文摘
背景。未能实现延迟关闭主筋膜(DPFC)是开放的主要并发症之一,腹部(OA),当腹部败血症。本回顾性队列研究旨在评估联合治疗的效果的真空辅助mesh-mediated筋膜牵引和局部滴注法(VAWCM-instillation) DPFC公开感染性腹部。方法。腹腔脓毒症患者接受了OA使用VAWCM包括分为滴剂和noninstillation(控制)组。DPFC率和其他结果两组之间的比较。结果。从2007年到2013年,73年开放感染性腹VAWCM-instillation对待患者和61例VAWCM-only。DPFC率滴剂组显著增加(分别为63%和41%,)。死亡率与OA相似(24.6%和23%,两组之间的)。然而,时间DPFC和住院的长度掩藏的滴剂组明显减少。此外,VAWCM-instillation(或1.453,95%可信区间1.222 - -4.927,)是一个独立的成功DPFC相关影响因素。结论。VAWCM-instillation可以改善DPFC率,但是不能降低患者的死亡率开放感染性腹部。
1。介绍
打开腹部(OA)已经被认为是一种常见的技术在腹部筋膜间室综合征(ACS)的管理,严重腹部创伤,和腹部脓毒症(1,2]。比较创伤患者,可能需要更长的时间来实现延迟关闭主筋膜(DPFC)打开腹腔脓毒症患者(3]。如果DPFC不能实现,皮关闭或厚皮移植通常会应用伤口感染被清除之后,健康肉芽形成床成立,和计划中的腹疝,待处理(4]。
办公自动化管理的腹部脓毒症的作用一直是一个有争议的问题。一些研究没有任何明显的有利于打开感染性腹部使用传统被动腹部包装(5,6),不能有效地消耗任何有毒或感染的腹腔液。最近的实验和临床研究表明,真空辅助闭合(休假)与上级有关结果在打开腹腔脓毒症的治疗7- - - - - -9]。真空辅助伤口关闭和mesh-mediated筋膜牵引(VAWCM)似乎是一个有前途的技术提供高DPFC率和OA的一些长期治疗后并发症10- - - - - -12]。它已成为常规临时关闭腹部开放感染性腹(TAC)技术在我们的机构(13]。
最近,VAC-instillation疗法(美国圣安东尼奥科),结合真空吸尘器或负压创伤治疗技术(NPWT)和局部滴注法,介绍了在伤口护理。研究已经证明,VAC-instillation明显下降减少微生物污染水平的平均时间,伤口闭合,出院而VAC-only方法(14- - - - - -16]。D 'Hondt等人报道的令人鼓舞的结果VAC-instillation五开败血性患者腹部(17,18]。然而,没有试图评估临床数据的角色VAWCM-instillation管理开放感染性腹部。本研究的主要目的是评估的角色VAWCM-instillation管理开放感染性的腹部。
2。患者和方法
2.1。研究设计和病人
这是multiple-center回顾性队列研究腹腔脓毒症患者经历了开放的腹部(OA)使用VAWCM 2007年1月至2013年11月。等级1 - 3的感染性OA患者,为分类Bjorck et al。19),适合包容。排除标准包括< 18年,冷冻OA与粘附肠(4级),现有大腹疝,终末期肾病,严重的肝脏疾病,控制糖尿病、严重的伤口缺血,和任何问题明显延迟伤口愈合的风险较大。传统的治疗方法(20.为患者脓毒症也记录分析。延迟关闭主筋膜(DPFC)指的是能够实现筋膜关闭在最初住院(11]。
2.2。VAWCM和局部滴注法
