PDF
刘畅，1，2，3 建文禄，1，2，3 赵卿杜，1，2，3 学刘敏，1，2，3 吕毅
，1，2，3
和
徐风张1，2，3
1肝胆外科，西安交通大学，陕西西安710061，中国第一附属医院
2西安交通大学第一附属医院外科先进技术与工程研究所，陕西西安710061
3陕西省再生医学和外科工程技术研究中心，陕西西安710061，中国
抽象
背景。的优点或前胰（PD）术前胆管引流（PBD）的缺点仍不清楚。方法。甲前瞻性维护的数据库中查询335名进行比较经历2009年和2013年的临床数据和47名患者接受PBD和288名患者早期手术的术后并发症之间的标准PD手术连续患者。还接收或不接收PBD（无-PBD）的患者之间执行匹配分析。结果。PBD的适应症为严重梗阻性黄疸(81%)和胆管炎(26%)。47例PBD患者术前胆红素水平高于288例无PBD患者(363.2)mol / L和136.0mol / L,)。虽然任何并发症的无显著差异可以在两个组之间可以观察到，积极的术中胆汁培养及伤口感染似乎在PBD适度增加相比，无PBD患者（和0.183，RESP）。在匹配对的比较，伤口感染的发生率的三倍在PBD比没有-PBD病人（14.9％对4.3％，)。结论。PBD似乎适度增加术后伤口及胆道感染的风险。因此，PBD应选择性之前PD进行。
1.简介
虽然被认为是治疗性治疗壶腹周围肿瘤等病变，胰（PD）是与高发病率（〜50％）和死亡率（〜5％）进行。梗阻性黄疸是壶腹周围肿瘤中最常见的表现，是与不安凝血相关，肝功能和胆管炎的发展，或其他因素可加重患者的预后以下PD下降[1，2]。除了肝功能，胆汁郁积具有对心血管功能和负面影响，导致低血压受损血管反应性，这易患肾前性衰竭和急性肾小管坏死[3，4]。
考虑到所有这些，术前胆道引流（PBD）出现的正是时候，并已被许多中心进行。目前它在黄疸是患者和患者的持续性胆管炎临床相关性。更重要的是，PBD，也可以在早期手术是不可行的保证。虽然进化为超过40年，经皮经肝胆管引流（PTCD）及内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）在术前胆道引流两种最常用的技术。虽然实验动物和临床研究报道，胆汁引流的病理生理学带来有利的结果，它不是明确的，当临床围手术期的发病率和死亡率都认为[五-11]。多项研究发现PBD不仅不会改善预后，反而会增加术后发病率(多为感染性并发症)，从而增加住院费用[12，13]。因此，他们得出结论，PBD应避免可切除[12，13]。然而，在大多数中心，PBD仍被用于选择性的PD前胆管炎或严重黄疸患者的胆道减压。发病率的增加在多大程度上归因于术前黄疸的处理或手术本身仍然存在争议。因此，本研究旨在通过一系列连续手术确定PBD是否与PD术后发病率和死亡率的增加有关。
2.病人和方法
查询2009年1月1日至2013年12月31日在西安交通大学第一附属医院进行标准PD(惠普尔手术)手术的患者的前瞻性数据库。共有335例患者连续获得数据。行全胰切除术或幽门保留腹膜透析的患者不包括在内。既往有胆道或胃肠旁路手术史的患者也被排除在研究之外。
临床资料被回顾性记录。患者变量包括年龄，性别，合并症（心脏或肺部疾病，糖尿病），和使用烟草。实验室值包括血常规值，肝功能值，和肿瘤标志物，将其之前PBD或PD记录。的手术参数细节包括肿瘤大小，胰/胆管直径，失血，和病理诊断。在我们中心进行的最常见的PBD程序是ERCP支架植入或内镜下鼻胆管引流术（ENBD）和PTCD。PBD选择性进行患者胆管炎和/或总胆红素高的水平，这是，但是，主要是基于医生的经验，但没有任何标准。
标准PD与胃窦切除和重建的儿童进行。消化道重建物在分离空肠袢进行。子重建被作为标准程序来进行，用胰肠吻合（端 - 侧内陷或端 - 侧管道到粘膜）开始，胰管支架在必要时。End-to-side hepaticojejunostomy was performed 10 to 20 cm distally to pancreatic anastomosis, and antecolic or retrocolic gastrojejunostomy was performed 50 cm distally to biliary anastomosis. One round silicon drainage tube was routinely placed posterior to the biliary and one posterior to the pancreatic anastomoses and connected to antireflux low pressure drainage bag. A 16 F nasogastric tube was routinely positioned in the gastric fundus.
