胆汁在胆囊内积累：评估与钆乙氧基苄基二亚乙基串行动态对比增强磁共振胆道造影的方法

摘要

本研究的目的是评估胆道排泄的过程中钆ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic酸(Gd-EOB-DTPA)胆道和评估积累模式在胆囊胆管造影术先生使用获得Gd-EOB-DTPA肝脏特异性肝胆的对比剂。75例患者接受Gd-EOB-DTPA增强MR成像。定性地回顾了一系列多相肝胆期显像，以评价造影剂胆道排泄到胆管和胆囊的过程。将造影剂在胆囊的积聚方式分为两组(1组为正行型，2组为延迟型)。比较两组间T1胆囊高强度胆汁或胆泥、胆结石、胆囊壁增厚、慢性肝病、肝硬化的差异。75例患者中的48例(64%)纳入组1，其余27例(36%)纳入组2。组2患者出现T1高强度胆汁或胆囊污泥的频率明显高于组1 ()。Gd-EOB-DTPA的MR胆道造影显示，胆囊的胆道积聚方式可能与病理条件有关。

1.介绍

胆道排泄，在胆囊内胆汁积聚，包括胆囊管通畅可能在确定患者胆道症状适当的治疗策略，并在调查胆囊疾病，如胆囊结石和急性或慢性胆囊炎的病理生理过程中发挥重要作用的评估。

传统的t2加权MR成像作为一种无创诊断方式已被广泛用于评估急性胆管炎和胆总管结石等胰胆胆管疾病[1,2]。但是，它不包含动态功能信息，如胆汁排泄。在另一方面，MR胆管造影（MRC）与由细胞过程在肝细胞的水平排泄到胆管钆乙氧基二亚乙基三酸（GD-EOB-DTPA）可用于非侵入性地获得高的分辨率增强后T1-加权的MR成像，或所谓的官能MRC [3.- - - - - -11]。到目前为止，使用Gd-EOB-DTPA功能MRC评估胆囊管通畅程度[3.,12,13、胆道解剖学[3.,14,15，胆汁排泄程度与肝功能的关系[6,16,17、胆管阻塞[18，胆道损伤，包括瘘漏[19- - - - - -22，以及胆道反流[2]。然而，在这些排除文献12(未知)和15(6期)的研究中，显示Gd-EOB-DTPA胆汁排泄的多相肝胆期(HP)影像的获得次数为1 - 3。因此，我们推测动态对比增强- (DCE-) MRC使用在短时间内反复获得的多相HP成像可以为胆道排泄过程提供进一步准确的信息。到目前为止，据我们所知，使用DCE-MRC和Gd-EOB-DTPA进行胆汁积聚的研究很少[3.,12,13]。

本研究的目的是利用Gd-EOB-DTPA获得的DCE-MRC评估Gd-EOB-DTPA在胆道内排泄的过程，并评估其在胆囊内的积聚模式。

2.材料和方法

2.1。主题

我们的机构审查委员会批准审查患者的医疗记录，如临床和放射数据，为这项回顾性研究，并放弃了患者的知情同意。

2011年3月3日至2011年8月9日，我院连续117例疑似肝病患者行肝脏Gd-EOB-DTPA增强MRI检查。42例患者排除基于以下标准:同一患者MRI检查重复()、胆囊切除术患者(), patients without biliary excretion of Gd-EOB-DTPA to the extrahepatic bile ducts until 20 min after contrast agent administration (），患者胆囊无形（， 1例直接侵犯胃癌胆总管(），不完整的检查诸如缺乏HP成像的一部分（)，而图像质素较差()。本研究共纳入75例慢性肝病患者(男性39例，女性36例)(平均年龄65岁，范围14-87岁)。十六名非慢性肝病患者出现肝血管瘤(），肝转移（），门静脉血栓形成（)，肝脏无局灶性病变()。在其余59名慢性肝病患者中，慢性肝病的病因包括C型病毒性肝炎()、乙型病毒性肝炎()、酗酒()、非酒精性脂肪性肝炎()、原发性胆汁性肝硬化()、自身免疫性肝炎()及隐源性肝硬化()。慢性肝病是通过病史、血检和/或肝活检等已建立的诊断标准诊断出来的。33例有肝硬化，其余26例没有。肝硬化患者Child-Pugh A级22例，b级11例。胆囊结石19例(25%)。急性胆囊炎、胆囊癌等其他胆囊器质性疾病均未纳入本研究。

