肝硬化/严重纤维化是结直肠手术后吻合口漏的危险因素

文摘

目的。肝硬化与围手术期的发病率和死亡率高。这项回顾性研究确定肝硬化脓疡的代表一个风险因素后结肠吻合。方法。基于未来的数据库与所有连续结直肠切除术在作者的机构从07/2002到07/2012 ()确定了所有的结肠和直肠吻合()。临时建立了循环回肠造口术257例(13.7%),要么由于曼海姆Peritonitis-Index > 29或从肛门直肠吻合术6厘米以下边缘。超过三分之一的患者()术后对比灌肠,之前在另一项研究的场合或回肠造口术。肝硬化的存在和脓疡的发展被图审查评估。结果。整个脓疡率为2.7% (50/1875)。在肝硬化患者/严重纤维化,脓疡率为12.5%(3/24),而只有2.5%(47/1851)在那些没有()。差异是有统计学差异的校正后的混杂因素的多变量分析。结论。肝硬化/严重纤维化患者结肠吻合后泄漏的风险增加。

1。介绍

如何处理已知的或意想不到的肝硬化患者仍然是一个重大的挑战在结直肠手术肝硬化熊术后并发症的风险高(1- - - - - -5]。尽管这些患者的发病率和死亡率的研究(6- - - - - -10),令人惊讶的是关于之间的关系所知甚少肝硬化和脓疡是最害怕结直肠手术后并发症。

虽然肠吻合的治疗经常被研究但仍然了解甚少11),有几种干扰可能影响吻合口愈合患者肝硬化:首先,门静脉高压内脏血流量的调节受损(12),第二,蛋白质代谢障碍(13),第三,免疫功能紊乱综合症,特别是存在腹水(14]。事实上与不利因素相关肝硬化患者的手术结果术中失血反映门静脉高压,高hypalbuminemia反映蛋白质代谢障碍,和腹水的出现15]。此外肝脏疾病的严重程度与术后发病率和死亡率(16]。

据我们所知只有动物模型显示肝硬化和脓疡之间的关系到目前为止(17]。本研究确定,第一次,肝硬化是否结直肠手术后吻合口漏的危险因素。

2。方法

基于现有的潜在结直肠数据库与所有连续结直肠手术切除术,结肠和直肠吻合在作者的执行机构回顾性确定(从07/2002到07/2012)。无论定位吻合的底端吻合术总是执行。在直肠吻合术双吻合器技术使用一个圆形的订书机和使用直径33毫米和coloanal吻合是一个分层single-stitch缝合polydioxanone USP 5,而在结肠吻合上手吻合术是用一个连续的双层缝合polydioxanone USP 5:0。

当构建一个临时政策循环回肠造口术(例,13.7%)如下:曼海姆Peritonitis-Index [18)高于29和/或低从肛门直肠吻合术6厘米边缘。

肝硬化/严重纤维化的诊断是基于典型的结节性肝表面的发现在手术和/或肝活检。肝纤维化和肝硬化的病理分期执行使用申请评分系统定义肝硬化阶段5和6和先进的纤维化阶段4 (19]。

脓疡的发展和风险因素进行回顾性评估基于图审查。

计划对比灌肠的超过三分之一的患者()在另一项研究的场合(潜在)或临时关闭之前循环回肠造口术。其余患者CT扫描对比灌肠才完成的存在的情况下脓疡的迹象,如腹痛、发烧、炎症和海拔标记(例如,体内c反应蛋白升高,术后第三天之后)。

溢出的吻合的泄漏被定义为水溶性对比对比灌肠或CT扫描,检测到的液体收集器(包含气泡与对比度增强和/或被一堵墙),粪腹部引流,术中发现脓疡,或两个或两个以上的这些因素的结合。概述研究的方法呈现在图1。

2.1。统计数据

结果表示为中值和范围或在任何适当的平均值和标准偏差。分类数据与双边确切概率法进行了分析。连续数据分析与Wilcoxon排名和分数。多变量分析是通过逻辑回归。值< 0.05被认为是具有统计学意义。

