利用成像特性在导管内乳头状粘液性肿瘤的管理

文摘

导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMNs)代表一组囊性胰腺肿瘤与大范围的临床行为,从低度发育不良或临界病变浸润性癌。它们可以分为病变起源于主胰管,主要管IPMNs (MD-IPMNs),薄壁组织和病变来自二级分支,计价branch-duct IPMNs (BD-IPMNs)。管理这些囊性的病变本质上是基于临床和放射学特征。后者已经被很好地描述在过去的15年里,许多研究发表在文献显示主IPMNs的辐射特性。目前,成像模式的目标是识别“高风险气孔”或“令人担忧的特性”的评价胰腺囊肿。标志着扩张的主要管道(> 1厘米),大尺寸(3 - 5厘米),和校内的结节与退化的风险增加有关。BD-IPMNs可以观察到microcystic或macrocystic外观,与主要管有或没有沟通。他们经常重叠与囊性肿瘤成像特性。为二级IPMNs进展的风险较低,随后基于成像的后续经常提出了这些病变。

1。介绍

导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMNs)囊性胰腺肿瘤的子群,代表估计有0.5 - -9.8%的胰腺外分泌肿瘤(1,2]。其发病率已被修改在过去的十年中,由于大量的IPMNs偶尔报道后横截面成像(3,4]。在过去的15年里也鼠尾草等人证实IPMNs频率的增加,疾病的发生率从0.5%到10%不等在所有外分泌胰腺肿瘤(5- - - - - -8]。

最初,很难定义他们的疾病分类学的实体,因此,这些粘液性导管肿瘤是已知的不同1,9]。仅在1997年一词导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)是由世界卫生组织(卫生组织)1,10]。这个词指的是一组胰腺肿瘤起源于上皮乳头状从的管道系统和领导逐步扩张的导管,逐步形成一个囊性外观。

和许多其他癌症一样,IPMNs的起源仍然是未知的。他们首次报道以来,他们一直与慢性胰腺炎有关。

发表的多中心控制箱最近的一项研究中,一些临床条件与IPMN的发展,包括糖尿病(特别情况下与胰岛素有关的假设),慢性胰腺炎,胰腺导管腺癌家族史(11]。

自然历史的小胰腺囊肿还不清楚。根据他们的生物学行为,世卫组织分类系统目前IPMNs分离到(我)良性(导管内乳头状粘液腺瘤)(2)边缘型(导管内乳头状粘液性肿瘤中发育不良)(3)恶性(导管内乳头状粘液癌,非侵入性或侵入性)。

事实上,IPMNs显示频谱cytoarchitectural异型性,从没有一个边缘标记,也可以与浸润性癌(12]。类似粘液性囊性肿瘤与胰腺上皮内瘤(PanIN) IPMNs目前被认为是前兆和precancerotic损伤胰腺(13]。从一个良性转变成恶性肿瘤组织学类型可能需要数年时间(大约5年)和这个事件不是在所有情况下都观察到14]。

囊性胰腺肿瘤包括大范围的损伤与不同放射性外观(1,3,15- - - - - -18]。他们的诊断需要多学科的方法19,20.因为相当重叠的临床和放射学特征被报道在这些肿瘤。典型IPMNs的成像特性的知识做出正确诊断是至关重要的,不仅包括其他胰腺囊性胰周结构病变也可以模拟胰脏疾病(21]。

事实上,本文的目的是描述IPMNs的成像特性,强调最重要的参与管理这些肿瘤的迹象。

2。横截面成像特性

IPMNs可以开发在任何时候在胰腺导管系统。根据他们的起源,他们是有区别的(9](我)主要管道IPMNs (MD-IPMNs)(2)branch-duct IPMNs (BD-IPMNs)(3)(混合型)。

IPMNs主要的辐射特性在一个流行的图形已报告论文Procacci等人于1999年(9]。

MD-IPMNs起源于主胰管和也表示“主要IPMNs”(图1)。他们可能表现出扩散或节段性的参与主胰管。BD-IPMNs发展从主要的二级分支胰管,也报道“二次IPMNs”(图2)。

