实现早期结直肠肿瘤的内镜黏膜下剥离瑞典

文摘

目标。内镜黏膜下剥离(ESD)是一种有效的方法,除全体大结直肠肿瘤在日本,但是这种技术还没有广泛建立于西方国家。这里的目的是实现结直肠ESD在瑞典的经验报告。方法。29主要是良性的和早期的结直肠肿瘤患者被认为是难以消除全体EMR接受防静电。5例侵袭性癌症接受委托人由于高并发症不包括手术治疗或作为一个意想不到的发现。结果。病人的平均年龄是74岁。肿瘤大小中值为26毫米(11 - 89毫米)。平均手术时间为142分钟(范围57 - 291分钟)。全体切除率为72%,R0切除率为69%。两个穿孔发生穿孔率为6.9%。两个穿孔患者可以适当地管理。一个流血发生在ESD但没有观察术后出血。结论。我们的数据证实,ESD全体是一种有效的方法大结直肠切除腺瘤和早期癌症。这项研究表明大肠癌ESD的实现是可行的在瑞典经过适当的训练,注意病人的选择,和标准化的ESD的过程。

1。介绍

结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,在瑞典癌症死亡的第三大主因。肿瘤息肉(腺瘤)被认为是癌症的前兆结肠和直肠。跟踪息肉可以很容易地通过使用陷阱息肉切除术。无柄和扁平腺瘤可以有效地消除使用内镜黏膜切除术(EMR) [1]。EMR是一个相对广泛的和标准化的方法在西方国家,但一个问题是,大(> 2 cm)固着和扁平腺瘤难以去除的一块(“全体”)EMR,甚至endoscopist通常被迫取消这样的肿瘤在多个碎片(“零打碎敲的切除”)。支离破碎的息肉的一个缺点是零碎的切除的病理学家很难确定深度入侵,lymphovascular渗透,横向扩散的肿瘤,以确保彻底的清除。不确定性表达后EMR建议手术切除是一种常见的原因。零碎的切除的另一个缺点是,肿瘤复发的速度高于全体切除术后(2,3]。为了避免这些问题与EMR有关,一种新方法称为内镜黏膜下剥离(ESD)是日本在1990年代末发展起来的。ESD最初开发实现全体的浅表肿瘤切除的胃。ESD使切除结肠直肠肿瘤没有大小限制。ESD的局限性肿瘤和伴随的风险必须仔细考虑肿瘤细胞扩散到淋巴结。的共识是,恶性肿瘤彻底切除与ESD小于1000μm黏膜下入侵不需要进一步手术治疗(4- - - - - -6]。众多研究表明,ESD减少局部复发早期结直肠肿瘤切除后大EMR[相比7- - - - - -9]。缺点是比EMR ESD技术上更有挑战性,与ESD并发症的频率高于EMR [8,10- - - - - -13]。甚至在日本,结直肠ESD被认为是一个困难的方法,和肠穿孔范围在1 - 10%之间经历的手(12- - - - - -14]。事实上,结直肠ESD在西方国家非常罕见。考虑到早期的结直肠肿瘤的数量将增加平行结直肠癌筛查增强的要求与最佳治疗结直肠肿瘤早期微创技术在西方将是一个挑战。没有结构化的培训项目结直肠ESD在西方国家,和结直肠ESD目前的实现依赖于个人接触和结直肠ESD在日本培训。没有报告结直肠ESD斯堪的纳维亚国家的文学。提高理解和可能性以及实现结直肠ESD的困难在斯堪的纳维亚国家,我们报告我们的经验在建立和执行委托人的结直肠肿瘤早期在瑞典一个高容量的中心。

