胃ESD在高危患者的血栓栓塞肝素替代技术上是可行的,但高延迟出血的风险:大阪大学ESD学习小组

文摘

目标。肝素替代(人力资源)通常患者进行血栓内窥镜手术的风险很高。然而,信息的影响,人力资源是稀缺的。本研究的目的是评估的临床影响人力资源对胃内镜黏膜下剥离(ESD)。方法。这是一个回顾性研究包括大约1310名连续1250年胃肿瘤患者,接受委托人在5。我们评估的临床结果和结果ESD在人力资源,而委托人没有人力资源控制。结果。总共24 EGC病变24例患者采用ESD在人力资源。人力资源组,完成全体切除率为100%。然而,延迟出血率较高的人力资源组比对照组(38%和4.6%)。人力资源组的出血时间明显晚于在控制。在对照组,209例患者停用抗凝治疗围手术期期间,他们的延迟出血率并没有不同于那些没有抗凝治疗(5.7% vs。4.4%)。患者血栓栓塞事件中遇到1下人力资源后延迟出血。结论。委托人在人力资源技术上是可行的,但延迟出血的风险很高。

1。介绍

早期胃癌内镜切除术(EGC)开始内镜黏膜切除术(EMR) [1),极大地开发和应用在很多患者,由于淋巴结阴性肿瘤(标准的建立2)和内镜黏膜下剥离的进步(ESD) [3- - - - - -6]。我们最近报道,在一项多中心研究中,ESD治疗EGC[是一个可行的方法7胃ESD)和长期的结果是令人满意的8]。我们还表明,几乎所有的复发病灶,同步或metachronous,被安排由内镜切除术治疗内镜监测(8]。ESD EGC的可接受的选择已经成为超过胃切除术在老年患者中,经常有一些并发症(9)和相应的药物比如antithrombogenic代理的初级和二级预防脑血管和心血管疾病。

一些患者并发症如心脏瓣膜病、心房纤颤与历史的脑血管意外患血栓性疾病的风险很高。中止这些患者的抗血栓形成的药物可能导致危及生命的脑血管和心血管事件。这些患者往往在肝素替代(人力资源)的抗血栓形成的药物治疗,桥梁疗法,防止形成血栓的事件在腔镜检查或手术治疗。在日本病人要求人力资源增加,老年人口显著增加;但是,没有报告的临床结果和风险-效益分析内镜下切除人力资源,包括防静电,迄今为止已报告。

在这里,我们显示的结果和风险胃ESD在人力资源,尤其是延迟出血在大型多中心研究。

2。方法

2.1。病人

这是一个由大阪大学回顾性多中心研究ESD学习小组。从2003年3月到2011年2月,我们连续治疗胃肿瘤与ESD 5 institutes-Osaka国立医院,大阪大学医院,大阪警察医院,酒井法子城市医院和大阪Rosai医院。所有显示病变术前通过内镜活检证实为腺癌或疑似腺癌。EGC接受抗凝治疗和患者血栓形成的风险高,我们执行人力资源作为治疗围手术期期间的桥梁。患者分为人力资源组和对照组(没有人力资源)。

2.2。ESD过程

委托人在住院病人进行中度到深镇静。ESD主要显示了可能的淋巴结阴性EGCs根据标准Gotoda et al。2)基于内窥镜发现,包括chromoendoscopy、超声内镜活检。ESD之前,从每个病人获得的书面知情同意。如前所述(执行防静电过程4,6]。每个endoscopist电刀在必要时使用,如刀(kd - 610 l或kd - 611 l;奥林巴斯、东京、日本)、钩刀(kd - 620 lr;奥林匹斯山),Flex刀(kd - 630 l;奥林巴斯),或者冲刀(dk - 2618;富士胶片,日本东京)和ICC200 (ERBE、图宾根、德国)或VIO 300 d (ERBE)作为电外科学的发电机。