几项研究已经记录了不同的中小学IPMNs生物行为。恶性的可能性变性原产地是强烈依赖于网站因为MD-IPMNs显示发展的60 - 92%的风险,而IPMNs起源于二次分支变性的价值较低,大约6 - 40% (22,23]。

混合类型包括一个演示模式相结合,与主胰管和二级分支机构的参与。

最近的一个“欧洲专家共识声明的胰腺囊性肿瘤“(24)清楚地表明,CT / MR成像的主要作用是“减少鉴别诊断超声显示囊性胰腺病变时”。因此,先生和MRCP检查中扮演重要角色的识别胆囊病变和胰管系统之间的关系。在连接的情况下,诊断为IPMN可以建议(24),而当连接不确认,替代诊断应包括浆液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤。这些囊性肿瘤分化的基础上架构:蜂窝和microcystic外观通常与浆液性损伤有关,而oligocystic / macrocystic外观是经常遇到的粘液性囊腺瘤(3,16,24,25]。此外,网站的病变和性别重要因素用于鉴别诊断(25]。

目前,横断面影像形式有高精度局部浸润的诊断和评估胰腺囊性肿瘤;即CT有1.2 - -2.9%的准确性,而核磁共振报告更高的价值——13.5 - -44.7%24]。

MRI和MRCP检查明显区分主胰管的囊性扩张由于其高对比度分辨率。二维单镜头快速自旋回波序列(SSFSE)和三维(3 d)快速恢复快速自旋回波序列(FRFSE)通常能够证明主胰管扩张或胆囊病变主要来自管道(图2)。3 d FRFSE序列可能认识主胰管的扩张也使用多平面重建(MPR)或最大强度投影(MIP)后处理技术(图3)[24,26]。

MPR图像是强烈推荐的识别通信的二级IPMNs主胰管。在最近的一项研究由萨哈尼等。27)CT、MRCP检查比较BD-IPMNs的评估。囊肿沟通,整体经由CT、MRCP检查的灵敏度值,分别为83%和87%。由于其高的诊断性能,MPR、MIP后处理需要执行同时在CT和MR / MRCP检查考试(24]。

横断面影像modalities-CT和先生的目标MRCP-is识别一些成像特性报告为“高危气孔”或“令人担忧”特性的评价胰腺囊肿。“高风险气孔”包括本质上主胰管扩张≥10毫米(数字1和4)和固体成分的存在显示强化(28]。

“令人担忧的特点”,报道了IAP,囊肿大小≥3厘米,厚囊肿壁强化,壁画结节没有增强后的对比,主要管直径5 - 9毫米,突变在主胰管口径与远端胰腺萎缩,和淋巴结病(28]。

2.1。MD-IPMNs

MD-IPMNs通常位于近端部分腺(75%),但它们也可以在其余的胰腺实质(29日]。主胰管扩张是观察在初级IPMNs典型的辐射特性,包括完整的管的长度;节段性或弥漫性主胰管扩张应该超过5毫米,即使最近的文章报告,一个较低的规模(5毫米)也可以采用的诊断MD-IPMNs [28]。

主胰管的测量是一个关键步骤的评估MD-IPMNs:直径5 - 9毫米被认为是一个“令人担忧的特性,而主要管测量≥10毫米报告为“高风险气孔。”

CT和MRI图像可以证明增加管道的大小,作为其激进的扩张可能诱发实质萎缩(图1)。另一个典型的发现中观察到MD-IPMNs扩张主要的乳头,小乳头,或两者兼而有之,主胰管膨胀到十二指肠腔(30.]。此外,扩散主胰管扩张往往是与一些分支导管的扩张,特别是在钩状的过程和胰腺的尾巴。

扩散和节段主要IPMNs与恶性肿瘤相关的壁画结节或内部固体组件3- - - - - -5,22,29日]。固体组件与强化的存在已被报道为“高危气孔”[28]。出于这个原因,CT和/或MRI检查与对比政府建议,以更好地评估增强内部主要IPMNs结节。

