后正确的方法胰十二指肠:从技能到迹象

文摘

背景。胰十二指肠是潜在的治疗胰腺癌的治疗恶性和良性的几个条件头和摘要。在执行胰十二指肠,早期的脖子部门可能是不可能的或不充分的肝动脉解剖变异,涉嫌参与的肠系膜上血管,导管内乳头状粘液性肿瘤、胰腺头假动脉瘤出血。我们的工作旨在强调一个特定后正确的方法在选择的适应症和胰十二指肠评估的初步结果。方法。我们描述我们早期后正确的方法retropancreatic脉管系统在胰十二指肠mesopancreas解剖之前任何胰腺或消化横断。结果。我们使用这种方法52例。32有肝动脉解剖变异和2有胰头假动脉瘤出血。肝动脉变异被保留在所有情况下的2动脉重建。在9个导管内乳头状粘液性肿瘤患者胰十二指肠是扩展到身体在6和总结3例。腺癌患者7涉及portomesenteric轴需要静脉切除和重建。结论。早期后正确的方法是提倡在选定的情况下胰十二指肠改善局部区域血管控制和确定安全早,是否有mesopancreas参与。

1。介绍

胰十二指肠(PD)是恶性肿瘤的治疗选择和几个胰头和摘要地区温和的条件1- - - - - -4]。自1937年第一个PD由惠普尔以来,超过70的技术改进,主要与幽门保留或重建pancreatico-digestive连续性和更少的类型切除术(1,5- - - - - -7]。标准PD通常是执行的横断胰腺的脖子在肠系膜上动脉(SMA)解剖8- - - - - -10]。然而,由于有限的参与portomesenteric静脉不再被认为是不可切除的疾病,现在resectability评估是否涉及SMA (11]。此外,扩展的迹象PD的肿瘤将肝动脉(HA)变异或入侵mesentericoportal轴(边缘可切除的胰头癌)11),以及实现R的重要性₀后中的切除利润率主要duct-intraductal(腺癌和乳头状粘液neoplasms-MD-IPMN) (12),导致了所谓的“动脉第一”的发展方式(13]。著名的在这些早期对后肠系膜上血管的方法,与mesopancreas (MP)解剖接近SMA的起源。目的是评估resectability采取不可逆转的步骤之前,和变异肝动脉血液供应,进行标本的动员胰腺或消化之前部门,如果有必要,安全的静脉夹紧(5,13- - - - - -26]。

我们采用了这个后正确的方法SMA自2007年以来,一直在使用它结合早期隔离和解剖免费的肠系膜上静脉(SMV)在胰腺,正如我们的“标准方法”PD在选定的迹象,如哈解剖变异,疑似参与mesentericoportal轴或SMA, MD-IPMN,胰头假动脉瘤出血。它非常适合早期评估SMV的渗透和SMA,允许适当的处理在初始阶段切除本身。

虽然我们之前报道的这种方法与PD的HA变体(5,6),而我们扩展的迹象,我们描述如何,什么时候,为什么来执行这个修改retropancreatic血管方法PD和我们目前的经验。

2。方法

一百五十个病人已经注册为PD的良性和恶性疾病之间的摘要和胰头地区1月1日,2007年和2014年2月28日。其中,52(30男性和22岁女性,平均年龄56.7岁;40 - 78岁)接受了PD早期后正确的解剖。病人特点展示在表1。在32名患者中,术前经由电脑断层显示解剖变异(表1):异常对哈(RHA)和取代了常见的哈(RCHA),与retropancreatic(28例)或胰腺内(4例)和retroportal课程。七个腺癌患者有增加的参与portomesenteric静脉。九MD-IPMT患者术前评估腹部经由电脑断层和内镜超声引导细针穿刺。胰头假动脉瘤出血被计算机断层扫描在2例披露。