抗生素的标准化方案（第二代头孢菌素）中的溶液施用给大多数患者为24至48小时的预防基础上，除非治疗应用是必要的。患者被允许通过鼻胃管的气体和钳位后饮用一些液体。一旦患者口服的液体后抱怨没有腹胀或疼痛的一天，鼻胃管，然后除去。然后患者开始吃软的和正常饮食，如果他们能在接下来的日子里忍受。腹部引流检查字符和音量和术后检查淀粉酶，如果胰漏怀疑。如果有在天5至7任何没有胰或胆漏证据的引流管被拆除。
胰瘘是证实当有一个输出任何可测量的体积通过排水放置在以后处理或经皮,或在术后第三天,淀粉酶水平的三倍的正常上限根据标准定义的血清胰瘘(ISGPF)[国际研究小组14]。胃排空延迟(DGE)被定义为通过胃管持续引流超过500毫升/天手术后超过5天或复发性呕吐胃空肠吻合术的结合肿胀和膨胀的胃在辐射对比检查,也建议后ISGPS [15]。胆漏通过术后放射检查或当任证实胆红素其中测量为比在漏极输出或从临床显著intrabdominal收集抽吸流体血清的高三倍的水平[16]。腹腔内感染定义为液体收集阳性培养和明显症状，与发热和高白细胞计数。若手术后30天内发生涉及切口皮肤和皮下组织的感染，并有脓性分泌物或/和阳性培养，且有明显症状，则证实为浅表手术部位感染。
3.统计分析
两组之间的数值数据的比较采用进行- 测试或曼 - 惠特尼测试。分类数据是用卡方检验或Fisher精确检验。数据表示为平均值±标准偏差（SD）或数值变量和百分比为名义变量中值。统计显着性水平设定为。统计分析是使用SPSS 21.0（芝加哥，IL，USA）。
4.结果
内镜下放置塑料/金属支架(20/ 47,42.6%)、ENBD(15/ 47,31.9%)和PTCD(12/ 47,25.5%)共获得PBD 47例(14%)。PBD的适应证为重度梗阻性黄疸(38/ 47,81%)和胆管炎(12/ 47,26%)。如表所示1， PBD患者与非PBD患者在年龄、性别、共病、吸烟数量等方面无差异。PBD患者术前总胆红素显著高于无PBD患者(），虽然在白血细胞中没有观察到差异计数，血红蛋白，血小板计数，丙氨酸转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST），白蛋白，等等。此外，患者在两组不术前肿瘤标记，肿瘤大小，直径胆道/胰管，术中出血，或病理诊断的不同。因此，它是符合现实，一些医生愿意选择PBD当胆红素水平是非常高的。手术前平均持续时间PBD为7天（3-21天）。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PBD，即术前胆道引流。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
接下来，我们研究了PBD患者与无PBD患者术后并发症的差异(表)2)。有趣的是，两组患者在胆道瘘、胰瘘、腹膜感染、肺部感染、腹腔出血、消化道出血、肺栓塞、乳糜瘘、胃排空延迟等并发症方面均无差异(表)2)。PBD患者术中胆汁培养阳性和伤口感染发生率似乎高于无PBD患者，但两组间无统计学差异(和0.183，RESP，表2)。培养的最常见病原菌为肠球菌（9案件），革兰氏阴性芽孢杆菌（七喜例），葡萄球菌（4案件），链球菌(两种情况),铜绿假单胞菌（二例），和白色念珠菌(1例)。按Clavien-Dindo手术并发症分类，发生的并发症多为I级或II级[17]。因无法控制的胆道瘘(2例)、腹腔出血(1例)、消化道出血(2例)、伤口裂开(3例)需要再次手术的患者仅有7例。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
然后我们问PD后有助于术后并发症的潜在危险因素。24个变量被纳入包括患者的条件下，术前生化值，原发疾病，肿瘤状态，和外科手术。有趣的是，只有患者年龄及术前ALT和AST值选择与术后并发症的危险因素（，RESP。），但不PBD或术前总胆红素值（，RESP。，表3)。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
47例未行PBD的患者与47例行PBD的患者配对(1:1)。这些患者的特点见表4。组分别就年龄，性别，合并症，术前肝功能（包括总胆红素值），肿瘤标志物，以及术中失血量差不多。术前平均胆红素为363.2 μ摩尔/ L的PBD和324.9 μ无pbd患者的mol/L (，表4)。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
平均住院时间是25 PBD（7-60）天和20（5-45）天无PBD患者，其中无统计学差异（，表五)。然而，PBD患者术后进食规律似乎比无PBD患者早(，表五)。眼观，有20例患者PBD（42.6％）和开发至少一个并发症手术后15没有PBD例（31.9％）（)。有趣的是，伤口感染的发生率在PBD患者比无-PBD病人（14.9％对4.3％）的三倍，但差异不是统计学显著（)。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.讨论