IPMNs的诊断与节段主胰管的参与可能是困难的,因为很少节段扩张发展到囊性外观(图4)。如果损伤局限在体内或在胰腺的尾巴,腺的其余部分是正常的。当病灶位于胰头,通常与上游主胰管扩张[9]。

主要IPMNs与囊性外观要求粘液性囊腺瘤的鉴别诊断。主胰管扩张囊性IPMNs通常被观察到,而粘液性囊腺瘤很少与主要管扩张(9]。

慢性胰腺炎主要IPMNs应区别开来。金等人调查主要辐射功能,这可能有助于鉴别诊断。这些特性包括“导管扩张狭窄、肝,结节在管,葡萄状囊肿形状,和结节囊肿”(30.]。

内部结节的存在更频繁地与胰腺炎IPMNs比有关。MRCP检查图像清晰描绘结节和乳头状预测,通常表现为充盈缺损内囊性损伤。然而,在慢性胰腺炎导管钙化可以模拟固体组件,在t2加权像上hypointense信号。CT扫描能显示钙化和帮助放射科医生在两者之间的鉴别诊断的临床实体。此外,据Kim et al .,石头的存在被认为是慢性胰腺炎最具体的迹象之一(30.]。

2.2。BD-IPMNs或“二级IPMNs”

BD-IPMNs或“二次IPMNs”(图2)表现为囊性肿块,因此他们的演示比MD-IPMNs要容易得多。最涉及胰腺地区是钩状的过程(图3)。病变可以安排在microcystic或macrocystic模式。

microcystic模式特点是小的囊性缺损薄隔板隔开。这方面类似的浆液囊腺瘤,只有病变之间的通信的示范和主要管道允许一个正确的诊断。

macrocystic模式是最常见的。病变显示单室或多室的架构。沟通与主胰管的示范是分化的标志从其他胆囊病变如粘液性囊腺瘤。然而,主要的沟通管道通常不是明显的图像(先生3,22]。

墙的厚度和不规则性肿瘤和隔膜的变量,增加恶性肿瘤。即增加囊肿壁的厚度、强化,和/或壁结节不对比度增强代表令人担忧的特性,放射科医生应该包括在他们的报告28]。其他令人担忧的特性,必须考虑囊肿大小超过3厘米,主胰管口径5 - 9毫米28]。

其他成像特性必须考虑之后再做鑑别诊断。粘液性囊腺瘤可能出现周边钙化,复制一个“蛋壳”外观(31日]。同时,最喜欢的地方在胰腺实质病变是不同的,因为二次IPMNs钩状的过程中经常报道(29日),而粘液性囊腺瘤通常是体内遇到或胰腺的尾巴。

胰腺假性囊肿IPMNs需要差异化,开发作为胰腺炎的并发症在20 - 40%的情况下(30.]。在最近的一份工作,“葡萄外观”与IPMNs有关在79%的情况下,而一个单房的囊肿形状在34%的患者受到慢性胰腺炎的影响。然而,单室的二级IPMNs很难区分从假性囊肿。仔细收集临床历史是非常重要的在这些情况下因为假性囊肿通常发展为严重的胰腺炎的并发症。

BD-IPMNs可以观察多病灶的外观。这种模式的形态表现,IPMNs分为五类:分散,近端,向近端扩散、远端,桥梁形态(22]。的multifocality IPMNs负责肿瘤变性的累积风险增加(32]。在这种情况下,病人在一段时间内以识别需要跟踪进展的早期迹象或变性。

2.3。欧盟

超声内镜(欧盟)中扮演一个重要的角色在诊断评估IPMNs由于收集流体从胆囊病变的可能性。它可以提供高分辨率的胰腺囊性损伤的图片对比,证明许多重要细节胆囊病变,如壁厚、隔膜的存在,壁画结节(33]。此外,它允许测量胰腺导管,并提供可视化的囊性损伤和主胰管之间的沟通。也可以可视化沿着狭窄的主要管道,导致之间的鉴别诊断慢性胰腺炎和MD-IPMN34- - - - - -36]。

