Antireflux内腔疗法:过去和现在

文摘

antireflux程序的基本原理采用内窥镜干预旨在创建一个机械屏障,防止胃食管反流病(GERD)的主要病理生理学。强调,我们回顾并讨论过去和现状的内腔治疗。目前,有3个普遍采用的抗反流内腔过程:fundoplication或缝合技术(NDO EndoCinch, EsophyX),校内的注射或植入技术(加强下食管括约肌(LES)的体积和/或加强合规LES-Enteryx和看门人),和莱斯和贲门的射频消融术。EndoCinch褶皱需要进一步研究和改性技术,才能推荐由于耐久性问题。Esophynx,经口incisionless fundoplication,可能减少食管裂孔疝和增加LES长度。初步研究表明承诺减少症状和药物的使用,但与安全有关的证据和长期耐久性仍悬而未决。注入技术的安全问题是主要的担忧从后植入取款的发生率明显重大不良事件报告。未来研究需要谨慎的监控任何新型植入材料之前可以被推荐用于商业应用程序。射频消融术治疗恢复受欢迎程度在治疗难治性症状尽管PPI使用改进的功效,耐久性,安全性经过多年的改进的协议。

1。介绍

胃食管反流病(GERD)是一种病谱胃返流引起的内容引起麻烦的食管或食管外症状所定义的蒙特利尔定义(1]。轻微的胃灼热和/或返流至少每周2天或中度到重度症状每周至少有一天成为了一种重要症状诊断(2]。表型分类的GERD nonerosive返流性疾病(书呆子)腐蚀性食管炎(EE)和巴雷特食管(是)。以人群为基础的研究报道15% -20%的西方人口回流每周经验从而导致贫穷的一个国家的经济和生活质量3]。凹痕等人报道GERD的患病率在瑞典(15.5%)、意大利(11.8%)、中国、日本、韩国(3.4% - -8.5%)和台湾(9% - -24.6%),分别为(4]。Subanalysis表明EE和食管裂孔疝的应用都是口头较多、笔头在欧洲比在亚洲除了台湾也报告了类似的EE流行欧洲。多年来,GERD的患病率增加以每年大约5%的人口在美国和其他国家在西欧和斯堪的纳维亚半岛(等西方5]。此外,GERD的患病率也增加在亚洲国家6]。台湾人口为主的中国血统,GERD最发表的数据之一。叶等人报道1991年发病率的14.5% (7)取代被患病率约为25% - -26%(从2007年到2011年8,9]。GERD的社会影响包括损失工作日和增加公共卫生费用。医学上,有一个患食管腺癌(EAC)的风险。巴雷特食管将开发的每年0.5%的发病率,巴雷特食管是食管腺癌的风险(EAC)或400倍的风险增加EAC [10]。GERD EAC的风险增加8.6倍(11]。

GERD及其相关临床表现诊断挑战。三分之一的GERD患者表现为非典型症状或事实上可能是无症状的。黄等人报道食管外表现或非典型投诉如哮喘(4.8%),慢性咳嗽(13%)、和喉症(10%)12]。一些作者认为审判的质子泵抑制剂(PPI)时间改善症状作为间接诊断方法,但风险在于,再保险,甚至EAC可能错过了(13]。

PPI最有效的治疗GERD但中断药物治疗可能会导致临床复发。长期PPI用户和患者的缺乏日常PPI剂量可能会遇到问题,如耐火GERD,书呆子,EE,。副作用的PPI使用获得更多的关注在医生包括增加髋部骨折的发生率在绝经后妇女,肺炎,肠道感染,并与氯吡格雷药物之间的相互作用。与长期PPI使用,也有合规的问题和财务健康成本。因此,一些患者可能更适合其他治疗方法,如手术或内镜介入。Antireflux程序通过手术或内镜干预的目标是创建一个机械屏障,防止胃食管反流病的主要病理生理学。在这篇文章中,我们回顾,强调,讨论内腔的过去和现状疗法。

2。GERD病理生理学

GERD的病理生理机制是瞬态LES放松(TLESR), LES压力低、GEJ解剖扭曲如食管裂孔疝(14]。不正常的食管蠕动,LES的屏障功能受损,胃排空与膳食摄入量可能导致胃内容物返流。LES放松可以由三个主要运动事件:deglutitive抑制在吞咽过程中,从食管扩张次级蠕动,贲门的膨胀介导LES的放松。第三个机制是瞬态TLESR与感官触发点位于远端莱斯(15]。这是放松的时间,而不是总频率有助于病理生理学。经典描述包括放松莱斯,食管缩短,抑制脚隔膜。中断在肌肉组织平面食管裂孔疝等钝的角和损害瓣阀机制。GERD条件主要是伴随着胃气穴的形成可以刺激酸敏感离子通道主要位于贲门周围导致TLESR [15]。通常是引起粘膜损伤比胃液分泌胆汁酸。