执行的程序相同的手术团队训练。

3所示。手术技术

胰腺头部暴露于一个扩展Kocher机动进行主动脉之外,切口的附件横结肠系膜向右肾筋膜,开放的较小的囊分离大网膜和横结肠使用Liga-Sure设备。肠系膜上静脉(SMV)是早期孤立低于胰腺,它通过第三十二指肠和胰腺的解剖和钩状的过程(数据1和2),结扎右胃网膜的伪劣十二指肠静脉和早期胰腺和portomesenteric之间建立一个隧道轴向肝蒂(数字2和3)。这一步早期检测portomesenteric静脉是否参与和渗透infrapancreatic SMA的状态评估。在胰腺,解剖必须超过主动脉全duodenopancreas的后向左边动员,SMV之间的平面和SMA被确定为议员的一部分(数字2和3)。

retropancreatic解剖进行向下的下边界沿Treitz温斯洛孔筋膜,暴露在其左下腔静脉,左肾静脉上缘,,,SMA的起源以及后胰胶囊(数字2,3,4)。

SMA的起源是在这个角,沿其外膜平面的议员(包括RPL或retropancreatic内侧边缘)解剖和删除“循序渐进。“议员插入正确的方面,在胰腺(数字背后的正面图2,3,4)。这个解剖追求超过3 - 4厘米,从SMA起源到进入肠系膜,使用逐步接触和温和的门静脉(PV)的内侧收缩,也摆脱了议员(数字3和4)。上级伪劣十二指肠动脉和结扎标识(图4)。议员是收回了向右,淋巴和神经周的组织SMA和SMV之间实现删除负面切除利润率。可能SMA入侵可以早期发现,由于议员参与,避免nonradical切除的风险。完整切除SMA的起源之间的结缔组织和执行(CT)。这种接触使解剖RHA来自SMA或CT(图3)或RCHA起源于SMA(数字4和5)。船通常产生1 - 2厘米的SMA起源是毛圈,摆脱了MP,向上肝蒂(数字3,4,5)。它的维护通常是可能的。为了便于SMA和异常RHA或RCHA解剖,duodenopancreas收回全体向上,罕见和左边。有限的解剖SMA的主张(右侧的数字2,3,4),以避免广泛切除血管周的神经丛,导致术后肠蠕动的麻烦。

接近这个扩展后解剖肝蒂。执行胆囊切除术,常见的和适当的隔离,和胃血管和胃十二指肠动脉的动脉血流确保识别和夹在肝或胃动脉仍正常和没有识别CT狭窄。胃十二指肠动脉的分裂,以及上面的胆总管胆囊管的入口(数字3和4)。这提高了曝光suprapancreatic PV。在门静脉周的淋巴切除术应该意识到一个最终的配件或更换RHA源自SMA或CT,或从SMA RCHA。如果存在,这艘船向上运行背后的PV是毛圈(数据3和4)。劣质的SMV完全解剖胰腺保证金结扎的静脉钩状的过程,这是暴露的右侧SMA。在这个阶段的后壁portomesenteric轴完全暴露。Treitz韧带是分裂的,允许duodenojejunal结的动员,所以样品要删除到达右侧肠系膜根。

一旦建立了PDR表达空肠和胃窦部根据惠普尔手术使用装订设备。最后一步切除的胰腺癌脖子横断,只是前面的PV使用通常的“冷”手术刀。当胰腺分裂必须倾斜身体,胰背动脉和络脉SMA和SMV(从胰腺的下缘)分裂。参与portomesenteric的融合,脾静脉控制在身体后面。充分动员的肠系膜和右结肠必须执行安全切除和静脉重建“全体”。动员是有用的在有限portomesenteric入侵的情况下,为了避免在静脉静脉移植重建。

以防IPMN扩展从头部到身体,完成retropancreatic动员在左边和脾血管解剖连续结扎的担保物。当胰体充分调动各级胰腺可分为,或完全删除。冰冻切片分析分段冠军,执行评估残留胰腺的恶性状态。重建阶段,排水,从标准PD术后护理是相似的。在手术过程中我们使用标准的解剖和连结,单极部分和凝固。Liga-Sure设备使用期间Kocher机动和分裂的小和大网膜。

