Enterovesical漏管:病因学、成像和管理

文摘

背景和研究目的。Enterovesical瘘(EVF)是一个毁灭性的各种炎症和肿瘤疾病的并发症。放射影像诊断EVF中起着至关重要的作用,是必不可少的肠胃科和外科医生选择正确的治疗选择。本文概述了enterovesical诊断的管状器官。管状器官的治疗也简要地讨论了。材料和方法。我们进行了文献综述,Medline数据库寻找文章从一开始直到2013年9月根据临床相关性。仅限于电子搜索关键字:“enterovesical瘘”,“colovesical瘘”(CVF)、“骨盆瘘”,“尿瘘”。结果。EVF是一种罕见的病理变化。憩室炎是最常见的病因学。超过三分之二的影响气尿的患者描述特殊的特性,粪尿,复发性尿路感染。电脑断层的形态是首选的诊断enterovesical漏管它不仅检测瘘,但它也提供了周围的解剖结构信息。结论。在绝大多数情况下,这个条件是诊断因为不懈的尿症状后胃肠病学家后续程序憩室炎或肠道炎性疾病。计算机断层扫描是最敏感的测试enterovesical瘘。

1。介绍

Enterovesical瘘(EVF)代表一个不正常的肠和膀胱之间的通信。尽管EVF并不常见,他们造成严重的发病率和可能明显影响患者的生活质量。Enterovesical漏管经常发生由于疾病或由于创伤或医源性损伤。EVF是很有挑战性的诊断和经常被推迟了几个月后症状开始。放射成像起着至关重要的作用在建立网站,当然,和管状器官的复杂性和识别一个病原学的因素。介绍了成像的表象enterovesical漏管和选择的管理。

2。材料和方法

一个全面的搜索策略是申请Medline / PubMed电子数据库从一开始直到2013年9月。我们选择所有的人类研究文章发表在英语,不列为病例报告,社论,评论,信,或新闻。搜索策略包括以下术语:“enterovesical瘘”,“colovesical瘘”,“骨盆瘘”和“尿瘘”。

3所示。结果与讨论

我们发现总共274篇论文关于尿路漏管和专门与EVF共有75篇文章。其中,70是原创文章和5是评论。

3.1。病因学的Enterovesical管状器官

据估计,enterovesical漏管占1每3000外科住院[1]。EVF最常发生在炎症性肠病的设置。憩室炎是最常见的病因学占大约65 - 79%的情况下,这是几乎完全colovesical [2- - - - - -5]。开发enterovesical瘘的相对风险的憩室的疾病[1和4%之间4,6]。底层机制是破裂的直接扩展憩室或侵蚀peridiverticular脓肿,到膀胱,蜂窝织炎和脓肿后续瘘形成的危险因素(4,5,7]。第二个EVF最常见的原因是癌症(10 - 20%的病例),紧随其后的是克罗恩病(5 - 7%)4,8,9]。只有大约2%的克罗恩病的患者开发EVF ileovesical瘘仍是最常见的类型(8,10]。区域肠炎,次要的透壁的炎症特征克罗恩氏结肠炎,可能导致坚持膀胱与后续进一步侵蚀到器官和瘘管形成(8,9]。克罗恩病的平均持续时间EVF-related症状发作的时候是10年,患者的平均年龄是30 (9]。EVF不常见炎症的原因包括梅克尔憩室、泌尿生殖器的球孢子菌病、盆腔放射菌病,和阑尾炎11- - - - - -14]。晚期结肠癌和膀胱恶性肿瘤占五分之一的情况下,后者是极其罕见的(4,15]。其他泌尿生殖恶性肿瘤、淋巴瘤,引起EVF只是偶尔(16,17]。的医源性原因论enterovesical漏管可能发生的后果一般外科手术(特别是结肠直肠癌症,憩室炎,或炎症性肠病),以及血管和泌尿干预措施(18,19]。管状器官也可能成为化疗和放疗的并发症。体外放射或近距离放射疗法治疗领域可以沉淀的肠瘘形成诱导进步动脉内膜炎闭塞性脉管炎,后来可能导致坏死和粘膜表面的破裂20.]。电磁辐射通常管状器官发展多年后放射治疗妇科疾病或泌尿恶性肿瘤20.,21]。Enterovesical漏管、辅助细胞毒性治疗是极其罕见的,之前报道在非霍奇金淋巴瘤的病人接受化疗22]。EVF的其他不常见的原因包括穿透腹部或骨盆损伤和肠道异物和腹膜5,23]。

