRI-slice-thickness在本研究中选择减少扫描时间,这在理论上可能高估粘连的存在。

粘连的出现也伴随着痛苦的经验在正常活动。令人惊讶的是,少粘连患者经历了痛苦比没有粘连的患者。这是在矛盾一般假设今天粘连可能会引起疼痛。腹痛患者认为是定于外科adhesiolysis粘连往往造成的。一些支持这个由Demco在一项研究中发现,在腹腔镜进行20镇静但清醒病人,进行系统化的牵引粘连,引起疼痛取决于类型的粘连(14]。在目前的研究中,MRI能够检测肠和腹壁之间的粘连。约6%发达慢性疼痛在长期随访。粘连患者没有痛苦比没有粘连的患者。因此,本研究不支持粘连产生疼痛。这是根据一项由斯万克et al .,随机慢性腹痛患者和粘连与adhesiolysis腹腔镜或腹腔镜检查。两组之间没有差别,除了adhesiolysis[后并发症15]。粘连网膜和腹壁之间也可以在痛苦中重要的一代,但这些粘连无法与MRI检测。这项研究也不是用来检测肠循环之间的粘连,或女性内生殖器和肠道之间循环,也可能会产生疼痛。先前的研究已经验证了利用核磁共振。在一项研究中,与术中MRI检测粘连的能力验证,患病率为96%,准确率为90%,敏感性为93%,阳性预测值为96%,特异性为25%(被发现16]。解释了低特异性发现没有粘连的患者数量非常低cine-MRI和参考。在术前MRI的研究计划剖腹手术,MRI能够探测粘连的敏感性为21.5%,特异性为87% (12]。在目前研究敏感性好,和特异性大致相同。有趣的是,没有粘连可能更准确地定义为超声比磁共振成像(12),但存在粘连是最好的与MRI相比,高分辨率的超声检测。在一项研究中,腹腔粘连测定在53个患者MRI与超声和3,大多数小肠与腹壁粘连,此后bowel-bowel依从性(16]。只有肠道之间的粘连和腹壁可能在目前的研究中发现。15毫米厚片与10毫米厚片的使用可能是一种解释。

6。结论

核磁共振是一个敏感的工具来检测各种类型的植入网,以及肠道之间的粘连和腹壁/网格与公平的敏感性和特异性。没有区别的倾向形成粘连后打开或腹腔镜网格修复。所覆盖的区域网格与粘连的形成。粘连肠和腹壁之间无法解释慢性疼痛后腹腔镜或开放疝网格修复。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

本文从阿肯大学医院赠款支持。

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胃肠病学研究和实践

新的成像在胃肠道

文摘