全身静脉流入同种异体肝克服弥漫性内脏静脉血栓

摘要

漫内脏静脉血栓形成（DSVT），以前定义为禁忌肝移植（LT），是肝移植外科医生的严重挑战。门静脉arterialisation，cavoportal半转和renoportal吻合，最后结合肝脏和小肠移植是所有可能的选择来处理这种情况。5例术前确诊广泛内脏静脉血栓形成用cavoportal半转位（4次）和renoportal吻合（1X）移植。中位随访期为58个月（范围：0.5〜130个月）。两名患者与以前的辐射引起的腹膜损伤死亡，分别移植18天和2个月后。其他三个病人有良好的长期生存，尽管他们两个需要严重消化道出血手术再干预。广泛的内脏静脉血栓不再是绝对禁忌肝移植。虽然cavoportal半转和renoportal吻合无疑是挽救生命的程序，允许对于确保足够的移植门户网站流量，因为这两种方法都无法完全消除的（段）门脉高压并发症小心跟进这些病人仍然是必要的。

1.介绍

成功的肝移植需要足够的门静脉流入;然而，有报道称肝移植时发生PVT的发生率在2 ~ 35%之间变化[1-3]。在80年代，甚至节段性门静脉血栓形成(PVT)都是LT.的禁忌症。外科技术的发展，如静脉外翻血栓切开术、血管间置移植和使用门静脉(PV)支，使我们能够成功地对这类患者进行肝移植手术[1，2，4，五]。然而，静脉内脏系统弥漫性血栓形成(DSVT)长期以来仍是移植手术的技术禁忌，最终引入肝-肠联合移植作为克服这一困难的最终解决方案[6]。

Starzl最初于1973年报道了腔静脉半置换(CPHT)在研究全身静脉流动对肝功能的病理生理学方面的应用，后来又用于治疗糖原贮存性疾病[7，8]。1998年，Tzakis等人对他最初描述的技术进行了改进，该技术意味着在本地下腔静脉(IVC)和移植物PV之间进行端到端吻合，或在校准或剪切IVC腔管腔后在两根血管之间进行侧到端吻合[9]。renoportal吻合术(RPA)最早由Sheil等人于1997年提出[10]，也被阿祖莱和Kato使用RV和同种异体移植物PV [之间的静脉插入接枝改性11，12]。虽然这两个程序旨在促使足够同种异体移植PV流入，它们不能清除（完全地）内脏门静脉高压13]。长期随访这些程序在文献中也解释了为什么这两个程序没有得到移植界广泛使用的报道很少。我们的研究主要集中在两个CPHT和RPA为手段，以确保移植门户流入和技术可行性的分析，以及这些程序的长期后果。

2.患者和方法

2000年至2010年，有5名肝移植患者(1%;)的弥漫性内脏静脉血栓形成。他们的人口统计资料总结在表1。肝移植的适应症为布-加利综合征(），HCV肝硬化（)、家族性淀粉样多神经病(），以及肝功能衰竭继发于左肝脏和胰十二指肠切除术（处理前胆管癌（CHCA）后辐射诱导的胆汁性肝硬化)。后两例患者也有血栓形成。另一位患者在肝移植前9年接受了脾切除术和脾肾分流术;所有的病人都有晚期肝衰竭与有症状的门脉高压相关。多普勒超声、肠腔血管造影术、磁共振或多层计算机体层摄影证实内脏血栓扩大。

4例患者接受了CPHT，采用侧端吻合术，将下腔静脉流量完全分流至移植物PV，直接()或使用静脉髂骨移植物间置(）来自同一供体。在一个患者，呈现组合的PV和HA血栓形成，同种异体移植物动脉用做一个插入髂内动脉髂动脉和同种异体移植物HA之间接枝;静脉流入用左肾静脉和移植物之间PV静脉髂移植物恢复。术后处理按照标准协议进行。免疫治疗与他克莫司和甲基泼尼松龙（4天）开始，以他克莫司单药治疗之后继续。没有患者需要治疗急性排斥反应。多普勒超声是在移植后第3周在重症监护病房每天执行，每周两次。后LT抗凝在只有一个病人使用。

3.手术技术

所有病人均行保留肝切除术而不使用静脉-静脉旁路。4名患者接受全肝移植，1名患者接受减少肝移植(肝段I, IV-VIII)。移植物采用大的侧外腔吻合术植入。受者与供者肝内静脉下腔之间的侧端CPHT共4次。吻合术是直接进行的()或使用静脉髂伸展移植物()。在肝再灌注后，利用双吻合器，刚好在腔静脉吻合口水平上完全阻断肝下腔血流(图)1)，从而防止同种异体肝移植物的血液分流。两位曾接受放射治疗的患者中，有一位采用髂静脉间置移植，在左心室和同种异体PV之间进行端到端吻合(图)2和3)由于先前放疗导致腹膜损伤，导致IVC周围腹膜增厚，无法实现CPHT;这个问题通过在受体左房内静脉和同种异体PV之间植入静脉被“解决”了。