此外,欧盟能够引导细针穿刺活检(FNA)(图5)[37]。液体内容可以分析肿瘤标志物的存在。

众所周知,CEA和CA 72.4水平的囊液粘蛋白的损伤要高得多(通常超过800 ng / mL)比nonmucinous的(38]。此外,CEA和CA72.4水平高恶性粘液性肿瘤(39- - - - - -43]。在布鲁日等人在工作中CEA的水平192 ng / mL的诊断敏感性为75%,特异性84%,准确性79%,粘液和nonmucinous囊肿的鉴别诊断41]。

鉴于这些考虑,最近的几项研究调查了这些标记的诊断和预后价值为了建立恶性退化的风险。还炎性介质蛋白(细胞因子,趋化因子,生长因子)-胰腺囊肿液中包含可以作为潜在的诊断生物标记能够描述IPMNs [44]。然而,敏感性和特异性观察不是很高;k - ras基因突变的检测胰腺流体可以表明恶性囊性损伤的存在,即使贫穷的敏感性(20%)(29日]。报告阈值水平192 ng / mL的东航已被评估为恶性肿瘤的预测价值在最近的一次工作库希拉IPMNs et al。45]。作者发现intracystic CEA平均水平的增加逐步从低级到高级的发育不良(从ng / mLng / mL)。在浸润性癌症,据平均水平低于IPMNs与不同程度的发育不良。报告的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,和准确性的囊肿液CEA浓度大于200 ng / mL的诊断恶性与高档发育不良和入侵IPMNs-were IPMN-including病变,分别为52.4%,42.3%,42.3%,52.4%,46.8%45]。

提到研究的基础上,EUS-even FNA-does没有显示如此高值IPMNs的诊断的敏感性和特异性。此外,它是一种侵入性(24],严重operator-dependent形态要求病人镇静(37]。最近“欧洲专家共识声明胰腺囊性肿瘤的“说,欧盟是“一个侵入性诊断过程,”需要进行横向成像(CT / MRI)后,在一个多峰性囊性胰腺肿瘤成像评估(24]。

CT / MRI检查之后,“所有与令人担忧的特性或囊肿囊肿超过3厘米大小没有令人担忧的特性”应由欧盟调查(28];识别壁画结节,主要管参与疾病的迹象,或细胞学怀疑可能会建议你做手术28]。

最近,一些作者提出了欧盟成像二级IPMNs后续评价的。Kamata,在最近的一项回顾性研究,欧盟的诊断价值相比,超声、CT和MRI评估胰腺导管腺癌起源于MD-IPMNs [46]。人口研究包括共有169名患者。所有提到的成像模式后102例患者有侧枝IPMNs没有壁画结节和症状。为了验证执行后续的发病率IPMN-derived和/或伴随的胰腺导管腺癌。在第一次随访检查,17 IPMN-derived和11伴随导管腺癌被作者发现,与欧盟整体灵敏度高于其他成像方法。对整个研究的随访期间,欧盟保持了更好的诊断检测的准确性相伴导管腺癌。通过美国和其他作者进行了随访研究MRCP检查在一个大型系列的患者()与BD-IPMNs [29日]。在这项研究中,欧盟和内镜逆行胰胆管造影进行只有在特殊情况下,当诊断仍不清楚或可疑后常规横断面成像模式。

然而,侵袭性和可变性采用欧盟代表局限性MD-IPMNs的后续。

3所示。管理

目前,管理IPMNs是文学作品中最具有争议的话题之一,它本质上是基于横截面成像技术(CT / MR)和欧盟。没有足够的证据pancreatoscopy管理的囊性肿瘤,随后IPMNs [24]。内镜逆行胰胆管造影可能是有用的在选定的情况下,例如,在评估主要IPMNs扩散主胰管扩张,没有证据表明壁画结节。在这些情况下,扩散增加主要管道的口径主要乳头膨胀促进MD-IPMNs的正确诊断,可以显示正确的手术方法。

