出血性并发症穿刺术:系统回顾文献

文摘

介绍。大量穿刺术是一个安全程序携带最小的并发症的风险,很少引起发病率或死亡率。最常见的手术并发症的腹水漏,出血,感染,和穿孔。本研究的目的是评估所有出血性并发症及其结果,识别任何常见的变量。方法。所有报道的文献检索出血性穿刺术后并发症。共有61名患者被发现。感兴趣的数据提取和分析。这项研究的主要结果是30天死亡率,与二次端点止血的成就基于类型的干预后干预和死亡率。结果。90%的病人接受穿刺术有潜在的肝硬化。确定了三种类型的出血性并发症:腹壁血肿(52%)、腹腔积血(41%),和假动脉瘤(7%)。百分之四十的病人接受手术(35%)或一个红外制导干预(65%)。病人接受外科手术的死亡率明显高于在30天相比接受红外干涉。结论。腹壁血肿和腹腔积血是最常见的出血性并发症穿刺术。肝卷和栓塞似乎优于开放和腹腔镜手术在治疗这些并发症。

1。介绍

腹腔穿刺术是一次例行的诊断和治疗过程中患者腹水(1]。大量穿刺术(LVP)包括删除尽可能多的腹水来缓解紧张的腹部和呼吸困难的症状。随机对照试验表明,LVP比治疗更安全、更有效的利尿剂治疗紧张腹水(2,3]。患者LVP由等离子体体积膨胀缩短住院,保存较为完好的全身血液动力学和肾功能。其他好处包括提高肝血流动力学,降低患自发性细菌性腹膜炎的风险,减少频繁的肝性脑病。因此,相当多的证据支持使用与白蛋白替代LVP紧张的首选治疗腹水(4]。

LVP并发症的风险。研究报道腹水漏、感染、出血、肠穿孔穿刺术。相关的手术死亡率是罕见的,但被记录下来。数据有不同的并发症的发生率。出血性并发症穿刺术也许是最常见的一种直接和晚期并发症的发病率和死亡率。这组并发症已方便归因于存在凝血障碍和/或血小板减少症。两项大型研究报道非常低的并发症的发生率与LVP尽管血小板减少症(平均50.4×10的血小板计数³/μL)、凝血病(1.7±0.46)意味着印度卢比(2,4,5]。另一方面,有多个案例报告和一系列的血性和nonhemorrhagic并发症LVP发表在《文学反驳其他大规模研究的结果。

死亡二次出血后穿刺是一个已知的并发症和几个孤立的病例报告在文献[6- - - - - -8]。确切的出血性并发症的发生率在LVP肝硬化和门脉高压患者是未知的。

从各种社会实践指南等美国肝病研究协会(肝病),国际腹水俱乐部,和欧洲肝脏研究协会(EASL)不认为穿刺术是不安全的标记血小板减少或延长凝血酶原时间也不建议调整这些参数穿刺术前(3,4,9]。

穿刺术以来罕见的并发症,没有前瞻性研究和随机试验解决这个问题,大多数病例报告发表的数据或案例系列。没有共识如何预防这些并发症,也没有建议优化管理。我们的目标是审查所有出血性并发症穿刺术相关文献中报道的那样,评估他们的结果,并确定任何常见危险因素有关他们的结果。

2。方法

这是所有发表文献的系统回顾穿刺术的出血性并发症。本研究的目的我们使用多个两个关键字组合搜索美国国家医学图书馆的国立卫生研究院(PubMed)和谷歌学者。用于搜索的关键词是“穿刺术,”“并发症”,“血性”,“出血”,“腹腔积血,”“腹膜后血肿,”“腹壁下动脉,”“动脉瘤,”和“结果。“我们包括字母,系统评价,评论文章、案例报告,经典文章,临床会议,并发表摘要从肝病和美国胃肠病学会(ACG)。作者回顾了所有出版物之一。