4所示。结果

在所有32例HA变体处理被证实。异常的血管保存在30例。涉及一个来自SMA的RCHA淋巴结肿大质量胰头后面(边缘可切除的胰头癌)2例,所以涉及的节段切除RCHA与动脉重建必须执行,使用逆转脾动脉在这两种情况下。正确后方法PD还表现在紧急2例胰头假动脉瘤出血,早期喂养假动脉瘤动脉的结扎,来自下十二指肠动脉。七边缘可切除的患者导管腺癌涉及portomesenteric融合需要全体切除,动员的结肠,肠系膜根部mesentericoportal血液透析滤缝合紧随其后。血管重建所需时,夹紧时间没有超过22分钟。吻合的开放和正常血流经多普勒超声的过程。

同样的方法被用在9 MD-IPMN患者(6 PD延伸到body-IPMN头部,钩状的,或颈部和3总PD-IPMN广泛涉及主胰管)。

因为我们经常执行这种方法在选定的迹象,没有标准PD进行转换。

平均手术时间为295分钟(范围225 - 435)和失血中位数为760毫升(范围215 - 1090)。这种方法相关的短期结果如表所示2。恶性肿瘤,R₀32例肿瘤全切除和R₁切除5例(14%),与边缘可切除的胰头癌(所有)。没有R₂切除。后续持续到病人死亡或到2月28日的截止日期,2014年。平均随访时间为32.5个月(范围6.5 - -72)。在最后随访,39例还活着。要是胰腺癌患者考虑,平均生存时间是19.1个月(范围8.5 - -32)。

5。讨论

因为连续降低死亡率,PD是现在经常进行胰头肿瘤和摘要,有或没有入侵甚至在IPMN mesentericoportal轴。后方法议员在早期PD SMA的右边,在消化和胰腺连续性应该中断,是特别感兴趣的HA异常的情况下,用RHA源自SMA或CT,或从SMA RCHA, SMA的疑犯,MD-IPMN扩展从胰头的身体,和参与的portomesenteric轴。最近我们在紧急这个后正确的方法惠普尔在两个假动脉瘤出血患者胰腺头。在这种背景下,劣质的早期结扎十二指肠动脉出血(喂胰头假动脉瘤)启用了一个稳定的止血和切除病变。从技术变体称为“动脉优先”的方法PD (13),我们通常采用SMA对后的方法,另外结合早期隔离和解剖的SMV下胰腺(数字1,2,3)。它已成为标准的实践在我们的单位在上述迹象。这种方法的潜在的优势是技术上的困难,这可能是由于肿瘤浸润的SMA遇到,SMV,或主要的PV,可以清楚地评估和处理适当的初始阶段切除本身。采集后的优势“动脉优先”的方法用修改过的钩状的PD过程第一种方法,关于以下:(1)识别SMA参与在原点或钩状的;(2)识别portomesenteric静脉介入要求全体切除;(3)HA变异的识别和保存;(4)足够的retropancreatic淋巴切除术;(5)最小的出血的早期结扎IPDA IPDV;(6)在肥胖、有效性postchemotherapy状态和胰周炎症;(7)动员整个横断前腺;(8)删除大肿瘤的胰头钩状的扩展。

标准PD意味着建立一个隧道胰颈和PV,紧随其后的是脖子横断胰腺连续性是中断之前表达的切除可以评估。后期的议员渗透状态确定意味着外科医生已经致力于切除。即使在最近的一些系列,nonradical PD提出(27,28]。此外,在标准的PD,解剖RHA或RCHA通常晚进行,当出血切除标本减少暴露的SMA和异常RHA。早期的脖子横断胰腺时也不合适的脖子和/或portomesenteric轴(18,19)或MD-IPMN扩展到身体或广泛影响胰腺(12,16,17]。PD的困难之一在于胰周血管解剖学的可变性。术前评估变异模式的动脉血液供应肝脏(变体,狭窄)是必要的,以避免不必要的并发症,如致命的肝损伤(29日,30.]。HA的意外结扎可能导致肝坏死,缺血性胆道损伤,或吻合的并发症(31日,32]。此外,受伤的异常HA在PD与bilioenteric吻合的崩溃,因为血液供应的颅部分胆总管是完全依赖于RHA PD(后32- - - - - -34]。RHA或从SMA RCHA可能位于背后或在胰腺头部或腹侧(35- - - - - -37]。之前我们无法证实其解剖和孤立的SMA起源在MP解剖。在我们的系列中,在绝大多数患者HA解剖变异,异常的船幸免于难。在两个病人的动脉是心甘情愿地牺牲了肿瘤的原因,但重建。