对于有胰十二指肠切除术适应症的梗阻性黄疸患者术前是否行胆道引流仍存在争议[6，18]。以往的研究，无论是回顾性的或随机对照试验，得出了不同的结论。一些早期的研究报告说，术前胆道引流可以在总体发病率和死亡率降低由于肝功能受损的后续的修正和一般状况[11，19]。然而，后来的研究，包括最近的一项随机对照试验的荟萃分析，显示了不同的结果，PBD增加了术中胆汁培养阳性、术后感染发病率和脓毒症相关死亡[20-23]。在本研究中，我们发现积极的术中胆汁培养及伤口感染似乎是单一的47名PBD患者比288没有PBD患者，其中的差异无统计学显著，虽然有可能是一个偏见，因为患者高PBD更可能有胆管炎手术前。当47名PBD患者匹配以其他47没有-PBD患者术前匹配胆红素，伤口感染的发生率在PBD患者比无-PBD患者高三倍，尽管它们没有统计学不同（)。结果可能是显著如果所包含的患者人数为高。
在我们的研究中积极的术中胆汁培养的速度由贾甘等人比公布的十年前显著降低。（6.9％对39.6％）[21]。施用抗生素和排水技术的改进可能有助于胆道系统降低感染率。在我们的研究中，阳性胆汁文化似乎率在患者PBD比那些没有PBD要稍高一些（12.8％对5.9％，)。大多数PBD患者术前有严重的黄疸和/或胆管炎是可以理解的。眼观，有20例患者PBD（42.6％）和开发至少一个并发症手术后15没有PBD例（31.9％）（)。因此，在我们目前的研究，似乎真的PBD可能与PD后增加感染并发症有关。但是，它应与PBD对术后感染并发症的影响正在减轻患者的围手术期治疗的进展是被察觉。例如，在我们的中心，防止伤口污染从腹腔。胆汁是定期收集进行细菌培养，尤其是在可疑患者术前胆管炎。因此，敏感的抗生素可以术后施用。
虽然不当胆汁引流可能与术后感染并发症，例如，伤口感染和胆汁阳性率文化[关联13，在大多数中心，可切除的壶腹周围恶性肿瘤(38~73%)的大多数患者仍经常行PBD [24]。然而，PBD是不是在我们的中心，这在只有14％的患者进行了常规程序。对于PBD指示主要是严重梗阻性黄疸（通常胆红素> 300 μ摩尔/升），然后在胆管炎PBD的时间。此外并发症，也有外部和内部的排水一些缺点。外引流术，如PTCD，具有侵袭性和播种风险和移位的缺点。ENBD导致患者不适或由于管的通过鼻咽存在的美容问题。内引流术，如支架置入术，可能导致因支架闭塞性胆管炎[25]。
虽然不建议作为常规程序，PBD应该在一些选定的患者进行。该指示可包括以下：（1）治疗有症状的高胆红素血症;（2）预防败血症由于胆管炎;（3）校正肝和肾功能障碍继发梗阻性黄疸;（4）改善患者的一般状况，如果切除应当被延迟。在当前的研究中，我们遵循的经历PBD，主要包括严重的梗阻性黄疸（38/47，81％）和胆管炎（12/47，26％）患者严格的标准。虽然PBD已患有严重的黄疸已经更容易执行（胆红素> 300 μ摩尔/ L），血清胆红素似乎不是之后PD（表到显著影响术后并发症3)。其原因可能是胆汁系统的阻塞可以通过手术立即缓解。年龄和术前ALT和AST已被确定为促进术后并发症的危险因素。这是毋庸置疑的是老年人有较差的免疫系统，它妨碍了他们的恢复和延长疾病过程。许多并发症可能发生在疾病的病程迁延。由于ALT和AST从损伤的肝细胞释放，其增加的现象标志着肝损害的严重程度，这可能与术后恢复密切相关。
术前胆道引流术的最佳时间尚未确定，因为很少有临床研究已经讨论了这个问题。动物研究表明，至少需要4-6周需要对肝功能的胆道减压后完全恢复[26，27]。然而，胆道减压的这种长期是否在减少术后并发症必要仍然不明。和延长PBD可能更容易增加胆系感染，胆管炎的风险，胆管纤维化24]。因此，我们更愿意通过PBD（持续时间，3〜21天），胆管炎或其他并发症的修正后的后续手术。类似的研究已经证实，长期胆管引流（≧2周）有显著更高胆管引流相关并发症发生率比短期胆管引流（<2周）（25.9％对9.1％）[28]。由于长期住院费用昂贵，一旦黄疸和胆管炎得到改善，就应该进行腹膜透析。
本研究也存在一些不足之处。由于PBD组是回顾性的，患者数量较少，可能会造成选择偏倚。我们试图通过匹配两组之间的术前因素来控制选择偏倚。需要精心设计的前瞻性随机对照试验来验证PBD的效果、PBD的最佳操作方式、PBD的最佳持续时间。本研究结果表明，PBD可能中度增加术后胆汁系统和伤口感染的风险。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
刘畅收集病人数据，分析数据，并写下了原始的纸。刘畅，建文陆和赵，杜青收集到的患者数据和履行知情同意书。学刘敏，吕毅，徐，张枫讨论的数据和文件。吕毅，徐，张枫修订的文件和监督项目。
致谢
这项工作得到了国家自然科学基金的部分资助（编号81372582），（2014kjxx-30）和中央高校基本科研业务经费。