在三个病人中(帕特。1、2、4)同种异体移植物在供体和受体之间进行吻合。这两个病例，先前的放射治疗CHCA，提出肝动脉和腹腔主干血栓。移植物的动脉流由移植物的腹腔干和受者的右髂总动脉之间的端到端吻合提供，使用髂动脉移植物间置(pat)。3)和由肠系膜上动脉和髂动脉构成的间置导管，连接供者腹腔干和受者左侧髂总动脉(pat)。5)(图3)。所有复杂的门静脉和动脉重建均位于胃后和胰前位置。

4.结果

采用全身静脉流入移植门户再灌注可以成功地在所有五个情况下恢复。手术中位数时间为840分钟（范围620-1260），和中值冷缺血时间为1080分钟（范围455-1195）;中位数热缺血时间为45分钟（范围23-77）。The median autotransfusion and colloid administration were, respectively, 3028 mL (range 864–3500) and 3500 mL (range 2800–11600) (Table2)。移植肾功能在三个病人足够。原发性无功能，在患者中观察到与RPA（专利NR 5），需要重新LT后第5天，使用缩小肝移植物从死亡供体（片段I-IV）。在一个患者与以前的照射，观察到移植物的初始差函数（专利号3）。需要两名患者手术修订版1的一天，因为腹腔内出血的LT（表之后2)。

PVT复发被确诊的患者5 LT两天后;他还需要早期版本的早期HA血栓形成和肝功能衰竭的发生（表3)。术中肝活检显示肝坏死。另一名接受放射治疗(pat)的患者诊断为早期IVC肾下血栓形成。3)。

LT后，所有病人发生短暂腹水及不同程度的暂时性肾功能不全;2需要肾支持疗法。一位病人后LT开发自发性细菌性腹膜炎（PAT 3）。在患者4中观察到短暂的胆管炎。

两名患者经历了严重的消化道出血，分别LT 21和24个月后。其中一人有一个几乎致命的出血由于在hepaticojejunostomy的侵蚀静脉曲张。在该患者正常门户流量的cavoportal吻合的吻合口狭窄的介入放射学支架术后恢复。一位病人需要的，因为上消化道出血的紧急外科手术止血，脾切除，胃devascularisation。有趣的是谁接受移植前脾切除脾肾分流病人没有发展LT之后的任何问题。

平均随访时间为58个月(范围:3周- 130个月)，3名患者健康并存活。两例早期死亡均与CHCA患者3和5有关，他们在肝脏和胰腺切除术及局部照射后出现继发性胆汁性肝硬化。病人3在肝移植后2个月死于肝肾功能障碍和真菌败血症。患者5(再次移植)在第一次肝移植后18天死于MOF和HA、PV合并血栓。3名幸存的患者在LT.术后59、119和130个月情况良好。超声、MRI或CT血管造影显示门静脉流入正常。他们的肝脏和胃肠功能也正常。

5.讨论

门静脉血栓形成，存在于肝收件人2至35％，是执行LT不利条件;然而，时下多数患者PVT适合进行常规LT [1，2]。与PVT相关病理生理学因素包括男性，以前的治疗门静脉高压症（硬化，TIPSS，分流手术，脾切除和胃devascularisation），儿童特科特-Pugh C级状态，和肝硬化的类型[2]。在这种情况下，肝脏血管重建几乎可以通过外翻静脉血栓切除术、在供肝门脉和受体肠系膜上静脉间植入髂静脉移植物，或将PV与冠状静脉等大静脉侧支吻合[1-4]。相比之下，弥漫性内脏静脉血栓形成(DSVT)患者对移植外科医生来说是一个巨大的挑战，因为上述技术都不能解决这个问题。在这种移植环境下，提出了不同的解决方案。PV的动脉化，例如受体主动脉和移植物间的移植物间的动脉化在应用上受到限制，因为对动脉化的正确校准以及动脉肝高灌注综合征通常会严重影响结果[14-17]。合并肝，小肠移植已被提议作为另一种治疗方式。这种类型的移植的优点，即消除内脏淤血抵消其高发病率和依然不佳长期结果（只有50％左右，在有经验的中心3年患者存活）6]。导致了对微创CPHT程序的更频繁的应用上述两种方法的主要缺点。大约80例已文献报道[18-21]。CPHT意味着侧至端吻合术，使用一个直接的方法或插入移植物，收件人IVC和施主之间PV。阿祖莱等。提出的IVC的受控削波，以保持腔静脉以及入肝流[11]。我们进一步完善了技术，以避免知名血栓静脉并发症。这种技术IVC备用肝切除和大cavocaval和cavoportal吻合冲洗结合到IVC两侧中断装订线。通过这样做优良腔静脉和门脉血流可以在中断的IVC，其允许避免在中断IVC [的否则部分排除的（潜在致死）凝块和血栓形成病症的两侧而获得8]（图1)。当LT-CPHT程序是不可能的，RPA是一种替代技术，以确保全身同种异体静脉流入。这项技术的优点是，它不会中断IVC的流动，也不会切断已有的门静脉通讯，并且可以保留脾脏，这是免疫抑制患者的一个重要特征(图)2)。阿祖莱和加藤主张，RPA应选择具有先在自发或手术构建脾肾分流肝移植受者的策略。RPA具有的优点是左RV和PV良好匹配和同轴静脉结构;而且，生理肝后IVC流，它是从左肾静脉流入仅devoided，仍然保留[11，12]。