胰头癌与静脉有限的参与可以安全地切除根治切除术后长期生存与观察没有静脉介入[13,18,23,38,39]。在这种情况下,最好的选择就是执行“全体”静脉切除为了获得R₀切除(11]。通过使用后正确的方法,在横断胰腺地峡,肿瘤仍高度只涉及静脉,所以夹紧portomesenteric融合更容易和更短的39,40]。动员的根是有用的,以避免结肠癌和肠系膜静脉移植重建期间的PV (41]。最后执行自胰腺横断,充血和出血的可能性更小而的引流静脉标本和肠损害最低限度在大部分的过程(20.,25]。此外,减少术中失血,由于早期结扎下十二指肠动脉(20.,40]。

在MD-IPMN,最常见的定位是胰头,但身体的参与可能发生(12,16,17]。在此设置,尤其是恶性肿瘤(12),全体切除胰腺分裂需要身体的而不是脖子。早期的议员后正确的方法促进胰腺动员向左。方法早期SMV胰腺之下,我们的技术可以实现使总胰切除术为动员不横切腺。事实上,最后横断胰腺可以执行在所需的地方如果是足够的分离脾血管,预防肿瘤,这可能传播癌症进入腹部。此外,沿着脾血管解剖可以扩展到脾门允许脾保留如果整个胰腺必须切除12,16,17]。

移除所有的小血管、神经和淋巴节点和网络在腹膜后脂肪组织内,所谓的“总Mesopancreas切除,”增加的速度-切除的利润率,从而减少局部复发率,提高生存(20.,21,42]。议员是腹膜后软组织,在retropancreatic附件由结缔组织、血管周的神经丛,属于后十二指肠血管和淋巴结。议员似乎一词取代或者说包括古典词retroportal板(RPL),腹膜后/后中的保证金,或retropancreatic胶囊,额性格胰腺和SMA (10,14,15,20.,21]。议员是极大的兴趣对治疗在恶性肿瘤切除,因为它是R的主站点₁切除(21,43]。在我们的系列中,积极切除margins-R₁(5例)相关的边缘可切除的胰头癌和扩展到钩状的,但是率(14%)低于文献报道的类似案件(18 - 24%)(11,44]。议员解剖仍然是最具挑战性的步骤PD无论使用什么类型的方法(标准、后或动脉第一低于胰腺)。目前,没有证据表明基于大型系列有关的好处“议员第一”或“动脉第一”的方法在标准PD (45]。我们的研究方法的一个缺点是异质性的指标和病理条件PD(恶性/良性疾病,IPMN)。因此,比较研究与匹配的患者群进行标准PD应该是困难的。事实上,这并不是学习的终点,而是强调我们的方法的优点在选定的PD的迹象。进一步的前瞻性随机研究是必要的,以评估真正的议员切除的临床影响实现负切除利润率,减少局部复发,提高患者的长期生存切除的胰腺癌。

值得注意的是,一个限制retropancreatic方法的PD在肥胖病人和那些有广泛的胰周炎症26]。然而,外科医生应该在标准PD也面临同样的问题。我们遇到这个问题在我们的慢性胰腺炎患者和那些与先前的化疗。这些条件使过程更加困难,而在血管隔离和解剖。然而,由于我们的方法早期暴露了retropancreatic脉管系统和剖析portomesenteric静脉低于胰腺和钩状的,它是有用的胰周炎症,甚至在上面,因为它促进retropancreatic隧道光伏和全胰腺横断前动员。

总之,早期后正确的解剖结合SMV低于胰腺的早期接触是一个有用的技术公开的复古,infrapancreatic肠系膜血管在PD早期。因为它的优点,我们经常使用它在患者HA解剖变异,疑似SMA参与,入侵mesentericoportal轴有限,MD-IPMN,胰头假动脉瘤出血。议员首先解剖促进表达PD,使早期血管控制和安全。需要进一步的前瞻性研究来评估其优势标准PD,由于没有全球共识。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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