VAWCM一直在前面描述的原则(11]。总之,无菌nonadhesive塑料薄膜放置腹腔内脏和一个椭圆形的聚丙烯网(缝线;Ethicon,强生,萨默维尔市,NJ)缝合筋膜边缘运行0单丝缝合。潮湿的纱布敷料覆盖这些窗帘。然后,如图1、滴注法和抽吸导管(滴剂)或只抽吸导管(控制)是嵌入在纱布敷料。油底壳流失的抽吸导管连接到一个愿望与连续局部负压泵150到200毫巴。通过生理盐水持续滴注法(150 - 300毫升/小时)进行,与此同时,通过导管滴注法。下水道被覆盖着一层干剖腹手术伤口是密封胶垫和塑料调料。这TAC制度改变每2到3天就需要与清创术,紧随其后的是导管更换和纱布纠正。与此同时,关闭腹部的可能性评估。如果可能的话,腹壁被关闭。否则,网被缝合削减在中线和收紧在中线运行0单丝缝合线,防止内脏突出,把一些腹壁张力。当3 - 5厘米的分离与弱筋膜边缘仍然紧张,筋膜关闭被认为是紧随其后的是皮肤关闭或皮肤移植。
(一)
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2.3。其他策略管理开放感染性腹部
后早期术后管理OA是正确的氧气和能量债务,体温降低,凝血病(21]。镇静(22],镇痛[22[],和/或神经肌肉阻断剂23)被用来减少腹腔压力。虽然早期目标导向液体复苏至关重要纠正血容量减少,限制晶体输液或消极的流体平衡是更加关注避免腹内的高血压恶化的风险。早期肠内喂养(EEF),定义为一个成功的开始肠内喂养1周内,建议患者没有任何不耐受反应(24,25]。抗生素覆盖最初会广泛涵盖了广泛的皮肤和肠道菌群,然后根据术中锥形文化结果(22]。
2.4。结果测量
对于每一个患者,每日与综述了临床数据流程图OA治疗。死亡率、筋膜关闭、住院的长度,和收集术后并发症。
2.5。统计分析
数据表示为平均数±标准差。学生的以及进行了连续参数变量,Mann-Whitney测试连续非参数变量和卡方检验或确切概率法分类变量。kaplan meier筋膜关闭率进行了分析的方法和比较生存率较。影响因素的多变量分析成功执行延迟关闭主筋膜使用逻辑回归,结果被描述成一个比值比(或)和95%可信区间(CI)。所有数据使用SPSS分析V20(美国、IBM、纽约Armonk)。统计学意义是。
3所示。结果
3.1。病人
如图2169(116男性和53岁女性)连续打开患者感染性腹部包括2007年1月至2013年11月,92年77年滴剂组和对照组。10个病人经历了早期的筋膜时关闭第一换药(不到5天,7滴剂组和对照组,3),14名患者接受其他TAC方法(与涤纶带、3只皮肤,3和8波哥大袋;6滴剂组和对照组8例,),11例巨大腹壁损失也排除在外(6滴剂组和5在对照组,),没有进一步考虑,134名患者(92男性和42岁女性,73在61年滴剂组和对照组)在最后的分析。病人特点总结在表1。
3.2。死亡率和术后并发症
32例(23.9%)死在腹部闭合,18滴剂组和对照组(14、表2)。感染性并发症被发现在几乎所有的病人谁主筋膜关闭失败或去世前腹部闭合(61/63,96.8%),如术后腹腔脓肿(31/63,49.2%)或复杂瘘的形成(27/63,42.8%)(表2)。值得注意的是,局部滴注法减少了二次腹腔脓肿在OA(分别为16.4%和31.1%,)。
3.3。DPFC率
延迟关闭主筋膜达到46例(63%),滴剂组,显著提高(、表2)比对照组(25例,41%)。与腹部关闭所有的幸存者,关闭延迟主筋膜达到83.6%(46 55名患者)滴剂组明显高于53.2%(25 47)的控制(、表2)。
3.4。住院的长度
在医院停留的平均时间(洛杉矶)d(19 - 88)和d组(27 - 79),没有局部滴注法,分别为()。此外,在患者取得了筋膜关闭,滴注法组(花了更少的时间比控制(天)天,)。如图3,局部滴注法技术显著提高筋膜关闭率,相比与控制()。
3.5。DPFC有关的因素
所有数据都集中分析混杂因素可能影响延迟主筋膜的关闭率(表3)。独立因素DPFC被确定多变量逻辑回归分析。局部滴注法是一个只有DPFC重大积极的风险因素(或= 2.453,95% CI 1.222 - -4.927,)。其他独立因素可能对DPFC率产生积极影响,但没有意义,受到限制晶体输液(或= 1.793,95% CI 0.900 - -3.569;)和早期肠内喂养(或= 1.670,95% CI 0.827 - -3.372;)。
