文摘
目的。检查最佳时间恢复抗血栓形成的代理和风险因素推迟结直肠肿瘤的内镜切除术后出血。方法。1970息肉大于10毫米移除息肉切除术,内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离,延迟出血,这是指定为出血发生的内镜治疗后6小时以上,发生在52例(2.6%);156 nonbleeding例年龄和性别匹配的控制在这个单一机构回顾性病例对照研究。我们研究了(1)patient-factors:恢复抗血栓形成的代理内镜切除后,5天内高血压、糖尿病;(2)肿瘤因子:形态、大小、位置、和切除技术条件逻辑回归。结果。通过多变量分析在5天内恢复抗凝血剂是一个重要的危险因素延迟出血(或10.2;95%可信区间= 2.7 - -38.3;)。但恢复thienopyridine不是5天内(或0.9;95%可信区间= 0.1 - -2.6;)。其他病人,肿瘤因子不显著。结论。内镜治疗后5天内恢复抗凝剂与延迟出血有关,而恢复thienopyridines不是。
1。介绍
尽管内镜切除术是治疗结直肠肿瘤的标准方法和高度有效地降低结肠癌的发病率及其随后的死亡率(1,2),它是与大量相关并发症的风险。最常见的主要并发症是出血,据报道,发生在0.3%到6.1%3,4)的患者。死亡率是罕见的,但可能需要recolonoscopy,输血,有时栓塞使延迟postpolypectomy出血潜在的严重并发症。
几个因素如大息肉大小和固着形式已报告增加内镜治疗后出血的风险,但仍存在争议5- - - - - -11]。在我们之前的研究(12),我们发现肿瘤大于10毫米内镜切除后延迟出血的危险因素。目前,有限的数据在文献中关于风险因素关注这些息肉风险更高。此外,内镜切除术后恢复抗凝和抗血小板药物是否会增加延迟出血的风险已成为一个重要关心的问题在过去的十年里,特别是在日益广泛使用这些药物。然而,在这个问题上没有数据被公开。此外,最佳时机重启内镜治疗后抗血栓形成的药物是未知的。
我们进行了病例对照研究来评估风险因素包括病人和肿瘤特征与内镜治疗后出血有关。
2。方法
2.1。病人
从2006年1月至2012年10月,1970例结肠和直肠息肉,测量大于10毫米,被移除息肉切除术,内镜黏膜切除术(EMR),或在我们医院内镜黏膜下剥离(ESD)。所有程序都是由5个英国专家。病人被要求立即联系endoscopist如果他们血腥的粪便。我们确定了报告延迟出血的患者通过检查病人的记录程序和检查后的30天内医院访问,以确保我们没有忽略任何情况下延迟出血的研究。“案例”被定义为那些患者延迟出血,这是指定为出血内镜治疗后发生的6小时以上。在这种情况下,入学后,重新审视结肠镜检查进行识别的起源出血,和内镜止血时表现活跃出血被发现。“控制”被定义为与结肠镜检查病人内镜治疗但没有开发延迟出血和年龄和性别匹配的情况下。控制中选择一个3:1的比例与案例(图1)。
2.2。数据收集
我们调查了patient-factors(恢复抗凝剂(华法林、肝素和dabigatran)和抗血小板药物(阿司匹林和thienopyridines)内窥镜切除后5天内,高血压,糖尿病)和肿瘤因子(形态、大小、位置和切除技术)由单变量和多变量逻辑回归分析。如果抗凝血剂或抗血小板药物已经规定,他们至少5天前程序停止。减少血栓栓塞事件的风险,患者华法林和那些在高血栓栓塞风险转向一个shorter-acting therapy-unfractionated肝素-(即。桥)periendoscopic时期根据指南(13]。息肉的形态分为两种类型:有花梗的固着。息肉形态学分类使用日本研究社会的标准分类(JRSC) [14]:固着(是)息肉被定义为提高病变没有证据的茎或椎弓根直径不超过高度的两倍。有梗的(Ip)息肉病变可识别的茎。息肉的大小也分为两组:≥20毫米,< 20毫米。息肉的位置分为两个区域:左侧下行结肠(直肠)和右侧(横结肠盲肠)。切除技术分为两种类型:息肉切除术和EMR /防静电。息肉切除术技术涉及使用陷阱移除息肉与电流频率。EMR / ESD技术还涉及使用陷阱或与高频电流一把刀。病人接受冷活检和息肉切除术并不包括在这一研究。出血的情况下,我们还研究了间隔和平均日内镜治疗出血。