2。方法

2.1。病人和肿瘤

从2012年1月到2013年3月29日早结直肠肿瘤患者接受委托人的内镜史大学医院在马尔默,瑞典。患者被认为是合格的结直肠ESD如果他们结直肠病变大于20毫米直径或局部复发后EMR与广泛的纤维化。原则上,只有较低的情况下,或者高档发育不良是结肠ESD登记。肿瘤的证据显示区域的硬度、不规则的结节,溃疡,或黏膜下肿瘤边缘高度提示粘膜下入侵超过1000人μm是可以避免的。某些早期直肠癌患者(T1体育场)包括如果他们不适合手术切除由于广泛的疾病。肿瘤位置分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。患者不包括如果他们在肛管病变。宏观结直肠肿瘤的分类包括固着病变,是高宽基础和横向传播肿瘤(lst),它被定义为病变与低垂直轴直径10毫米沿着室内腔的壁横向扩展。LST病灶进一步分为两个亚型根据内镜外观:LST-G类型连或表面不规则的结节,LST-NG类型与一个光滑的皮肤。

2.2。结直肠ESD

结肠清洗是基于摄入量四升的聚乙二醇ESD前程序。所有患者进行了有意识的镇静利用盐酸咪达唑仑静脉管理(Panpharma,馥香,法国)和镇痛与凯托米酮氯化(美国辉瑞公司纽约)。咪达唑仑政府重申,如果必要的。20毫克的静脉注射东莨菪碱butylbromide(解痉灵,勃林格殷格翰集团、殷格翰集团、德国)或一个毫克的胰高糖素(丹麦诺和诺德公司A / S Bagsvaerd)减少肠蠕动。使用二氧化碳注入技术在结直肠ESD为了减少病人不适。结直肠外科医生与丰富的经验在侵入性内镜(热处理)执行所有程序。主要的结果是全体和治疗手术切除率,程序上的时间和并发症。ESD程序在下行直肠和乙状结肠以及进行与胃镜(GIF-H180J,奥林巴斯,汉堡,德国)和盲肠,提升和横结肠使用结肠镜(CF-H180AI,奥林巴斯)。局部政府0.4%的靛胭脂和窄带成像技术被用来描述病变(图1(一))。一次性远端连线(d - 201 - 11804或d - 201 - 15004,奥林巴斯)安装到内窥镜。VIO 300 d (ERBE Elektromedizin、图宾根、德国)被用作电电源切割和凝固。提高病变,透明质酸钠溶液(0.4%,Sigmavisc Hyaltech有限公司、利文斯顿、英国)注入到黏膜下层使用21-gauge注射针(nm - 400 l - 0421年,奥林巴斯)外肿瘤边缘。冲刀(15),1.5毫米长提示(富士胶片欧洲GmbH,杜塞尔多夫,德国)连接到一个水喷射泵用于减少粘膜(图1 (b)),解剖固有层黏膜下层的肌层(数据1 (c)和1 (d)),凝结出血血管。黏膜下注射透明质酸钠(使用内窥镜针),水射流注入生理盐水利用Flush-knife重申在手术中为了维持足够的黏膜下层海拔在手术中。止血钳(Coagrasper fd - 411 - ur,奥林巴斯)被用来阻止更大的流血或船切割之前,防止出血。移除病变后,切除标本中,有使用钳(FG-47L-1;奥林巴斯)或一篮子(美国俄亥俄州Roth网、美国内镜、导师)。post-ESD溃疡是仔细检查(图1 (e)),脉动血管树桩都凝聚着coagrasper用软凝固模式。在完成过程之前,溃疡边缘的仔细调查,确保完整的去除病变(图1 (e))。试样拉伸,压到一个难以促进组织学检查(图的板1 (f))。手术时间被定义为从切口Flush-knife完成切除病变。

2.3。组织学评价

切除标本浸在10%福尔马林固定标本分组连续2毫米的间隔,进行组织学检查。维也纳胃肠道上皮瘤分类用于结肠直肠肿瘤的分类16,17]。全体切除被定义为在一块组织切除。R0切除被定义为患肿瘤垂直和横向的利润率。R1切除被定义为不完整切除肿瘤细胞扩展到垂直或横向的利润率。治疗切除被定义为患肿瘤垂直或横向边缘的损伤时,粘膜下入侵深度超过1000年μ米没有血管或淋巴参与。