参考
- M. E. Sewnath, T. M. Karsten, M. H. Prins, E. J. A. Rauws, H. Obertop, D. J. Gouma，“术前胆道引流对引起梗阻性黄疸的肿瘤疗效的荟萃分析，”外科年鉴第236卷第1期2002年第17-27页。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- W. Kimura, H. Miyata, M. Gotoh等人，“利用基于网络的数据输入系统，从全国单一种族人口(日本)的8575例胰十二指肠切除术风险模型:胰十二指肠切除术的30天和住院死亡率。”外科年鉴，第259卷，no。4，第773-780页，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- S.库拉纳，J.-P.Raufman和T. L. Pallone，“胆汁酸调节心血管功能，”临床和转化科学卷。4，没有。3，第210-218，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- “内毒素、细胞因子和内毒素结合蛋白在梗阻性黄疸和术前胆道引流术后的影响”，王志平，李志平，《胆道引流术后内毒素、细胞因子和内毒素结合蛋白的研究》。肠道卷。46，没有。5，第725-731，2000。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- C.王，徐Y.，和X路，“如果术前胆管引流常规的可切除肿瘤梗阻性黄疸执行？”肝胆外科和营养《经济学人》，第2卷，第266-271页，2013年。查看在：谷歌学术
- R. A.史密斯，K. Dajani，S多德等人，“以下胆道支架置入术黄疸的术前预测的分辨率在切除胰腺导管腺癌更有利的生存年初，”外科肿瘤学年报第15卷第2期11，第3138-3146，2008年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- M. H. A. Bemelmans，D.J. Gouma，J.W格雷夫，和W. A. Buurman，“手术中黄疸小鼠后循环肿瘤坏死因子水平和死亡率抗肿瘤坏死因子治疗的影响，”英国外科杂志第80卷，no。1993年，第1055-1058页。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- M. H. A. Bemelmans，D.J. Gouma，J.W格雷夫，和W. A. Buurman，“细胞因子肿瘤坏死因子和在小鼠实验胆道梗阻白细胞介素6”，肝脏病学第15卷第2期1992年，第1132-1136页。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- S. M. Megison，C.W。邓恩，J.W。霍顿和H.晁，“关于单核吞噬细胞系统功能和细胞介导的免疫性胆道梗阻的救济的影响，”英国外科杂志卷。78，没有。5，第568-571，1991。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- J. W.格雷夫，D. J. Gouma，P. B. Soeters和W. A. Buurman，“中梗阻性黄疸细胞免疫功能的抑制是由内毒素引起的：用无菌老鼠的研究中，”胃肠病学卷。98，没有。2，第478-485，1990。查看在：谷歌学术
- S. A.阿卜杜拉，T.古普塔，K. A.加法尔，Y. F. A.涌，L. L. P. J.大井和S. J. Mesenas，“壶腹癌：在外科手术前结果胆管引流效果，”世界华人消化杂志第15卷第2期23，页。2908年至2912年，2009年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- s.p. Povoski, m.s. Karpeh Jr.， k.c. Conlon, l.h. Blumgart, m.f. Brennan，“术前胆道引流与胰十二指肠切除术后结果的关系”，外科年鉴第230卷第2期第131-142页，1999年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- N. A.范德瓦GAAG，E. A. J. Rauws，C. H. J.范·艾克等人，“术前胆管引流为胰头癌，”《新英格兰医学杂志卷。362，没有。2，第129-137，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- C.巴斯，C. Dervenis，G. Butturini等人，“术后胰瘘：国际研究组（ISGPF）定义时，”手术卷。138，没有。