3所示。Antireflux内腔的基本原理治疗

PPI治疗减少酸产量不能提供物理屏障或恢复LES函数(16]。食管和食管外疾病的复发也更多明确的治疗适应症。陈等人报道,胆汁酸扰乱鳞状上皮屏障功能的调制TJ蛋白,展示antireflux屏障的完整性的重要性,除了建立酸抑制治疗(17]。有些病人可能不会容忍长期药物治疗或手术候选人。在这种情况下,内腔antireflux干预可能是一个可行的选择。Antireflux内窥镜干预旨在创建一个机械屏障防止胃内容物返流到食道。一个适当的高压区域LES需要生产援助关闭膈脚纤维和他的胃食管结角。可以创建一个anatomic-physiological瓣阀在胃食管交界处antireflux屏障重建的衣领吊索在贲门肌肉组织(18]。antireflux障碍重建过程旨在重建他的锐角包络的远端食管胃近端模仿一个胃内的阀,防止食物在胃内的返流和腹腔压力(19]。

希尔和Kozarek证明了LES压力梯度可以增加缝合瓣阀(瓣成形术),可以进一步提高胃食管交界处的后部附件(20.]。食管裂孔疝,缝合的GEJ定点腹腔preaortic筋膜将有类似的效果。胃内的粘膜脊的存在更重要的是在确定antireflux效应而不是增加LES压力梯度。瓣膜的外观是一个很好的预测回流状态。有限制在食管内镜操作,谨慎与很少或没有食管裂孔疝病人的选择是很重要的决定这种方法的成功(18]。一般来说,大型食管裂孔疝(尤其是paraoesophageal)应该被称为腹腔镜或开放手术。其他antireflux内腔治疗禁忌症包括耐火材料尽管最大治疗症状,患者食管狭窄,蠕动障碍和巴雷特食管严重的肝脏疾病,门静脉高压,静脉曲张,凝血障碍18]。

适应症antireflux内腔治疗难治性GERD, PPI偏执,希望停止与担忧的长期药物治疗的副作用,担忧腹腔镜antireflux手术副作用如吞咽困难、气体膨胀,最后在fundoplication GERD症状。

4所示。Antireflux内腔治疗

antireflux内腔疗法的发展是一个尝试纠正GERD的病理生理学通过增加LES压力,减少TLESR的频率,antireflux屏障建设、衰减对refluxate食管感觉,解剖重建改善或贲门瓣阀创作的角度(21]。可用antireflux内腔的治疗方法可分为fundoplication或缝合技术(NDO EndoCinch, EsophyX),校内的注射或植入技术(Enteryx守门人)和射频消融术莱斯和贲门(Stretta系统)(表1)。程序如Endocinch和Stretta RFA是安全的门诊流程(21,22]。

4.1。内窥镜Fundoplication或缝合技术

内窥镜fundoplication可以实现使用Endo-Cinch (C.R.巴德Inc .,默里希尔,新泽西,美国),EsophyX (EndoGastric解决方案,雷德伍德城、钙、美国),和SRS内窥镜装订(Medigus有限公司,特拉维夫,以色列)系统(21]。程序可以用来改善LES语气,改造GEJ,改变降低食管长度。这将减少食管敏感性和改善胃食管瓣阀评分。

以下4.4.1。EndoCinch

这个具有里程碑意义的过程被情郎和米尔斯随后在1986年和2000年4月FDA批准。直到今天,它仍然是一个受欢迎的选择与研究研究和常被比作外科fundoplication [23]。然而,中间的长期性能Endocinch被认为是贫穷与内镜超声展示放松的缝合线缺乏完整的厚度fundoplication和穷人粘膜附着与缝合线即使增强改性(24,25]。没有明显改善其耐久性假对照研究[26]。没有明显的逆转食管炎和没有改善pH值评价(26]。并发症如粘膜撕裂和microperforation已报告但数量很小。此外,EndoCinch被证实的疗效不如手术fundoplication [27]。

4.1.2。NDO PLICATOR

NDO外科公司,2003年,美国设计了一个全层缝合透壁的plicator解决EndoCinch的弱点。Chuttani等人进行的初步研究证明人类的安全程序(28]。阀类似部分fundoplication创建的设备。Rothstein等人报道一个扩展改善生命质量和减少在PPI使用5年相比,虚假的研究(29日]。时间降低pH < 4后全层褶皱(FTP)建议的成功创造一个更有效的机械屏障。Jeansonne四世等人报道的优势NDO FTP对射频消融(RFA)肥胖患者队列和重大投诉返流(30.]。更大的食管裂孔疝(特别是> 2厘米)和宽松的贲门直径导致手术的失败13]。技术改造应用2褶皱等轻微的斜向量是优于传统的方法(30.]。然而,这个过程有类似的副作用fundoplication如吞咽困难、发声困难,和咳嗽23]。设备于2008年6月从市场获取公司财务业绩不佳的。然而,还有其他有竞争力的设备(如Antireflux设备(ARD;Syntheon,迈阿密,佛罗里达,美国),His-Wiz(奥林巴斯,中心山谷,PA,美国),和EsophyX(美国WA EndoGastric解决方案,雷德蒙)(25]。

