胰腺切除胰腺癌中肠系膜，门静脉切除

摘要

本研究的目的是确定胰腺癌行胰脏切除术(VR+)或不行(VR−)肠系膜-门静脉切除术的患者的预后。1998年1月至2012年12月，共有241例胰腺癌行胰腺切除术，其中64例因肉眼侵犯肠系膜-门静脉轴行静脉切除术。两组间发病率和死亡率无差异(VR+: 29%和3%;(VR -: 30%和4.0%)。VR+组55/64例(78%)及VR−组126/177例(71%)均行根治性切除。在VR+组中，有44例(69%)被组织学证实有血管侵犯。两组患者的生存曲线无统计学差异。VR+组的平均生存时间和中位生存时间分别为26个月和15个月。在VR +组，只有组织学证实血管侵犯显著影响生存，而在VR−组，R0切除和肿瘤的分级显著影响长期生存。在胰腺血管切除可以安全地进行，以可接受的发病率和死亡率。长期生存是一样的，有或无静脉切除术。患者生存与病理证实的血管浸润更糟。

1.简介

约有一半的胰腺癌发现胰腺周围大血管受累[1多年来一直被认为是手术的禁忌症。事实上，血管切除术被广泛认为是一种并发症发生率高、难度大的外科手术[2，3]和没有生存显著成效，相比姑息操作[4，五]。然而，手术切除仍被视为受胰腺癌患者唯一可能治愈的机会和，如今，它被认为是一种有效的姑息程序由于手术后改善的发病率和死亡率[6-9]。此外，在过去的二十年里，据报在高音量胰腺外科中心静脉切除术越来越多，而动脉切除仍是一个孤立的例外[10]。

本研究的目的是展示我们在胰腺切除术中静脉切除胰腺癌的单中心经验。

2.病人和方法

数据来自于对1998年1月至2012年12月在我院接受胰腺癌胰腺切除术的241名患者的前瞻性数据库的回顾性分析。他们被分为两组:接受相关静脉(门静脉-肠系膜)切除术(VR+)的患者和接受标准切除术(VR−)的患者。在人口统计学特征、手术过程、肿瘤病理结果、围手术期结果和生存率方面对两组进行比较。所有手术均由同一手术组完成。所有患者都接受了标准化的术前评估:常规血液检查、肿瘤标志物CEA和CA 19-9测定、腹部超声(US)、计算机辅助断层扫描(CT)，以及必要时的磁共振成像或正电子发射断层扫描(PET)。CT血管造影重建是肿瘤分期的首选成像。有限累及肠系膜上门轴(小于2cm)，无胰外病变及累及肠系膜上动脉和/或腹腔干，不被认为是手术禁忌。无患者接受新辅助治疗。

外科技术包括的标准化淋巴结清扫和主动脉旁节点采样，保留幽门为胰头，并与脾切除对身体/尾的肿瘤远端胰腺肿瘤胰（PD）。在选定的患者中进行全胰切除术，当胰腺的切缘被卷入由肿瘤或当胰腺吻合在泄漏的高风险判断。在VR +患者，外科手术过程类似于在制备和胰腺的曝光标准切除，具有广泛科克机动。血管侵犯的完整评价峡部横断后确定;在过去的几年中，我们进行translateral方法与钩突解剖第一和EN胰头切除集团随后静脉浸润[11]。血管切除技术包括切向切除线性nonstenosing缝合时肠系膜上静脉或门静脉的焦点入侵发生或渗透静脉道和端 - 端吻合的切除。在静脉的较长的参与选定的情况下，进行血管移植物与颈内静脉。根治性切除被定义为肿瘤的切除病理证实切缘阴性。R1 resection was defined as the presence of tumor ≤ 1 mm from the margin, according to Leeds criteria [12]。围手术期发病率和死亡率在这两个组进行了研究：手术死亡率为内操作或住院期间30天定义为死亡。胰瘘根据定义为流体的引流与升高水平的淀粉酶和分级的胰瘘建议的国际研究组[13]。所有患者均接受定期随访，前2年每3个月进行一次体检、腹部CT检查和肿瘤标记物测定，之后每6个月进行一次。

存活曲线与Kaplan-Meier方法构造并比较了单变量log-rank检验：显着性被认为  。肿瘤的分期，分级，淋巴结状态，切除，切除静脉，静脉真正渗透和静脉受累深度的激进被认为是影响预后的因素。独立的预后变量与Cox回归风险模型进行了评价。使用SPSS统计软件包（; SPSS公司，Chicago，IL，USA版本18.0）进行统计分析。

3.结果

包括在研究患者临床病理结果列于表详细1。在研究期间，近8年来，随着血管切除术次数的增加，切除率从18%上升到27%。64例(26%)患者行静脉切除术，男27例，女37例，平均年龄62.5岁;37 - 82)范围。我们进行了50例胰十二指肠切除术(PD)、10例全胰切除术(TP)和4例胰远端脾切除术(DP)(表)1)。线性缝合切线切除13例和静脉切除端至端吻合在50名患者进行的;假体移植物在1名患者中使用。根据胰腺外科的国际研究小组（ISGPS）的分类，[14， 13例患者行1型静脉切除术，50例患者行3型静脉切除术，1例患者行4型静脉切除术。所有患者在病理检查中均表现为导管腺癌。组织学检查确诊血管侵犯69%;55例患者(86%)接受根治性切除(R0)， 9例患者(14%)接受显微肿瘤残留(R1)。肿瘤累及静脉浅壁(上外膜)8例，中膜24例，内膜12例。术后结果见表2。手术并发症21例(33%):胰瘘7例，腹腔积液4例，腹腔出血3例，胆道瘘3例，肠穿孔1例，消化道出血1例，胸腔积液1例。三名患者接受了再次手术。术后死亡1例(3%)。两组患者的发病率、并发症类型和再手术率无统计学差异:VR−组的死亡率为3%，VR−组为4%(见表)2)。两名患者分别经历了门静脉血栓形成11和13个月的运行后，。这两名患者有胃底静脉曲张内镜证据，无须消化道出血的发作。手术后，所有患者均基于吉西他滨辅助治疗，在R1切除的病例放疗有关。