2.4。并发症及随访

穿孔在ESD过程被分为直接和推迟穿孔,期间和之后的完成过程,分别。穿孔被定义为小洞外可见网膜或其他组织肌肉层,如透明的浆膜,显微可视化手术摘除肿瘤,腹部图像研究了自由的空气。手术出血被定义为临床证据的出血与黑粪症或便血ESD过程后需要一个特殊的止血方法。如果在手术中出血导致堕胎的ESD干预,这被认为是一件相当复杂的事情。后续结肠镜检查计划ESD后3 - 6个月。任何可疑的活检组织学评估执行异常。

2.5。统计和道德

给出数据值和范围。ESD过程按照道德原则执行的《赫尔辛基宣言》。所有患者接受详细的解释过程,包括风险的出血,穿孔,额外的手术的可能性由于并发症或切除标本的组织学诊断。

3所示。结果

3.1。病人

29岁的患者纳入研究男性和15个女性(图142)。病人的平均年龄是74岁(范围46 - 85年)。肿瘤大小是28毫米(11 - 89毫米)。最小的损伤测量11毫米的情况下局部复发后以前的EMR与广泛的纤维化。Preinterventional组织学所有肿瘤定义为腺瘤与低收入或高档发育异常,除了一个直肠肿瘤侵袭性癌症(入侵深度不确定),由于先进的伴随疾病不接受手术。四个肿瘤位于盲肠(14%),两个在横结肠(7%),和六个乙状结肠(21%)以及17个直肠(59%)。宏观类型包括10固着(34%)、七LST-NG(24%),和12 LST-G(41%)肿瘤(表1)。

3.2。防静电性能

全体切除率达到21例(72%),而R0切除率在20名患者(69%)(图2)。治疗切除(全体+零碎的切除)获得了22个患者(76%)(图292)。平均手术时间为142分钟(57 - 291)范围。这个样本太小,确定相关过程更长时间的因素。组织学检查发现低收入或高档发育不良在24例(83%)(表1)。五个病人被记录的三所sm1肿瘤侵袭性癌症ESD导致R0切除术和不需要进一步的干预措施。两个患者侵袭性癌症分类为更先进的比sm1,因此接受了手术切除。一个疑似直接穿孔发生在一个病人在盲肠病变,这与endoclips被关闭。一个直肠肿瘤患者经历post-ESD发烧,和计算机断层扫描显示疑似自由气体直肠外墙上。这两个疑似穿孔患者可以保守管理五天的饮食限制和抗生素。因此,两个29名患者中有一个穿孔的穿孔率在本研究中6.9%。1例,乙状结肠肿瘤手术中出血,这是停止使用剪辑,但导致堕胎的过程。这个病人已经停止摄入氯吡格雷只有五天前干预。没有如此显著的术后出血。 Also, all patients survived the ESD intervention. Five patients have undergone a follow-up endoscopy 3–6 months after ESD without detecting any local recurrence.

4所示。讨论

ESD EMR相比的优势在于大结直肠肿瘤可以删除全体,促进病理标本的评价和EMR相比可以减少局部复发的风险。ESD的缺点是,这种方法在技术上具有挑战性的学习和穿孔的风险高于EMR。尽管大多数ESD-associated穿孔是保守治疗,很少需要外科干预,穿孔部分的确是致命的。这些因素限制了传播肠癌ESD在西方国家。现在研究表明大肠癌ESD的实现是可能的在瑞典和代表第一个数据结直肠ESD斯堪的纳维亚专业中心执行。