3.2。类型的Enterovesical管状器官

分类enterovesical漏管是基于肠段。所有EVF可分为以下4个主要类别:(i) colovesical, (ii)直肠膀胱(包括rectourethral), (iii) ileovesical, (iv) appendicovesical漏管。虽然colovesical vesicointestinal瘘瘘是最常见的形式,是最常位于乙状结肠膀胱的穹顶,直肠膀胱漏管中观察术后设置(即。前列腺切除术后)[24]。一个重要的考虑因素在决定EVF不仅优化管理的终止点瘘道还瘘本身的复杂性。简单enterovesical漏管通常是小,单身,发生在nonradiated组织。复杂的EVF更大,有多个地区,经常在先前辐照组织发展,通常伴有盆腔脓肿或结肠阻塞(2,21]。

3.3。临床表现和诊断

的症状vesicoenteric漏管可能源自尿和胃肠道。然而,EVF患者通常表现为下尿路症状,其中包括气尿(最常见的症状出现在50 - 70%的病例),粪尿(51%)报道,频率,紧迫感,耻骨弓上的疼痛,反复泌尿系感染(尿)和血尿(5,8,21,25]。超过75%的受影响的病人描述气尿的特殊的特性,粪尿,复发性尿路由于大肠杆菌、大肠杆菌、混合增长,或enterococci [4,5,21]。的标志enterovesical瘘管Gouverneur综合征的特点是耻骨弓上的疼痛、频率、排尿困难和里急后重(26]。体征包括有恶臭的尿尿和碎片,以及报道发烧的情况并不常见。此外,潜在疾病的症状导致瘘可能存在。患者fistulating克罗恩病、腹痛、腹部肿块、脓肿(更常见27]。

3.4。诊断算法

enterovesical瘘的诊断带来了重大挑战,因为没有任何明确的共识EVF检查的金标准。文献回顾表明,enterovesical漏管最常见的诊断是基于临床证据。然而,诊断验证EVF不仅是必要的,建立的存在瘘也排除肠狭窄和脓肿和评估涉及的解剖地区肠指导后续手术(28]。虽然膀胱镜检查,最高的收益率在识别潜在的病变,整个调查过程是一个重要的组成部分,其结果通常是特异性的,包括红斑、水肿、充血。内窥镜评估膀胱未能识别EVF 54 - 65%的情况下(4,25,28]。结肠镜检查检测管状器官不是特别有价值。的检出率EVF可以低至8.5%,通常不会超过55%25,29日,30.]。然而,10% -15%的colovesical管状器官继发性肿瘤,内镜检查大肠应该CVF引起的一个组成部分。它有助于确定肠道病理的本质负责瘘形成(4,5,25]。

罂粟籽测试包括口服摄入50毫克的罂粟籽混合饮料和酸奶。由于在很大程度上仍未消化的种子通过胃肠道,他们可能出现在尿液后48小时内摄入被认为是一个积极的确认测试enterovesical瘘。Kwon等人将罂粟籽测试的准确性与CT扫描和核膀胱造影术在20个患者手术证实漏管。罂粟籽测试了检出率为100%,而CT扫描和核膀胱造影术产生率为70%和80%,分别。罂粟籽测试是便宜和容易执行;然而,它提供了小细节关于瘘存在的位置和类型(29日]。

enterovesical瘘的诊断算法是呈现在图1。

4所示。成像技术和外表

4.1。超声检查

超声(美国)可能是有用的诊断colovesical漏管。在某些情况下,瘘很容易识别,不需要额外的演习(31日]。(小系列的检出率达到100%32]。收益率的结论:超声检查对疑似瘘的使用可以增强腹部压缩,这揭示了一个反射波的“嘴”连接蠕动肠道流明和膀胱33]。输尿管的孔的识别与泌尿系飞机和相关的使用下腹部压缩是这项技术的关键要素。