1，第8-13，2005年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- M. N.温特，C.巴斯，C. Dervenis等人，“胰腺手术后延迟胃排空（DGE）：由胰腺外科的国际研究小组（ISGPS）建议的定义时，”。手术，第142卷，no。5，第761-768页，2007。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- M.科赫，O. J.花园，R. Padbury等人，“肝胆胰手术后胆汁泄漏：一个定义，并通过肝脏手术的国际研究组分级严重性，”。手术卷。149，没有。5，第680-688，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- p A. Clavien, J. Barkun, M. L. de Oliveira等，“外科并发症的Clavien -dindo分类:五年经验”，外科年鉴卷。250，没有。2期，第187-196，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- J. J. Mezhir，M. F.布伦南，R. E.卑劣等人，“患者胰腺癌术前胆管引流配对病例 - 对照研究：常规的排水是没有道理的，”中华胃肠外科杂志第13卷，no。12，第2163至2169年，2009年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- S. G.马库斯，M. Dobryansky，P. Shamamian等人，“胰壶腹周围恶性肿瘤之前内镜胆管引流，”临床胃肠病学杂志卷。26，没有。2，第125-129，1998。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- 陈晓明，“术前胆道引流对典型胰十二指肠切除术疗效的影响”。世界华人消化杂志第13卷，no。第1240-1242页，2007年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- P.贾格纳，V. Dhir，S. Shrikhande，R. C.沙，P. Mullerpatan和K. M.莫汉达斯，“关于胰十二指肠切除术后立即结果术前胆道支架的影响，”英国外科杂志第92卷，no。3, 2005年第356-361页。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- E. Lermite，P. Pessaux，C. Teyssedou，S.艾蒂安，O. Brehant，和J.-P.阿尔诺，“关于胰十二指肠切除术后感染的发病率术前内镜胆管引流作用：病例对照研究”美国科学杂志第195卷，no。4, 442-446页，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- Y.陈，G.欧，G联，幽门罗，黄K.和Y黄，“胰十二指肠切除术之后的并发症上术前胆汁引流的影响：荟萃分析”药物卷。94，没有。29，文章e1199，2015年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- "壶腹周围癌行胰十二指肠切除术患者术前胆道引流的现状:一个全面的回顾"，外科医生卷。12，没有。5，第290-296，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- Y. Kitahata, M. Kawai, M. Tani等，“胆道引流过程中的术前胆管炎增加了胰十二指肠切除术后严重并发症的发生率。”美国科学杂志卷。208，没有。1，第1-10页，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- K.小山，Y.高木，K.伊藤和T.佐藤，“实验和梗阻性黄疸胆道引流效果的临床研究”美国科学杂志，第142卷，no。2，第293-299，1981。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- K. Hirazawa，S.狭间，和M.奥卡，“沮丧的肝实质细胞的细胞毒活性在大鼠梗阻性黄疸，”手术卷。126，没有。5，第900-907，1999。查看在：出版商的网站|谷歌学术
- J. H.子，J.金，S.H。Lee等人。，“手术前胆管引流壶腹周围的肿瘤，导致严重的阻塞性黄疸的最佳持续时间，”美国科学杂志卷。206，没有。1，第40-46，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术
版权
版权所有©2015年刘畅等。这是下发布的开放式访问文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。