2.2。道德声明

这项回顾性研究伦理委员会批准的瑞士西北部和中部(EKNZ号码求解2016 - 01311)。

3所示。结果

整个脓疡率为2.7% (50/1875)。在患者脓疡(12%)无症状,只有检测到成像,(16%)管理保守,(72%)需要修订剖腹手术。

病人的特点如表所示1单变量分析的结果吻合的泄漏的风险因素如表所示2。更高的泄漏率的存在肝硬化/严重纤维化如图2。

表3显示了多元分析的结果,其中只有男性性别,低白蛋白水平,免疫抑制药物的摄入,严重的肝纤维化和肝硬化的存在仍然发展的显著预测因子结肠手术后吻合的泄漏。

3.1。亚组分析

肝硬化/严重纤维化患者脓疡透露Child-Pugh-Turcotte分数()和B (),而那些没有脓疡以下Child-Pugh-Turcotte分数()、B ()和C ();缺失的数据。儿童患者B或C分数没有结直肠手术后脓疡率显著高于那些孩子分数()。

从结直肠手术患者没有进行吻合患者括约肌保存程序,nonsphincter保存程序。手术的适应症穿孔乙状结肠憩室炎,脓疡,结肠缺血,结肠穿孔的起源,结直肠癌、noncolorectal癌症,慢性炎症性肠病,直肠脱垂,肛周脓肿。肝硬化的速度在这些患者(2.5%,2/79)没有明显高于人口的吻合执行(1.3%,24/1875,)。

从71年开始逆转的结肠造口术患者只有两个病人有肝硬化/或高档纤维化。这两个患者没有出现脓疡。

4所示。讨论

肝硬化是一种已知的一般术后并发症的主要危险因素和结直肠手术报告发病率高达50%,死亡率高达25%。疾病的严重程度与术后发病率和死亡率(16]。很少的了解肝硬化之间的联系和结直肠手术后脓疡17]。然而外科医生不喜欢甚至避免执行结肠或直肠吻合术患者的肝硬化。

本研究旨在确定肝硬化/严重纤维化代表漏结直肠手术后的一个危险因素。事实上结果支持假设肝硬化/严重纤维化是一个重要的危险因素的发展一个结直肠手术后吻合的泄漏。

提出了数据符合先前的报告显示,肝硬化患者的免疫抑制状态是一个高风险的细菌易位和败血性条件(14,20.]。在其他的研究中hypalbuminemia如肝功能异常的标志显示与脓疡(21- - - - - -23]。

这可以采取措施降低脓疡的风险在肝硬化患者结直肠手术?

首先,应该优化药物治疗的肝硬化患者手术前,尤其是门静脉高压(24]。对于后者,适当的治疗与非选择性β受体阻断剂应该实现。对于那些停止响应的药物治疗,可以降低门脉高压插入transjugular肝内门体静脉的分流(25]。然而,这是有限的选择和对术后结果的影响还不清楚26]。

在操作过程中可以降低脓疡的续集建设临时循环回肠造口术。但临时建设循环后并发症的风险回肠造口术(peristomal泄漏、感染、peristomal腹脏突出,peristomal静脉曲张出血,和并发症相关气孔关闭)似乎在肝硬化患者升高(6,27]。因此暂时循环回肠造口术的作用在结直肠手术在肝硬化的存在和/或严重纤维化仍然开放。

肝硬化的诊断/严重纤维化被定义为典型的结节性肝脏外科医生所描述的表面和/或组织学诊断肝硬化/严重纤维化肝脏活检。由于抽样误差的肝活检诊断肝硬化约三分之一的只是错过了活组织检查(28]。术中典型的结节性肝硬化的表面不是一个明确的标志,因为它可以在大约1%的患者没有组织学证实肝硬化(28),它可以出现在严重纤维化患者(29日]。做腹腔镜检查/剖腹手术和肝活检诊断产量提高了98% (30.]。因此,我们认为肝硬化/严重纤维化的定义目前的研究是有道理的。而且它符合现实世界,在手术的外科医生有时必须处理一个意想不到的结节性肝表面。然而,对于未来,尤其是前瞻性研究,非侵入性的方法,如瞬时弹性成像或横波弹性成像可能允许改善风险分层。

4.1。限制

本研究的主要缺点是它的回顾性设计。然而,我们试图最小化潜在的偏见,包括所有连续的病人在一位潜在数据库注册结直肠切除术有或没有在同一机构在预定义的时间内吻合术10年。没有选择偏见由于执行结肠或直肠吻合术患者的肝硬化可被检测到。

尽管这项研究有一些局限性,我们认为这项研究的结果是有效的,结直肠外科医生应该意识到风险较高的脓疡患者肝硬化或高档纤维化。

显然,证实本研究的结果应该进行前瞻性研究。

5。结论

肝硬化患者或严重纤维化有结肠吻合后泄漏率增加。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

塞缪尔·a·卡泽尔和伊丽娜霍夫曼同样起到了推波助澜的作用。

引用

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