肛门直肠的、transrectal和经阴道超声可以帮助确定一个管状的,以及它与相邻解剖结构(数据2(一个),2 (b),2 (c))[34,35]。

4.2。计算机断层扫描检查

计算机断层扫描(CT)是首选的形态的诊断enterovesical漏管由于其高灵敏度的检测EVF,但更重要的是它提供了必要的关于相邻解剖结构的附加信息(5,25,36]。此外,潜在的病理colovesical漏管,在大多数情况下,一种extraluminal疾病过程,CT扫描是一种最优形态检测pericolic憩室的并发症的疾病(2- - - - - -5,7]。计算机断层扫描的诊断准确性检测colovesical漏管90 - 100% (5,36- - - - - -38]。CT扫描后应该执行口服对比,但前静脉管理之下,为了允许检测泛影葡胺或其他稀释碘化造影剂在膀胱内。结果CT,暗示enterovesical膀胱瘘包括(i)空气(如果没有以前的低尿路仪器),(2)口服对比剂在膀胱nonintravenous对比增强扫描,(3)结肠憩室的存在,(iv)膀胱壁增厚增厚肠毗邻一个循环(数字3,4(一),4 (b))[4,5,37,39]。特殊的发现膀胱内的空气有助于检测EVF CT的诊断精度高;然而,最近后可能出现假阳性降低尿路仪器或由于活跃的尿路感染发气有机体。

与传统的轴向CT成像相比,三维CT提供更好的可视化的解剖关系膀胱和EVF相邻结构(40,41]。大多数现代CT扫描仪可以获得原始数据量使几乎立即三平面重建没有额外的成本。

4.3。磁共振成像

尽管电脑断层形态的选择评价colovesical管状器官,确定实际的管状的束CT只是偶尔(36,37]。磁共振成像(MRI)具有良好的内在软组织分辨率及其多平面想象能力。此外,MRI可以准确描述所需的管状的道没有直接的不透明的必要性在CT扫描。用于colovesical管状器官建立和其敏感性和特异性达到100%25,42- - - - - -44]。瘘在核磁共振成像的出现取决于它充满液体,空气,或两者的结合。因此,结合序列的使用是理想。t1影像描绘瘘的扩展相对于括约肌和相邻中空脏器和显示炎性改变脂肪的飞机。在t2加权像上,瘘通常产生一个high-signal-intensity,充满液体的沟通,而充气管状的呼吸道被视为低信号强度,不管使用的脉冲序列(43,44]。在管状器官的情况下由于憩室炎,脓肿(包含在t2加权像上高信号流体)是常见躺下壁之间的乙状结肠膀胱壁上级(增厚和发炎)[42]。

使用静脉注射钆增强显著提高膀胱管状器官的检测。早期postgadolinium t1影像显示增强呼吸道墙壁和孔隙流体信号集中的44]。轴向和矢状平面都是用于检测enterovesical漏管(42- - - - - -44]。使用短τinversion-recovery(搅拌)图像尚未建立在文献中。虽然核磁共振成像允许精确界定瘘管的大片,它的高成本和普遍缺乏MRI在急诊室的访问限制其使用更复杂的选择性病例。

4.4。影像学检查

平原腹部x光通常没有帮助,尽管当用病人站可能因此水平在膀胱内。同样,静脉尿路造影术未能证明瘘,除非病人有严重的出口梗阻(45]。

钡灌肠(是)在诊断中的作用有限enterovesical漏管由于灵敏度低大约30% (29日,46]。然而,它可能是有用的在区分憩室的疾病从结肠癌EVF的原因。射线照相检查离心机的第一个尿样后立即获得nondiagnostic,叫伯恩测试,可以显著提高收益率钡的研究(46,47]。Radiodense粒子检测尿液中沉积物证实存在瘘(40,41]。的检出率colovesical管状器官(甚至可以达到90%46]。然而,目前它的角色在一个enterovesical瘘引起边际因为CT和其他更先进的研究提供明确的信息不仅瘘的存在与否,更重要的是对其位置,复杂性,和周围的解剖结构。

Enterovesical漏管可能与膀胱造影术可展示对比评估膀胱外;然而,它不太可能证明瘘(25]。enterovesical瘘范围的检出率在20%和30%之间(29日]。先驱的标志是一个新月形的缺陷上缘的膀胱和它代表perivesical脓肿。colovesical瘘的特殊的发现是造成的“蜂巢”标志海拔膀胱壁的膀胱瘘管的束[结束5,48]。

使用tc - 99米二乙三胺五醋酸作为一种有价值的方法在enterovesical瘘的诊断报告(49,50]。这是一个简单的和现成的工具,它提供了解剖以及功能性尿道的信息。此外,它可能证明的存在和位置的瘘表示从泌尿系统传递的放射性尿液进入肠道。EVF的严重程度可以由评估尿流量,通过瘘(51]。