任何出版能力提供个人水平数据详细综述了穿刺的并发症。我们将没有时间或语言的局限性。出版物,个人层面数据无法获得相应的作者联系以获取进一步信息。

感兴趣的变量为本研究的病例数/出版,类型的出版物,人口在每个发布的主题,肝脏疾病的病因,穿刺网站类型的操作符,超声指导,相关实验室信息,类型的干预,干预的结果,和病人的结果。

这项研究的主要结果是整体30天死亡率。次要结果是止血的成就基于类型的干预后干预和死亡率。

所有文章综述了由一个作者(KS)和提取感兴趣的变量在Excel电子表格。我们使用一个精确的费舍尔测试(2×2表)来分析二分和名义变量和单向方差分析是用于连续变量。一个小于0.05被认为是具有统计学意义的价值。使用SPSS统计分析完成18。

3所示。结果

我们确定了31个相关临床问题的出版物。尽管多次尝试联系出版商或作者,我们无法访问3案例报告刊登在西班牙。我们提出了两个案例报告出血性并发症在2010年美国大学胃肠病学会议我们列入研究[10]。

从28研究符合我们的标准,个人层面数据没有在一项研究中可用。从剩下的271,6,7,10- - - - - -32]研究我们可以提取61例,包括个体层面数据进行分析。个案报告、病例分析、队列研究和前瞻性研究贡献了24例,29名患者中,7例,分别和1本研究患者。最古老的文章可以追溯到1951年,最近的是在2011年出版。最大的贡献来自Pache和Bilodeau 9患者(20.]。

表1总结了人口的受试者在我们的研究中。

肝硬化的病因是可用的信息分布在38个54名受试者(70%)。肝硬化的最常见原因是酒鬼,指出在19 38名受试者(50%)。6 noncirrhotic患者腹水的病因是肺结核、恶性肿瘤、急性肝衰竭(2科目),急性呼吸窘迫综合征复杂胸腔积液和腹水和充血性心力衰竭。

凝血障碍的数据(定义为INR > 2),标记血小板减少症(定义为血小板低于50000 /μL)和肾功能不全(定义为肾小球滤过率(GFR) < 60或肌酐> 1.2)可在46/61(75%)的病人,36/61(59%)的患者,分别和17/61(27%)的患者。59%的患者有凝血障碍,8%有明显的血小板减少症,70%有不同程度的肾功能不全。

Nontrainee医生执行大多数穿刺术和最常见的穿刺网站下象限。总结这些数据如表所示2。

出血性事件的类型被指定在60 61名患者(98%)。腹壁血肿是最常见的出血性并发症(52%),其次是腹腔积血在7% 41%,假动脉瘤。

46岁的61例(75%)受试者接受了血液和血液制品严重出血性并发症13例(21%)不需要输血,和一个主题(4%)死于严重出血之前任何干预可能会启动。

24岁的61名(40%)患者接受手术或经导管介入和37(60%)保守管理。类型的干预是总结表3。为了确定出血的来源是在29例(47.5%)受试者;其中四人死后被发现。近60%的流血起源于腹壁下动脉或它的一个支流(表3)。

病人结果可以在60岁的61名患者(97%)。所有的病人之间的30天死亡率为43.3%。表4结果显示患者基于类型的干预。我们结合开放和腹腔镜手术为“手术”组和经导管栓塞和卷取技术的各种“介入放射学”组。更好的结果被看到的经导管螺旋和经导管栓塞组0%和33%的死亡率,但这些差异并不静态显著在每组主要是由于他们的小数字。

手术的死亡率显著高于组(75%)相比,介入放射学组(25%)(表5)。考虑到小的群体我们使用确切概率法证明了双尾值为0.0324。单变量分析的其他因素如年龄、性别、出血、凝血障碍,血小板减少症,真正的失败并显示显著差异的结果。