所有患者的平均血清胆红素和肌酐水平分别为0.9 mg/dL(范围:0.3-2.5 mg/dL)和0.72 mg/mL(范围:0.34-1.42 mg/dL)。

2.2。磁共振成像技术

每次检查均采用1.5-T扫描仪(Signa Excite High speed;通用电气，密尔沃基，美国，美国，或由Atlas提供的EXCELART Vantage;配备多通道相控阵线圈(4通道相控阵躯干线圈;通用电气或阿特拉斯飞车本体结合阿特拉斯飞车脊柱(16道32元);东芝)用于信号接收。所有患者均在禁食条件下进行影像学检查。

我们的常规磁共振成像协议包括屏息同步和opposed-phase快被宠坏的gradient-echo (GRE) t1加权成像,屏息快速旋转回声(FSE) t2加权成像与脂肪抑制,单发射击FSE重t2加权成像与脂肪抑制,屏息fluid-attenuated inversion-recovery成像,diffusion-weighted成像,对比度增强MR成像(CE-MRI)。

在使用Gd-EOB-DTPA (Primovist;采用三维(3D) t1加权GRE序列(TR/TE, 4.7-4.8/1.9-2.2 msec;翻转角度，横切面为12°-15°，冠状面为30°;平行成像因子，2;FOV, 35×35 cm;切片厚度2.2-3.0 mm;matrix, 288-320×192-198，脂肪抑制技术(体积加速获取肝脏[LAVA];通用电气(General Electric)或Quick 3D;覆盖整个肝脏。采集时间为19-20秒。 After the acquisition of unenhanced MR images, Gd-EOB-DTPA at a dose of 0.025 mmol/kg body weight was injected intravenously as a rapid bolus at a rate of 1 mL/sec with the use of a power injector (SONIC SHOT 50; NEMOTO KYORINDO, Tokyo, Japan) while the patient was in the bore of the magnet. This was followed by a 30-mL flush with normal saline (1 mL/sec). Among the CE-MRI, preenhancement imaging and multiphasic HP imaging were used for data analysis. HP images were obtained at 8, 10, 12, 14, 16, and 20 min in the coronal plane and 11, 15, and 21 min in the transverse plane after contrast media administration.

2.3。图像分析

影像评估由两位在腹部MR成像方面有11年和7年经验的放射科医师使用PACS检查器进行。如果两位审稿人的判断是分开的，另一位具有23年腹部MR成像经验的放射科医生做出最终决定。

串行惠普成像在冠状平面获得定性了每个评估胆道排泄和胆汁在胆囊的积累后使用six-time-point规模对比媒体管理:定时点1 = 8分钟(HP1),时间点2 = 10分钟(HP2),时间点3 = 12分钟(HP3),时间点4 = 14分钟(HP4),时间点5 = 16分钟(HP5)和时间点6 = 20分钟(HP6)。分泌的胆汁被定义为高信号强度地区肝管,常见的胆管、胆囊、十二指肠和积累模式的胆囊被分为两组:组1(顺行的类型=的可视化Gd-EOB-DTPA提前进入胆囊胆总管的最后)和组2(延迟类型= Gd-EOB-DTPA最后的可视化在胆囊胆总管比这早)。当Gd-EOB-DTPA在胆囊和胆总管末端同时显示时，分为1组。当时间点6在胆囊及胆总管末端均未见Gd-EOB-DTPA高信号时，由于无法确定其聚集模式，不属于这一组。增强前图像被用来确保胆囊的高信号强度区域，如高强度的淤渣没有被误认为造影剂。通过冠状HP显像和横向HP显像辅助评估肝管、胆囊、胆总管和十二指肠造影剂的有无，并在PACS监视器上交叉连接不同平面的HP显像。