4所示。讨论
开放的腹部已经成为一个重要的方法来控制程序,ACS,严重的腹腔脓毒症。然而,当延迟关闭主筋膜,无法实现办公自动化可以关联到严重的并发症包括巨大疝形成、伤口感染、肠瘘(26]。根据最近的研究,真空吸尘器方法最好的结果患者感染性腹部开放,与其他TAC方法相比(27]。休假的记录的好处是增强组织灌注,促进肉芽,增加了细菌伤口间隙,减少组织水肿(28]。VAWCM和连续滴注法可以提供有效的排水减少吸入管的阻塞,使有效的清创术稀释感染/坏死组织,并减少瘘的发生率提供相对潮湿的环境(29日]。
早期肠内喂养(EEF)主张开放后腹部(30.]。EEF与增加主筋膜闭包和减少肠瘘、感染性并发症,ICU停留,和医院成本(24,25]。Cothren et al。31日]证实胃管喂食没有增加最近关闭的OA ACS的危险。在我们的研究中,48岁的83例(58%)病人EEF DPFC经历成功,而23名患者(45%)接受了成功的DPFC 51没有收到EEF的患者。受控的前瞻性研究样本量较大可能需要进一步评估EEF的角色在这样的人口。
在过去的几年里,概念和方法的液体复苏已经改变,包括一个更加平衡的输血协议(包括1:1的比率),晶体复苏的有限使用,广泛使用的控制方法(32]。激进的晶体输液会导致体液过载和ACS风险增加、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(33]。限制晶体输液(RCFI)可能降低ACS的发病率,增加早期OA闭合率(34,35]。在这项研究中,我们的研究结果表明,DPFC实现74年44例(59%)患者RCFI 27没有RCFI 60例(45%)患者。
这项研究的挑战之一是复杂的术后瘘。这个尴尬的问题会导致DPFC几乎是不可能的。迪亚兹jr . et al。36]报道复杂瘘形成的多达75%的病人如果不依从障碍或网膜不是放在保护内脏。在这项研究中,nonadhesive塑料窗帘,也充满了无菌凡士林,内脏和网之间。然而,复杂的术后瘘仍然发生在27例(20%)患者。
在这项研究中,意外,死亡率在滴注法方法相比没有明显不同的控制方法。数据表明,死亡的主要原因是临床事件的连续严重脓毒症感染性休克和多器官功能障碍综合征(插件)。相关的死亡率不是滴注法的应用方法研究。但还需要进一步的前瞻性研究。
这项研究有一些局限性。ICU停留的长度没有占临床结果在我们的研究中。前的医院没有扩大政府在医疗服务增加了金融投资5 - 6年前。即使是现在,我们还没有提供足够的固定床固定在一个拥有1.4人口的国家。恢复ICU病人不得不等几天常规床可以转让。
另一个限制是白手起家的VAWCM-instillation包。商业VAC-Instill包是非常昂贵的。在中国,大部分的进口医疗器械必须由病人自己支付由于有限的医疗保险。在这项研究中,自制VAWCM-instillation包,网状和nonadhesive塑料片被用来覆盖裸露的内脏,和吸水管被放置在网格和skin-attached褶皱。可以提供所有的材料。没有技术问题与白手起家的包。然而,这可能增加这两个医生和护士的负担。
总之,VAWCM-instillation的应用导致了但未被利用的死亡率显著增加延迟关闭主筋膜率患者感染性腹部开放。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
作者的贡献
菁道,任Jianan Jieshou李设计的研究;菁道,Baochai王、郑余国盛顾,Xinbo Wang Zhenling霁,刘和胜利进行研究;菁陶、王Baochai和郑余分析数据;菁陶、王Baochai和郑余写论文;所有作者同意。
确认
这项工作是支持由中国国家自然科学基金会研究(没有。81000153)和江苏省自然科学研究基金会(BK2010415)。