4所示。讨论

穿刺术是最常见的治疗被医生用于缓解症状与紧张的腹水因各种原因。其中多数病例肝病患者执行结束阶段。之前的研究已经表明,大量穿刺术是一个安全的过程中,载着大约1%的风险总体并发症(11]。这些并发症包括禁欲的液体泄漏、局部感染,腹壁血肿,腹腔出血、肠穿孔。

第一个发表致命的出血性并发症穿刺术可以追溯到1951年(7]。它被形容为一个“小”过程的罕见并发症,推测是二级侧枝循环增加压力和“缺陷”凝血机制。现在在半个世纪后,这个罕见但潜在的致命并发症,继续发生。

出血性并发症穿刺术可以大致被分成3组:腹壁血肿,假动脉瘤和腹腔积血。我们的审查表明,腹壁血肿是最常见的出血性并发症。与腹壁下动脉的假性动脉瘤占三分之二的出血性并发症。腹腔积血,通常的结果损伤肠系膜静脉曲张,负责近三分之一的这些并发症。

严重的出血性并发症与大量穿刺术穿刺术都见过,甚至与诊断穿刺术(16]。我们没有足够的数据来比较这些团体。

马洛里和奇科夫11]评估242连续诊断腹部paracenteses肝病患者和报道4例严重出血性并发症(1.7%)明显高于先前公布的数据。当时他们得出的结论是,更高的并发症率可能与选择偏见和“加重”的患者人群。

鲁尼恩(1]前瞻性评估229腹部paracenteses和报道的一个主要并发症(transfusion-requiring腹壁血肿)(0.8%)和两个小的并发症(non-transfusion-requiring血肿)(1.6%)。因此他们得出结论穿刺术是一个非常安全的程序。然而,一个病人需要输血持续静脉曲张的出血和屈服于。尽管这似乎没有直接相关的穿刺,它表明,“主要出血”发生在患者在一个更高级的阶段,他们的肝脏疾病和预后仍然守卫无论执行的干预。

1990年,麦克维恩和玩具12回顾了608年395例程序。他们的研究的主要目的是确定治疗轻度至中度凝血障碍导致较高的出血性并发症,如果预防等离子体注入影响出血性并发症率。大量出血的发生率定义为超过2克血红蛋白下降为3.1%,这是类似的不同级别的凝血障碍。显著的出血患者中,只有一个病人需要红细胞输血(0.3%)。作者指出,他们可能低估了轻微出血,因为穿刺术后体积变化可以掩盖小血红蛋白下降。他们得出结论,对轻中度凝血障碍逆转的凝血障碍并不表示。

De Gottardi等人在以后试验发现较高的并发症患者的儿童更高分数(5]。Pache和Bilodeau患者注意到类似的趋势在一个更高的融合和儿童得分20.]。他们还注意到出血的风险之间的相关性和肾脏功能障碍而不是凝血障碍和血小板减少。在我们评估肾脏功能障碍也被视为最普遍的代谢紊乱发生在70%的患者出血,凝血障碍相比,血小板减少(59%和8%,resp)。我们没有观察到不同频率的紊乱中那些幸存或出血性并发症没能活下来。

传统上,中线一直被视为无血管的和安全的地方尝试穿刺术;但多个报道在过去致命的和非致命的出血中线尝试(6- - - - - -8]。这些被认为是次要的多个脐周络脉经常肿胀和放大。在我们审查仍然paracenteses执行在中线的15%。

出血的症状和体征变得明显从几分钟到几天后的过程13]。术后出血的时候或立即被归因于几个因素包括穿刺的腹壁浅血管导致腹壁血肿或腹腔穿刺静脉担保物(6,8]。延迟postprocedure腹腔出血是一种罕见的并发症。据报道首次手术后4天(14]。延迟出血的假设机制快速减压内脏循环是由于腹内压力的释放。这可能导致显著增加门体静脉的血流通过随后的出血与络脉。这是假设机制血管曲张Liebowitz (LVP报道后33,34]。多个报告展示了大量静脉络脉的存在包括recanalized脐静脉。它可能不是不合理的猜测一样。