4.1.3。EsophyX

EsophynX,经口incisionless fundoplication (TIF),在2006年被评估。它利用吸透壁的紧固件的应用不间断缝线的LES、反对胃食管交界处眼底,因此创建一个neoesophageal阀2 - 6厘米(平均4厘米)和230°周长(范围160 - 300°)和恢复他的角,类似于那些Nissen fundoplication产品。没有重复插管装置要求(23]。更重要的是它可以用来减少食管裂孔疝2厘米,这通常是不可能与其他antireflux内腔疗法(7]。Cadiere等人报道的总减少食管裂孔疝和有益的增量LES长度后程序(31日]。然而,食管穿孔等严重并发症和术后出血被报道(21]。

4.2。注射/植入技术

有很多尝试创建一个antireflux障碍,在莱斯膨化效应,包括注射牛真皮胶原蛋白、聚四氟乙烯,有机玻璃微球(有机玻璃)和聚四氟乙烯(Polytef)没有显著的好处32]。设计如看门人回流修复系统(美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)和Enteryx(美国波士顿科学公司,纳蒂克,马)被逐出市场,因为不满意受益于症状控制或客观测量antireflux属性和不同程度的并发症。蝉等人报道咽穿孔患者导致纵隔炎或周边器官炎症后错误注入技术在2005年上市后阶段的早期(33]。

到目前为止,注射技术的安全问题仍然是在主要的问题34]。因此,需要进一步的研究和观察,才能推荐给商业应用程序。注入技术的主要障碍是,植入材料必须满足的标准生产最小炎症周围器官。

4.3。射频消融术

射频消融术(RFA) Stretta系统(Curon医疗、弗里蒙特、钙、美国),于2000年首次引入[35]。它利用一个充气balloon-mounted装置,介绍了LES RFA能源交付4电极产生凝固温度控制炎症、坏死、纤维化。RFA的能量释放出来,并且未被压痕,从上方2厘米- 1.5厘米以下胃食管交界处和额外的六集贲门(以下35- - - - - -37]。RFA的能量可以诱发精神疲惫LES迷走神经的神经导致TLESR频率降低,改善胃排空,也增加了胃产生压力水平需要引起回流集(38,39]。它还可以减少食管敏感性,诱导改造的合规胃食管交界处,因此增加LES电阻(40]。阿卜杜勒•阿齐兹等人报道,总食管酸暴露了在过程和持续12个月的评估(37]。

Stretta系统提高GERD症状和回流控制,缓解胃灼热,减少PPI将近三分之二的患者的需求(41]。Reymunde和圣地亚哥报道四年后续持续改善症状,术后的生活质量,和药物使用(42]。功效再次证明了Dughera等人表明,72.3%的患者仍PPI免费在48个月39]。大多数antireflux内腔的过程不改变食管酸暴露和未能证明可逆性的食管炎的早期表现英航和EAC发展。Stretta能够改善食管炎的严重程度(43]。

多年来,Stretta技术精制的推荐剂量,避免严重的并发症。早期Stretta技术在胃食管病变结了112食管穿孔的结果在某些情况下。阿齐兹集团的技术改造与病变的总数减少了56个每个会话与双倍剂量RFA能源交付4个月已经被证明是有害的比一个有力的剂量的两倍功效[37]。Stretta过程大多是轻微的不良事件和瞬态如瞬态胸部不适(26.7%)、发热(7.1%)、和吞咽困难(7.1%)41]。胃排空延迟的矛盾的副反应是变量的影响可能是由于双倍剂量RFA能源引起迷走神经的神经损伤胃底部,导致胃轻瘫。其他重要并发症报道了美国食品和药物管理局正在流血,粘膜损伤,愿望,积液(44]。

这个程序可以做容易在一个门诊,Stretta系统近年来已经得到普及,作为第一线治疗选择耐火材料GERD以前手术抢救8]。滑动疝患者超过2厘米,严重反流性食管炎(洛杉矶分类等级C / D)、腐蚀性食管炎尽管最佳PPI治疗,原发性食管外条件如哮喘应该排除在这个过程(39]。

5。结论

胃食管反流病(GERD)是越来越普遍的临床状况影响很大一部分的人口。发病率的增加可能与意识相关医护人员和更有效的诊断技术以及其他的生活方式因素。然而,随着微创手术等各种内腔技术,现在增加了一系列的管理选项除了传统的药物治疗和手术治疗。目前内镜管腔内的程序流行包括内窥镜fundoplication和射频消融术。这些和任何未来的微创内镜程序肯定是欢迎除了GERD的管理,希望将有助于进一步减轻许多GERD患者的痛苦。

利益冲突

所有作者声明没有商业协会,如咨询公司、股权或其他股权利益或者专利许可协议。

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