许多患者有一个很好的移植物功能的LT-CPHT手术后存活的事实（如也显示在三个我们的病人）表示内脏肝性因素的内脏得到的血液到达，在没有肝脏直接灌注，肝移植，通过额外的解剖门腔分流并最终找到自己的“最终目的地”低谷CPHT [13，18，19]。CPHT的主要缺点（和RPA的）在于其不能充分解压缩内脏静脉系统[13，18]。事实上，LT-CPHT程序将DSVT和终末期肝病的情况转变为只有健康肝脏的DSVT的情况。尽管(稀少)临床经验与这个过程让我们观察到的迹象门静脉高压静脉曲张的出血、腹水等经常逐渐降低甚至消失在一段时间内LT后几个月,很多病人需要reinterventions(严重)消化道出血(如显示在两个病人)。推导系统的长期影响静脉流对肝脏移植目前未知,所以终身随访(罕见)患者是必要的为了得出明确的结论关于CPHT和战的最终影响肝脏受者出现DSVT甚至也及时采取预防医学、内窥镜和手术治疗决策时(出血)并发症发生。

我们的分析还表明，LT-CPHT程序的限制。临床研究表明，谁先前经过放射治疗恶性肿瘤患者的风险增加发展中国家血管疾病，他们的风险在传统的心血管危险因素的存在进一步放大[22，23]。肝移植是近年来出现的一种有效治疗早期CHCA的新辅助放化疗后局限性淋巴结阴性、无法修复肝门区CHCA的方法[24，25]。两名患者在我们的系列谁接受后者手术后LT-CPHT和RPA程序死亡。他们不仅带有DSVT也与HA血栓形成和明显的辐射引起的腹膜损伤使肝脏和腹部解剖非常困难，甚至危险。不可能使用本地IVC为CPHT在迫使我们一个病人进行RPA确保门户移植流入。这两名患者也需要因反复出血和血管栓塞动脉复杂重建和早期手术修订。诱导的腹膜损伤的预LT辐射也表示为原发性无功能或移植物的初始差功能的额外的风险因素，由于从所遇到的术中的技术困难而产生的长时间缺血倍。这样的重大技术难题确实已经从梅奥诊所的CHCA肝移植系列中遇到[24，25]。

总之，弥漫性内脏静脉血栓形成不再是ltcp的绝对禁忌症。CPHT和RPA是抢救手术，可能对这些患者有良好的结果;它们是一种非常有价值的替代更有侵略性的肝-肠联合移植。放射诱导的腹膜损伤是肝移植中除了广泛内脏静脉血栓形成外的另一个危险因素。

由于CPHT和RPA不能充分地为内脏静脉系统减压，这些患者应进行紧密的终生随访，尤其要注意发生严重胃肠出血的风险。

所使用的缩写在文本

CHCA:	胆管癌
CPHT:	Cavoportal半转位术
CT：	腹腔干
DSVT：	漫内脏静脉血栓形成
哈：	肝动脉
帽子：	肝动脉血栓形成
GI:	胃肠
IA：	髂动脉
IPF：	初始功能不良
四:	髂静脉
IVC：	下腔静脉
LCIA:	左髂总动脉
LT:	肝移植
LRV：	左肾静脉
PDR:	胰十二指肠切除术
PNF:虽然	原发性无功能
PV:	门静脉
PVT:	门静脉血栓形成
战:	Renoportal吻合
SMA:	肠系膜上动脉。

利益冲突

作者无利益冲突或经济关系需要申报。

承认

作者感谢米哈伊尔Gheatau为图的绘制1，2和3。

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