第一个评论的管理出血性并发症阿诺等人于1997年发表(14]。在一系列的4个病人,组合疗法的应用包括剖腹手术和技巧(transjugular肝内门体静脉的分流)和技巧结合栓塞。手术治疗的急性自发性腹腔积血被Ben-Ari et al。351995年)。在一系列的19个病人,治疗使用结扎或portacaval分流,14术后死亡。因为这些例自发性腹腔积血而不是postprocedural,我们没有包括在审查,但手术死亡率高系列(73%)相当比得上我们审查的结果(75%)。

经导管动脉栓塞对自发性腹腔积血的使用设置的肝癌破裂可以追溯到1985年,少数病例报告发表(36]。的第一大经导管技术发表的评论使用平井一夫et al。在一系列的47例肝癌破裂,14个患者接受了栓塞治疗改善生存中值13天支持性措施组在干预组(98天37]。虽然这并不符合我们的研究人群,它仍然显示显著地提高生存而支持性护理或手术治疗。

更多的相关评论,林等人1998年发表的第一个数据的使用经导管技术治疗的大型穿刺术(腹壁下动脉假性动脉瘤后所出现的症状15]。病人提出天与大周穿刺术后腹壁大众成功地使用这种方法治疗和手术(这在当时被认为是标准治疗)是避免15,38]。

那么多个案例报告和案例系列以来发表在经导管技术的使用和有效性腹部出血。的一个更大的病例系列经导管治疗腹腔积血从公园et al。他们回顾12例巨大的腹腔积血,6在肝硬化的设置接受穿刺术。几乎所有这些患者损伤腹壁下动脉(24]。患者的腹水,动脉外侧流离失所由于膨胀和腹壁的延伸;因此更容易受伤在穿刺术(19]。在这种情况下系列,在月后续所有的病人还活着。

Sobkin等人发表了系列最大的情况下经导管栓塞与19患者腹壁下出血的病例系列。40%的患者出血相关穿刺术和整体临床成功率为90%,定义为损失外渗后栓塞(25]。

我们对这些研究的分析以及较小的病例分析和案例报告显示肝方法相比,手术管理的优越性。我们相信我们的研究是第一个强调这种差异尽管出血性并发症的管理实践穿刺术已经转移的方向。重要的是要注意,我们的研究并没有显示出任何差异在30天死亡率结果分析的基础上其他因素如年龄、性别、出血、凝血障碍的存在,血小板减少,肾功能衰竭。

我们研究的力量执行的文学集团的广泛审查。我们避免了任何日期或语言的局限性。除3例来自西班牙的报道我们能够捕获所有其他情况下。据我们所知这是第一个审查评估结果的出血性并发症和死亡率穿刺术和比较基于不同类型的干预死亡率。

主要的限制我们的研究是回顾性收集的数据和异构的本质。案例系列个人层面的数据没有被排除在外。这种异质性和缺乏数据禁止我们去评论其他感兴趣的变量如肾脏功能障碍,凝血障碍,导航下穿刺术的频率和出血性并发症的关系。

本文可以引导广泛的临床医生如内科医师、肠胃科,肝脏病学家,介入放射科医师、外科医生的及时诊断和管理这些条件。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