此外,对于每一个问题,(1)T1 hyperintense的存在与否的胆囊胆汁或污泥preenhancement成像和/或同步T1加权成像,(2)胆结石preenhancement成像和/或t2加权成像(3)的胆囊壁增厚4毫米或更多在惠普成像,(4)慢性肝病和肝硬化(5)记录和相关积累模式GD-EOB-DTPA胆囊。此外，增强前的CT图像和/或超声检查也证实了胆囊淤渣和胆结石的诊断。

2.4。统计分析

采用SPSS(19.0版;SPPS(伊利诺伊州芝加哥)软件公司。结果差异的存在(1)T1 hyperintense胆囊胆汁或污泥,(2)胆结石,(3)的胆囊壁增厚4毫米或更多,(4)慢性肝脏疾病,肝硬化(5),(6)儿童的分布分类两组之间比较使用皮尔逊卡方或Fisher精确的测试。Mann-Whitney测试是用来确定（7）血清胆红素水平两组在显著差异。被认为具有统计学意义。

3.结果

3.1。胆汁排泄的可视化

通过Gd-EOB-DTPA获得的MRC，所有受试者都成功地评估了造影剂从肝管到胆总管的胆汁排泄情况。

3.2。Gd-EOB-DTPA在胆囊的蓄积规律

75名患者中，两名患者（3％）是无法确定的积累图案因为在这两种胆囊和胆总管端造影的排泄没有被定时点6的其余73名患者中可视化，46（63％）的（包含在组1（顺式）。图1)，其余27例(37%)在第2组(延迟型)(图)2)。2组27例(延迟型)中，11例(41%)在给药后20分钟内确认造影剂排出胆囊(延迟型-1)，16例(59%)在给药后20分钟内未确认造影剂排出胆囊(延迟型-2)。

3.3。胆汁积聚在胆囊的类型和其他成像和临床表现之间的关系

T1胆囊高强度胆汁或污泥在2组(延迟型)(19/27(70%)明显高于1组(正向型)(21/46 (46%)()。此外，所有延迟型-1患者(100%)和8例延迟型-2患者(50%)均发现T1胆汁或胆泥高强度。此外，组2胆囊结石发生率(9/27(33%))也高于组1(9/46(20%))，但无显著差异()。其余5项在两组间无显著差异(见表)1)。

4.讨论

通过功能性MRC和多相HP成像获得的Gd-EOB-DTPA，可以直观地评估胆道排泄到胆管的过程。在实验数据中，50%的Gd-EOB-DTPA在肝细胞中被有机负离子转运多肽(OATP) 8等活性膜转运系统所吸收，并通过多药耐药蛋白(multidrug-resistant protein, MRP) 2等出口转运体排泄到胆管;其余50%分布在细胞外空间并排泄到肾脏[2,17,23]。该造影剂对胆管的高排泄率和高造影分辨率的三维t1加权GRE序列连续获取HP成像，可以在功能性MRC中使用Gd-EOB-DTPA显示满意的胆道排泄情况。

在用于胆汁在胆囊中积累的本发明的结果，患者的约三分之二是顺式的，和剩余部分迟发型。这一结果表明，有至少两种的胆汁在胆囊中积累流入课程。此外，顺式比从流体力学的角度来看预计迟发型更加频繁。

因此,如果胆汁的积累模式之间的关系与本研究获得的胆囊胆汁胆囊疾病的症状和病理生理学被进一步调查澄清,我们的观察表明,与Gd-EOB-DTPA DCE-MRC获得可能会帮助检测胆道疾病的早期阶段和确定适当的病人管理包括治疗干预和预防的关键。