零碎的切除与不完全切除和局部复发的风险增加(2,3]。后局部复发率零碎的EMR的损伤大于20毫米范围7 - 20% (3,7,8]。来自日本的大量研究令人信服地表明,全体切除了使用ESD不仅增加R0切除术也降低局部复发率降至0 - 3%8- - - - - -10]。本研究包括29日结直肠ESD情况下不到两年期间由一位经验丰富的外科endoscopist在他最初的学习曲线检测到一个全体切除72% R0切除率为69%。这些利率低于由有经验的中心在日本全体切除率范围在99%到84之间(8- - - - - -10,12,13),但与西方中心的经验有限报道55至82%不等(18- - - - - -23]。我们没有观察到局部复发虽然跟踪时间不超过6个月的有限数量的患者。需要进一步随访获得可靠的数据在较长的角度局部复发。大多数病变结肠和直肠良性在这项研究中(83%)。尽管如此,我们的材料还包括5例侵袭性癌症其中3例切除全体ESD显示黏膜下入侵小于1000μ米没有lymphovascular订婚的迹象,肿瘤出芽,或可怜的评分,表明淋巴结转移的风险,在这种情况下小于3% (4- - - - - -6)避免外科手术的需要。这些病例与R0切除表面的黏膜下肿瘤的随访内窥镜。此外,我们的研究包含两例腺癌与粘膜下入侵深度超过1000μ米,接受手术切除。

肠穿孔是结直肠ESD最可怕的并发症。穿孔1和10%之间变化的速度在日本有经验的中心(8- - - - - -14]。在此,我们观察到一个盲肠穿孔和一个在直肠穿孔率为6.9%。这两个穿孔患者保守治疗和口服抗生素5天。穿孔率为6.9%符合日本的研究报告。然而,应该指出,中等大小的切除肿瘤研究26毫米(11 - 89毫米)小于那些报道来自日本(8,10- - - - - -13]。知道病变的大小是一个重要因素相关结论的风险(24]和与大溃疡病变和实质性nonlifting迹象是避免在这项研究中,我们可以推测,穿孔率只有6.9%可以使用其他入选标准更高。尽管如此,我们认为我们的穿孔率时可接受的学习曲线,并且符合我们的研究在西方国家报告穿孔率在结直肠ESD [1 - 20%18- - - - - -23]。

ESD的一个挑战是,手术时间明显长于EMR。这里,我们观察到,ESD过程中位数时间为142分钟,这不仅是超过EMR也显著长于程序时间(61 - 116分钟)报道,从有经验的中心在日本7,8,13,24]。这种差异并不奇怪知道大型案例经验对ESD的影响过程。例如,据报道,程序上的时间是200分钟前三分之一的情况下,大大减少到134分钟在最后三分之一的病例在一系列的72例结直肠ESD (21]。

这项研究的一个限制是,我们没有执行一项随机试验比较ESD和EMR。这样的前瞻性随机试验可以帮助评估早期的ESD的角色管理和大型结直肠肿瘤在瑞典。我们的经验是,除了训练在动物模型中,一个人应该从专家在日本获得直接经验之前ESD在胃肠道。也是非常有用的,如果从日本专家ESD日本以外的项目开始时可以直接监督。在日本,英国在胃里开始做防静电自早期胃损伤的发病率很高。在西方国家,早期的胃损伤的频率很低,一个必须在直肠,而从防静电。一旦获得做直肠ESD熟练,可以前进和尝试ESD结肠癌和食道。这个模型在瑞典学习ESD符合最近的欧洲建议(25]。

5。结论

我们得出结论,ESD全体是一种有效的方法切除大腺瘤和早期癌症的结肠和直肠。此外,我们的结果表明,静电是一个安全的方法来管理大型结直肠病变时,由一位有经验的介入endoscopist结合小心病人的选择。还需要进一步的研究来比较ESD和EMR的随机试验的有效性和成本效益。尽管如此,目前的研究表明,大肠癌的实现委托人在瑞典是可行的。

利益冲突

作者没有潜在的利益冲突(金融、专业或个人)。

确认

这项研究得到了瑞典医学研究委员会(2012 - 3685)。马尔默大学医院和隆德大学。

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