1. b·a·鲁尼恩“穿刺术的腹水。一个安全的程序,”内科医学档案,卷146,不。11日,第2261 - 2259页,1986年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. c . m . Grabau s . f . Crago l·k·霍夫et al .,“性能标准治疗腹腔穿刺术,”肝脏病学,40卷,不。2、484 - 488年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. b·a·鲁尼恩”管理成人因肝硬化腹水患者:一个更新,“肝脏病学卷,49号6,2087 - 2107年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. k·p·摩尔,f . Wong, p .希内斯et al .,“在肝硬化腹水的管理:国际共识会议报告腹水俱乐部,”肝脏病学,38卷,不。1,第266 - 258页,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. a . De Gottardi t . Thevenot l . Spahr et al .,“肝硬化患者的腹腔穿刺术后并发症的风险:一项前瞻性研究,“临床胃肠病学和肝脏病学,7卷,不。8,906 - 909年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. w·a·库雷希d . Harshfield h·沙阿,c . Netchvolodoff和b·巴纳吉“穿刺术的不寻常的并发症,”美国胃肠病学杂志》上,卷87,不。9日,第1212 - 1209页,1992年。视图:谷歌学术搜索
7. g·r·麦克唐纳“腹的并发症穿刺放血,”治疗服务公告》第六卷,没有。8,383 - 386年,1951页。视图:谷歌学术搜索
8. r·a·瑟宾”,致命的出血穿刺术;的Cruveilhier Baumgarten综合症。”胃肠病学,30卷,不。1,第129 - 127页,1956。视图:谷歌学术搜索
9. 欧洲肝脏研究协会的EASL临床实践指南的管理腹水,自发性细菌性腹膜炎,在肝硬化肝肾综合症,”肝脏病学杂志,53卷,不。3、397 - 417年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. k . Sharzehi和i Schreibman穿刺术,不如你可能认为无害的,“美国胃肠病学杂志》上补充1卷。105年,第一条,2010年。视图:谷歌学术搜索
11. a·马洛里和j·w·沙福尔“诊断性穿刺并发症患者的肝脏疾病,”美国医学协会杂志》上,卷239,不。7,628 - 630年,1978页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. p·a·麦克维恩和p . t . c . y .玩具”缺乏穿刺术后增加出血和轻度患者的胸腔穿刺术凝血异常,“输血没有,卷。31日。2、164 - 171年,1991页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. s t·韦伯斯特,k . l .布朗,m . r . Lucey和t . t . Nostrant“出血性并发症的大量腹腔穿刺术,”美国胃肠病学杂志》上,卷91,不。2、366 - 368年,1996页。视图:谷歌学术搜索
14. Haag, c·阿诺德·k·h·e·布卢姆和m . Rossle急性腹腔积血大型穿刺术概况后,“胃肠病学,卷113,不。3、978 - 982年,1997页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. e . y . Lam r . b . McLafferty l·m·泰勒jr . et al .,“腹壁下动脉假性动脉瘤:穿刺的并发症,”血管外科杂志》,28卷,不。3、566 - 569年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. a·汤森·凯恩·克林和r .强劲,“严重出血使诊断腹腔穿刺术,”临床胃肠病学杂志,26卷,不。4、306 - 308年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. A . Minocha“致命穿刺术,”美国胃肠病学杂志》上,卷94,不。3,p。856年,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. o .赖、e·d·里斯和f . Mosimann“延迟后腹腔积血大容量穿刺术在肝硬化和腹水患者,”消化道疾病与科学,45卷,不。2、357 - 358年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. s . v . r . c .没吃,s t·侯赛因Gupta, s . Thulkar诉Seenu,“假动脉瘤腹腔穿刺术后腹壁下动脉,”印度胃肠病学杂志》上,21卷,不。5,197 - 198年,2002页。视图:谷歌学术搜索