首先,横截面成像模式应该能够明显区分的三个辐射模式表示。之前报道,主要IPMNs显示进展风险高于二次形式。此外,多病灶的branch-duct IPMNs恶性肿瘤的风险累积退化由于许多胆囊病变的共存。

高风险的气孔,由主胰管扩张等于或超过10毫米和/或固体组件与增强对比后,鉴于其频繁的与恶性肿瘤,需要手术治疗。事实上,在由Abdeljawad执行的一项研究中,患者恶性肿瘤的患病率在52纯主要分析了管道IPMN [47]。16个无症状患者报告IPMNs 4恶性病变。52名患者有症状组(36),25病变组织学恶性。主胰管的大小是由作者使用ROC分析分析,和最大的曲线下的面积用于区分良性和恶性MD-IPMN被发现使用一个阈值水平主胰管的8毫米(0.83;95% CI = 0.72 - -0.94)。

令人担忧的特色服务囊肿大小≥3厘米,增厚与强化囊肿壁,壁结节没有增强后的对比,主要管直径5 - 9毫米,与主胰管口径的突然改变远端胰腺萎缩和lymphadenopathy-require进一步调查28]。之前报道,欧盟在管理中起着重要的作用,因为确认令人担忧的功能可能需要手术治疗28]。如果缺席,IPMNs可以监控使用先生/ MRCP检查3个月,欧盟每年第一2年(28]。

关于大小,囊肿超过3厘米,即使被认为是令人担忧的特性,表现出高价值与恶性肿瘤的相关性。在一系列观察到萨哈尼et al .,只有5个8病变直径> 3厘米在恶性病理检查。在另一个系列26患者二级IPMNs报道曼et al .,显著改变观察胆囊病变的大小。然而,这种成像发现并不一定与恶性转化或增加怀疑恶性肿瘤(4]。

因此,结节的存在可能是最重大的改变,需要仔细评估,因为它强烈怀疑是恶性肿瘤的一项指标。

鼠尾草评估非手术IPMNs二级分支机构的管理在未来的研究中,通过执行对比增强我们和MRCP检查。病变直径小于3.5厘米,没有结节或固体组件。他们的研究包括共有109名患者。第一组(20例,18.3%)需要立即手术的出现症状或临床和形态学特征与恶性肿瘤有关。在这一组中,作者发现只有2例浸润性癌和原位癌1例。其余患者平均随访32个月的评估。平均随访18.2个月后,鼠尾草et al。29日]报道只有5患者病变的大小的增加。这些患者接受手术和最后的诊断是branch-duct腺瘤3例和临界病变2例(29日]。因此,本研究证实BD-IPMNs可能由成像。

最后,二级IPMNs排列在一个多病灶的模式(图6)应该评估他们的风险增加退化(48]。然而,在另一项研究中,鼠尾草调查共有131名患者有多病灶的次要IPMNs。在这里,只有10名患者手术成功,而大多数之后平均40个月的时期。121名患者保守管理,他们仍然无症状,无结节直径或增加他们的病变。作者报道,IPMNs multifocality设置也可以托管在一个安全的和可靠的方法49]。

4所示。结论

肠胃科、放射科医生和外科医生应该有信心利用所有IPMNs的成像特性。

诊断模式分析的基础上,(我)放射科医生应该区分小学,中学,和混合IPMNs;横截面成像特性需要清楚地演示IPMNs之间的关系和胰管系统;(2)识别高风险的气孔或令人不安的特性建议为了显示正确的管理;(3)IPMNs与高风险的气孔,需要外科手术的方法,即对病变明显主胰管扩张(≥1厘米)或显示内部固体增强组件;(iv)如果横断面上令人担忧的特性描述成像模式,欧盟调查是必需的。确认这些令人担忧的特性需要手术。后续过程,通过CT / MRI可以安全地采用,监测恶性发展的迹象。

最后,所有成像特性应与临床相关条件的患者(年龄、并发症和性能状态)疾病的正确管理。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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