平均和中位总生存时间分别为24个月和15个月。未行血管切除术的患者平均生存时间为26个月，VR+组为20个月，中位生存时间分别为15和14个月(）（表3)。平均数和中位数存活时间为VR +基不具有或具有静脉受累组织学确认分别为26和22个月对17和12个月，分别为（)。在R0患者的中位生存期为17个月和在R1组10个月。Overall survival was 42% at 1 yr, 10% at 2 yrs, and 2% at 3, 4, and 5 yrs (Figure1)。In patients without evidence of vascular invasion, overall survival was 69% at 1 yr, 31% at 2 yrs, 6% at 3 yrs, and 6% at 5 yrs versus 30% at 1 yr and 0% at 2 yrs in subjects with confirmed vascular infiltration (Figure2)。门静脉侵入较深患者预后有较差趋势，但无统计学意义()。

4。讨论

在我们的研究中，我们分析了一组241例胰腺癌患者行胰切除术或不行门静脉切除术后的结果。血管切除术患者与常规切除术患者的预后相似，但在发病率、死亡率和长期生存率上没有差异。病人的住院时间也差不多。这些结果与其他手术系列的结果比较良好[15，16]。

单中心策略对胰腺手术中血管切除率的影响较大;在一些病例中，相关的整块血管切除术很少发生[4]，它是根据患者或术中发现术前仔细挑选。其他研究提出的血管切除率高的原因可能涉及到不同派别[不同的行为11]。Our department policy towards resection criteria was to perform venous resection in all cases of small vein involvement (≤2 cm in length), in absence of venous occlusion or thrombosis, in order to obtain an easier end-to-end anastomosis. This approach did not substantially change during the study period, although more operations were performed in the last 6 years. Moreover, we observed a trend of better survival in the last period even though the rate of recurrence after resection was not significantly modified. It is reasonable to believe that this fact could be explained by the introduction of more effective chemotherapeutic regimens (i.e., FOLFIRINOX) for the treatment of relapsing tumors.

理论上，胰腺外科手术中血管切除和重建可能存在额外的风险[3]。然而，许多中心报告的发病率和死亡率与标准手术技术相关的发病率和死亡率相似[15，16]。根据我们的经验，术后并发症和死亡率与其他机构的最新报道不相上下，证实血管切除术不会增加手术风险。2012年，Zhou等[17]进行了一项荟萃分析，收集了19项非随机研究，共计2247名患者。两者在围手术期的发病率和死亡率上无显著差异。最近，Yu等人的荟萃分析[18]评估22个回顾性研究，包括2890例患者证实，有两组患者中，有VR或不VR之间的围手术期发病率和死亡率无明显差异。然而，这项研究显示，平均肿瘤大小，R0切除率，淋巴结转移，胰瘘的差异。虽然随机前瞻性研究缺乏，有文献说服证据，与静脉切除胰腺相关的是安全，可行的，不增加术后并发症。血栓静脉吻合的可术后晚期可出现，因为在我们的系列，而在另一个经验[19但消化道出血的风险仍然只是理论上的。

潜在的肿瘤好处，相反，目前还不清楚。根据我们的经验，长期生存不是谁接受静脉切除与这些谁没有患者之间的统计学差异。

许多系列与静脉切除相关pancreatectomies的展现在生存方面无差异的标准相比，切除[20，而其他中心报告的结果更差[21]。这些差异可能通过的可能性，以获得R0切除来解释;此参数是众所周知的影响预后，并且据报道具有广泛的其他研究（32-87％）[4，五，20-22]。根据我们的经验，R0切除率为86％，与17个月比10个月R1患者中位生存期。此外，只有患者R0切除存活2年，即使在没有统计学意义。近日，在一个多中心前瞻性研究，Delpero等。[23报道中所需的门户，肠系膜静脉切除患者谁切缘阳性的频率越来越高：这个发现是以前由其他作者发现[24]，并与肿瘤的大小和生物学有关，而不是与血管切除。

关于血管浸润的组织学确认，在我们的病例中，有31%的病例在组织学分析中没有确认该参数，其中中位生存期为16.5个月，而组织学报告有血管浸润的患者中位生存期为9.5个月()。这些数据表明血管切除的肿瘤令人满意益处尤其在选定的患者患有炎性血管粘附[25]。然而，相对于姑息性外科搭桥静脉切除胰腺后更好的生存有报道[16]。此外，术前和术中都很难区分肿瘤的浸润和炎症粘连，因此，只要可能，胰切除术和血管切除术是可取的，以达到根治性切除和肿瘤的最佳分期。肿瘤浸润的深度被证明是一个负面的预后因素。Fukuda等人[26]表明更深侵袭（中膜或内膜）是为较差的生存期的独立预后标记，以类似于nonresected患者的中值存活。根据我们的经验，有一个趋势，预后较差更深时门静脉壁入侵事件发生，但无统计学意义。需要进一步的研究来评估静脉受累作为一种可能的禁忌症切除的深度。

5.结论

总之，血管切除似乎提供了一个肿瘤好处，当它增加肿瘤的切除和R0切除率[27]，在不存在影响预后的其它参数。血管切除礼物可以接受的围手术期的发病率和死亡率，在专业中心进行时;尽管如此，长期生存率仍相互矛盾，并仔细评估和选择患者推荐。

利益冲突

作者宣称没有关于本文的发布利益冲突。

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