20. 即Pache和m . Bilodeau“严重出血后腹腔穿刺术对于肝病患者的腹水,”滋养药理学和治疗,21卷,不。5,525 - 529年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. c·h·林f . y . Shih m·h·马w . c .蒋介石c·w·杨和p . c . Ko,“应该出血倾向阻止腹腔穿刺术?”消化系统和肝脏疾病,37卷,不。12日,第951 - 946页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. s . k .负责人:a . Mori r·l·利维和r·达芬奇“危及生命的血肿穿刺术相关:一个案例报告,“凝血与纤维蛋白溶解,17卷,不。6,491 - 493年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. s . p . c . w . Wong Choo, k . f . Foo”不是那么无害的腹部,“姑息医学,21卷,不。1,第62条,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. w·h·s·w·公园崔承哲,c·h·李et al .,“经导管栓塞的假动脉瘤腹壁下动脉与正丁基cyanoacrylate,”英国放射学杂志》上,卷81,不。963年,pp. e64-e67, 2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. p . r . Sobkin ai开花,m . w .威尔逊et al .,“巨大腹壁出血损伤腹壁下动脉:回顾性研究,“血管和介入放射学杂志》上,19卷,不。3、327 - 332年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. s . Yalamanchili s·m·哈维,a·弗里德曼j . n .夏姆斯和j·e . Silberzweig“腹壁下动脉损伤,动脉栓塞术”血管和血管内手术,42卷,不。5,489 - 493年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. 吉拉尼,n . Patel r·d·Gerkin f·c·拉米雷斯·e·e·Tharalson和k·帕特尔,“大量穿刺的安全性和可行性由一位有经验的护士,“《肝脏病学,8卷,不。4、359 - 363年,2009页。视图:谷歌学术搜索
28. a·萨阿德·k·威尔曼,t·克”Embolisation出血的医源性动静脉瘘穿刺术后,“BMJ案例报告,2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. g . Kocabay Tiryaki, a .Şumnu e·古尔和s . Kaymakoğlu大量出血由于paracentesis-a病例报告,“İstanbul Tıp Fakultesi Dergisi,卷72,不。2,55-57,2011页。视图:谷歌学术搜索
30. S.-B。崔Ko, h·a·r·Malhotra和k·李,“巨大的腹直肌鞘后血肿穿刺术治疗在重症监护室导致血流动力学不稳定,”医院的实践,38卷,不。3,52-55,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. 美国伊斯兰教,e .伊斯兰教,英国纽金特,r . Raj“腹壁血肿穿刺术后,“美国胃肠病学杂志》补充1卷。105年,S278-S279, 2010页。视图:谷歌学术搜索
32. s . w .公园,s . y . Ko郑胜耀Yoon et al .,“腹腔积血的动脉栓塞:医源性损伤的不寻常表现腹部肌肉动脉,”腹部成像,36卷,不。1,第78 - 74页,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
33. h·r·Liebowitz”的危害在肝硬化病人腹腔穿刺术。我,”纽约州医学杂志》上卷,62年,第1826 - 1822页,1962年。视图:谷歌学术搜索
34. h·r·Liebowitz”的危害在肝硬化病人腹腔穿刺术。2》纽约州医学杂志》上卷,62年,第2004 - 1997页,1962年。视图:谷歌学术搜索
35. z Ben-Ari, a·p·麦考密克s . Jain和a . k . Burroughs“自发haemoperitoneum造成静脉曲张破裂non-cirrhotic门户高血压患者,”欧洲胃肠病学和肝脏病学杂志》上,7卷,不。1,第90 - 87页,1995。视图:谷歌学术搜索
36. k .平井伯昌y Kawazoe, m . Kumagai et al .,“经导管动脉栓塞治疗肝癌破裂进入腹腔,”临床放射学,30卷,不。12日,第1439 - 1435页,1985年。视图:谷歌学术搜索
37. k .平井伯昌y Kawazoe, k山下式et al .,“经导管动脉栓塞治疗肝癌自发破裂的,”美国胃肠病学杂志》上,卷81,不。4、275 - 279年,1986页。视图:谷歌学术搜索
38. j . v .费雷尔,p .索里亚诺c . Zazpe韦森特,j .埃雷拉和j·m·Lera“假动脉瘤的腹壁下动脉:发病机理,诊断和治疗,”档案的手术,卷131,不。1,第103 - 102页,1996。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2014 Kaveh Sharzehi等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。