2.3。统计数据
使用SPSS统计分析了Windows 19.0版本。延迟出血的相关性和风险变量被一个双边确切概率法进行评估。此外,标准逻辑回归方法被用来计算相对风险优势比(ORs) 95%的置信区间(CIs)。内镜治疗之间的平均时间间隔和出血的情况下,没有抗凝剂与Mann-Whitney比较测试。对于所有的测试,< 0.05被认为是具有统计学意义的价值。
3所示。结果
在研究期间,总共发现1970例结直肠息肉及息肉切除息肉切除术,EMR或防静电。其中,52例(2.6%)符合研究标准的延迟出血,2 50需要内镜止血和输血。围手术期期间在这项研究中,没有形成血栓的事件。选择一个额外的156例病例中,如上所述,作为控制。息肉的病例和对照组被切除息肉切除术(62例),EMR(130例)和ESD(16例)。基线特征的病例和控制表进行了总结1。例和控制都是年龄(平均数±标准差),85%为男性。
表2显示关联的措施patient-factors并使用单变量分析延迟出血的风险。抗血栓形成的药物,使用华法林(13例)、肝素桥接治疗(7例),dabigatran(1例)、阿斯匹林(17例)和thienopyridines(10例)。(华法林抗凝血剂和/或dabigatran和/或肝素)是在5天内恢复内镜切除术后出血病例的23%,相比之下,6%的控件(或4.9;)。没有发现阿司匹林是一个重要的危险因素延迟出血(或1.7;)。恢复thienopyridines内镜切除后5天内不存在是一个重要的危险因素延迟出血(或1.8;)。同时,高血压或糖尿病不存在延迟出血的风险增加。
结果肿瘤因子的单变量分析延迟出血如表所示3。切除技术(或1.1;)、息肉大小(或1.3;)、形态(或1.4;),息肉位置(或0.9;)没有发现延迟出血的风险增加。
出血影响因素的多变量分析表明,一个重要因素是恢复抗凝血剂内镜切除后5天内(或10.2;95%可信区间2.7 - -38.3;)。恢复阿司匹林和thienopyridines,切除技术和肿瘤大小没有发现延迟出血的危险因素(表4)。
图2显示了天内镜治疗延迟出血的情况下,他们并没有服用抗凝血剂。52出血的情况下,12个服用抗凝血剂,其中包括5使用肝素桥接治疗,和40没有服用抗凝血剂。当检查所有延迟出血的情况下,出血发生在大多数情况下7天内。在探索性分析中,我们比较了中位数天内镜治疗出血(表5)。抗凝血剂3天内恢复在9的12例服用抗凝血剂和字在剩下的3例5天。天中值为大大延长的情况下比那些没有服用抗凝血剂(中位数与2天= 4天,)。
4所示。讨论
抗凝和抗血小板药物的使用各种心血管和血液条件变得越来越普遍在过去十年(15]。因为这些药物被认为加强出血,英国必须权衡中断所引起的血栓栓塞事件的风险抗凝治疗对术后出血的风险之前执行内窥镜手术病人服用这些药物。然而,精确的参数来执行这些患者内镜程序模糊,当恢复这些药物最近关心的一个问题,并呼吁进一步调查。因此,我们调查是否恢复这些药物后一个过程构成了出血的风险。
这项研究显示,恢复抗凝血剂后5天内内镜切除术是一个独立的危险因素,与严重的延迟出血,而恢复抗血小板药物在5天内没有关联。它可以推测,这些结果与止血机制:抗凝血剂工作在二级止血过程,如纤维蛋白的制造,抗血小板药物工作时在主止血过程,如血小板的凝聚力。前过程更强,所以抗凝血剂,防止二次止血过程中,往往会使容易出血,从而造成更大的延迟出血的风险。