由于CT扫描的优越性,作为诊断和治疗规划工具,纯膀胱造影术和放射性核素肾图只是偶尔用于评估enterovesical漏管。

诊断测试的优缺点和程序用于检测enterovesical漏管展示在表1。

5。管理Enterovesical管状器官

5.1。保守的管理

非手术治疗的enterovesical漏管可能是一个选项在无毒,最低限度症状患者良性的EVF起源,特别是在克罗恩病。试验药物治疗包括肠道休息,全静脉营养,抗生素,类固醇,免疫调节药物,和尿道导管引流可能是必要的52]。患者colovesical漏管、保守的管理报告与相同的特定疾病死亡率与外科治疗(28,53]。然而,其他人发现相关的死亡率明显身体状况差,恶性疾病的进展,脓毒性效应的EVF [30.,54]。因此,非手术管理colovesical漏管通常是留给患者不适合重大干预或广泛的不可切除的肿瘤的过程。在这些情况下,药物治疗的导管引流膀胱单独或supravesical经皮转移可能是有益的。然而,大多数患者需要适时转移气孔的一种疾病。

5.2。手术修复

内窥镜、开放和腹腔镜方法都是用于外科治疗enterovesical漏管(2,8,52,55- - - - - -59]。结肠镜检查关闭医源性穿孔< 1厘米是微创治疗的一个有价值的选择。在这种情况下,修复TriClip穿孔可以通过使用的设备(55]。内镜治疗enterovesical漏管由于结肠直肠癌通常与肠狭窄和需要使用覆盖self-expanding金属支架。这种技术允许支架内狭窄的肠段的应用,即使在肿瘤的存在,脆弱的组织,没有进一步缩小它的流明。然而,这种方法是禁忌的管理enterovesical瘘引起的憩室炎支架放置与高风险相关联的结肠穿孔(60]。

手术管理enterovesical漏管主要是依赖于潜在的病理,肠道病变,和病人的术前状况。开放和腹腔镜的方法已被用于治疗enterovesical瘘(2,8,57,58]。有效管理的目的是切除和reanastomose冒犯肠段和关闭膀胱。治疗可能包括单级或多级过程(2,52]。前者主要包括切除和吻合没有保护结肠造口术,而在后者,切除和主与结肠造口术或吻合术哈特曼(两阶段程序)执行过程后关闭气孔(三阶段方法)。策划程序一直在提倡患者粪便污染总值和大型盆腔脓肿或干预那些晚期恶性肿瘤或辐射变化(2,8]。从历史上看,近端defunctioning程序唯一的干预一直在推荐的管理EVF [61年]。尽管他们是手术创伤较低有关,他们不太可能导致关闭瘘道。此外,瘘常常反复出现逆转后结肠造口术的病人可能仍然倾向于尿脓毒症(53]。

肠切除原发性吻合术是提倡在大多数EVF情况下(2,25]。成功的单程切除术已报告在18%到92%的EVF情况下(54,62年]。手术技术包括钝性剥离的肠道膀胱、小肠切除,基本吻合。作为一个开放的管状的束在膀胱可能不是直接可见的,膨胀的膀胱与亚甲蓝溶液注入通过导管可能会有帮助。膀胱修复的类型,是否切除缝合,并不是至关重要的因为小缺陷不需要关闭,可能离开自发愈合(63年]。尽管没有强有力的证据是可用的,如果技术上可能,席间膀胱和肠道之间的网膜的皮瓣可以使用。这样的操作可能会提高愈合过程和减少由于高多血管瘘复发率和免疫学性质的网膜(64年]。

手术治疗的辐射诱导enterovesical漏管具有挑战性,在严重的情况下是不可能的,因为没有清晰的解剖结构之间的飞机可以被识别。此外,辐射管状器官更容易复发。因此,在这样的病人,一个近端defunctioning气孔可能是一个选择,因为它可以提高他们的生活质量。

结果enterovesical漏管管理,在大多数情况下,很好。术后复发患者的EVF是少见的良性和nonradiation-induced漏管。持久性的瘘可能确定的治疗后也可能与恶性肿瘤有关,营养问题,未被发现的异物,或手术因素。

6。结论

Enterovesical漏管良性和恶性过程是一个少见的并发症。然而,EVF的诊断可能是一个挑战。与高度怀疑的心理指标形成瘘患者呈现症状提示异常肠和膀胱之间的沟通,适当的放射性调查可能导致显著减少发病率。承认一个管状的,界定它的课程,其复杂性影响EVF管理的描述。在这方面,横断面CT和MRI成像仍是理想形态选择患者enterovesical漏管。EVF管理主要依赖于潜在的病理,肠道病变,和病人的术前性能状态。外科单程策略是一个在大多数的情况下优先选择。

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