胆囊胆汁积聚延迟的可能因素包括:(1)胆囊管通畅，(2)胆囊内压和粘度增加，(3)胆汁排出量减少。

在延迟型患者中，59%(延迟型2)可能有不明原因的胆囊管阻塞，因为造影剂排泄到胆囊的时间点6(20分钟HP成像时间)没有被证实，而延迟型1不一样。然而，这些病人可能在时间点6后显示胆囊内造影剂的积累。Krishnan等报道84%的患者在给予对比剂后20分钟出现胆囊返流，92%的患者在25分钟内出现胆囊返流[13]。

结果表明，胆囊内压和粘度的增加与胆囊胆汁蓄积的延迟型有关。也就是说，延迟型胆囊T1胆汁或污泥的频率明显高于正行型。此外，50%的延迟型2型患者存在T1胆汁高强度或胆囊淤渣。因此，我们认为延迟型2型胆囊患者胆汁淤积的延迟可能受胆囊管通畅和胆囊粘度增加等因素的影响。另一方面，迟发型1的表现主要是胆囊黏度的增加，而不是胆囊管的通畅，所有患者T1时都能识别胆囊胆汁或淤渣的高强度。此外，虽然预计胆道运动障碍也可能参与了胆汁的水动力学，但本研究无法评价胆道运动功能[24]。

既往研究表明，Gd-EOB-DTPA的胆汁排泄受肝细胞功能的影响[6,16,17]。因此，在肝硬化等肝功能受损的患者中，Gd-EOB-DTPA进入胆道的排泄减少有望引起胆汁在胆囊积聚的延迟。然而，我们的结果并不能显示胆囊胆汁积聚的模式与有无肝功能障碍(如血清胆红素水平、肝硬化和慢性肝病)之间的关系。也就是说，使用Gd-EOB-DTPA连续HP成像的功能性MRC可以评估肝功能障碍患者胆汁到胆囊的积累模式。但是，由于我们的研究对象并没有C儿童那样的严重肝硬化，因此胆囊中某些胆汁积聚模式对肝功能障碍的贡献可能无法得到准确的评估。

有我们的研究有一些限制。首先，主体的数量相对较少。因此，需要有大患者的研究证实，在这项研究中取得的成果。Second, in our study, HP imaging was acquired up to 20 min after contrast media administration. Therefore, it is unknown whether patients who were considered to have the obstruction of cystic duct showed the accumulation of contrast media in the gallbladder on HP imaging greater than 20 min. However, of 75 patients in this study, the relationship of biliary excretion between gallbladder and common bile duct could be assessed in 73 patients (97%) using HP imaging up to 20 min. Third, since HP imaging was acquired at 2- to 4-minute intervals, the relatively long intervals might have a potential of missing the detection of the contrast media that rapidly flows through the common bile duct in the orthodromic direction. Fourth, we might assess the accumulation of bile in the gallbladder using a noninvasive MR technique such as non-contrast-enhanced cine-dynamic MRC with a spatially selective IR pulse [25]。最后，我们还没有评估胆汁积聚在胆囊中的图案和胆囊疾病的病理生理之间的关系。在患者的各种胆囊疾病如急性或慢性胆囊炎进一步的临床研究来阐明患者按照使用MRC以Gd-EOB-DTPA的胆囊胆汁累积的图案胆道症状的治疗策略的影响。

总之，使用Gd-EOB-DTPA MRC可直观评估胆汁在胆囊的积聚情况。此外，胆囊内胆汁积聚的延迟与T1胆囊内胆汁或污泥的高强度及胆结石有关，提示胆囊内粘度和压力的增加。因此，胆囊内的胆道积累模式可能与病理条件有关。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

承认

这项研究得到了川崎医学院项目资助(24-A1)。

参考

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