恢复我们的实践抗凝血剂内镜治疗方法是重启后华法林和/或肝素在5天。抗凝血剂是在大多数情况下3天内恢复曾服用抗凝血剂。我们的数据表明,3天内恢复抗凝血剂的内镜治疗可能导致延迟出血的风险增加。我们建议采取预防内镜治疗后止血措施,这可能是有效防止延迟出血在这些情况下。
在我们的研究中,抗血小板药物治疗后5天内恢复,也没有增量与抗血小板药物增加出血的风险,包括阿斯匹林。它可能是合适的,然而,考虑到所有在本研究的受试者的日本民族。在一项由李等人。16),息肉切除术后的意见重新启动阿司匹林英国东部和西部之间的不同,前者重启阿司匹林息肉切除术后1到3天,后者重启阿司匹林在同一天。重新启动抗血小板药物如ticlopidine和氯吡格雷在7天之内。这种差异可能在于病人的人口统计:血栓栓塞的白种人的发生率高于亚洲人;因此,英国东部会投入更大的关注,出血,血栓栓塞事件的风险,反之亦然。然而,无论种族,恢复抗凝和抗血小板药物的时机必须确定根据每个病人的风险与潜在疾病有关。
基于我们的研究结果,在thienopyridines的案件中,我们可以重新开始这种药治疗后5天内以更大的信心无论血栓栓塞风险。相比之下,在血栓栓塞风险较低的情况下,由美国指南(13),比如那些包括深静脉血栓形成,我们应该避免后5天内恢复抗凝治疗。另一方面,在这种情况下高血栓栓塞风险,比如那些涉及心房纤颤与心脏瓣膜病有关,我们应该尽快恢复抗凝血剂稳定性允许出血,记住延迟出血的风险增加。医疗机构有必要减少内镜程序相关的出血风险的同时最小化的血栓栓塞风险退出药物。我们应该提供明确的指导方针,抗凝和抗血小板药物的适当管理期间内镜治疗。
虽然我们的数据显示没有息肉位置和出血的风险之间的相关性,Buddingh et al。17)表明,息肉位置正确的hemi-colon可能延迟出血的独立危险因素。他们推测,新鲜回肠液体含有消化酶和胆汁酸可能溶解血栓,封面和保护postpolypectomy溃疡,从而导致延迟出血。这个差异他们的结论和本研究的可能是由于切除技术。而Buddingh等人描述使用息肉切除术和EMR,本研究使用息肉切除术,EMR,防静电。此外,我们研究的病例数相对有限。一个额外的病例数与先前的研究必须聚集进行进一步分析。
当发生出血时,它通常是公认的7天内(18,19]。我们的研究表明,所有的病人,包括但不限于服用抗凝血剂,应提醒关于延迟出血的可能性,只要术后7天。根据我们的结果,一般建议英国建议病人采取额外的预防措施,如改变饮食,避免严格的锻炼,并限制或弃权饮酒内镜切除术后1周,先前报道(9,20.]。尤其是在服用抗凝血剂的情况下,我们应该意识到的风险增加延迟出血内镜治疗后大约4天。一个可能的原因是华法林的延迟效应,这可能需要3 - 5天到达全面生效。因此,随着时间的流逝,出血的风险增加。
我们的研究有很多的局限性。首先,本研究进行了回顾性的单一机构。进一步研究前瞻性评估长期结果将需要克服这个限制。第二,大多数数据在我们的研究中收集设置之前,日本新指南胃肠病内镜在接受抗凝治疗的患者21]。在这些指导方针,阿司匹林是不再停止在高危患者的血栓栓塞在这些程序。一项新的研究收集数据的情况下这些指导方针的实施是十分必要的。第三,本研究关注thienopyridines和病例数使用thienopyridine很小;因此,分析的结果可能是不够的。进一步的研究需要在大范围内。最后,这项研究排除病例利用冷活检和息肉切除术,越来越常用的日本,应该包括在未来的研究中。
总之,内镜治疗后5天内恢复抗凝剂与延迟出血有关,而恢复thienopyridines内镜治疗后5天内没有。此外,患者应监测内镜治疗后至少7天。
利益冲突
没有利益冲突声明。