2.3。病人服用抗凝和抗血小板药物的管理

当胃ESD原定在接受治疗的病人口服抗凝剂如华法林和阿司匹林等抗血小板药物,ticlopidine,氯吡格雷,西洛地唑,我们咨询了处方医生治疗之前。患者根据处方医生高危血栓接受人力资源,基本上根据美国胃肠内镜学会(ASGE)指南10,11]。药物假期之前和之后的治疗决定根据日本胃肠病内镜协会(詹)指南:阿司匹林和华法林3天,西洛地唑5天,5 - 7天ticlopidine,氯吡格雷在程序和三周ESD后第二天。依诺肝素(肝素钠注入“味之素”;味之素制药有限公司,日本东京)是用于人力资源。持续的肝素发起和控制保持激活局部血栓形成质时间(aPTT)大约60秒。肝素是前4 - 6小时ESD过程停止。在某些情况下,凝血酶原国际性标准化率(PT-INR)是测量前委托人确认药物的效果已经消失了。ESD后第二天,肝素钠后readministered确认没有消化道出血症状或减少血红蛋白水平。华法林也管理后的第二天观察出血的ESD当没有证据。监测PT-INR华法林和肝素激活局部血栓形成质次的ESD后发起的。 Heparin sodium was discontinued when the PT-INR level has reached approximately 1.50. In case of HR for antiplatelet agents, on the next day after ESD, antiplatelet agents were administrated simultaneously with heparin, and heparin was discontinued in three days.

2.4。并发症

延迟出血被定义为一个事件需要紧急内镜和内镜止血或输血管理>吐血或黑粪症和贫血的血红蛋白水平下降2 g / dL直到一周后ESD防静电。在表5和图2,以防内镜止血需要2或3次因为出血,我们计算每个止血过程,尽管我们没有数的贫血没有明确的流血事件。

2.5。统计分析

所有连续变量表示为平均值±标准偏差(SD)。使用学生的进行了统计分析确切概率法,以及卡方检验和的概率不到5%被认为是显著的。所有统计分析GraphPad棱镜(GraphPad软件,Inc .)。

3所示。结果

3.1。ESD的临床背景的病人

在1310医院,连续1250年EGC病变患者进行胃ESD。总患者中,233(18%)服用华法令阻凝剂或抗血小板药物并发症,手术前和24例(1.9%)进行了人力资源,因为他们高血栓栓塞的风险。这些24例放置在人力资源集团和其他1226名患者被归类为对照组。控件中,209名患者停用抗血栓形成的代理(抗血小板,187;抗凝,39;,17)围手术期期间,因为他们被认为是低风险的血栓栓塞。剩余的1017控制没有服用抗血栓形成的药物。

3.2。临床发现在ESD在人力资源的情况下

患者的24 HR, 16(64%)服用华法林,和16(64%)服用抗血小板剂,包括8 (32%)。阿斯匹林(46%)是最常见的抗血小板剂,其次是ticlopidine (36%;表1)。患者平均与1.7类型的抗血栓形成的药物治疗,62.5%的患者服用多种药物。最常见的并发症是心房纤颤(54.1%),其次是缺血性心脏病(45.8%),心脏瓣膜病(20.8%),和脑梗死(16.7%;表1)。

人力资源组24例的临床研究结果如表所示2。其中11例(37.5%)显示延迟出血。切除病变、肿瘤大小、肿瘤深度、溃疡(UL)积极性,粘膜下(SM)入侵频率没有差异或没有延迟出血患者。频率的其他并发症,如糖尿病和慢性肾功能衰竭延迟出血率没有影响。抗凝血剂或抗血小板药物的数量收到明显高于延迟出血患者(平均2.1)比那些没有出血(1.5,)。

3.3。结果和并发症的ESD人力资源与控制

我们也分析了病人ESD同期没有人力资源和相同的机构控制。这些患者的背景和信息切除EGC人力资源和控制组织的病变如表所示3。更男人更上病变包括人力资源组比对照组。在所有患者ESD人力资源下,全体和R0切除(切除患肿瘤侧和基底边缘),和不需要额外的手术治疗是根治方法。

延迟出血率明显高于在病人ESD人力资源(37.5%)比控制(4.8%)()(表4,图1)。延迟出血发生在6个病人服用抗凝血剂有或没有抗血小板药物和3 8患者服用抗血小板药物(表2)。人力资源组,所有的流血事件与内镜止血成功管理;然而,2例(8.3%)所需的第二个会话(表出现内镜止血,因为出血4)。在对照组,3例(0.2%)需要第二次内镜止血1病人需要紧急操作,其他人都是由内镜止血。执行输血在人力资源组3例(12.5%),11例(0.9%),对照组(表4)。

没有穿孔和其他主要并发症相关防静电发生在人力资源组(表4)。在对照组,69例患者(5.4%)有穿孔,和4个病人(0.3%)所需的操作,包括与延迟穿孔2例。

虽然根据临床住院时间通过胃ESD的5学院大约是7天,人力资源组的平均住院时间为22.5天。这是因为我们需要几天时间来控制前后的抗凝效果ESD在这组病人。没有观察到血栓事件控制;然而,一个病人(4.2%)与人力资源组的延迟出血经历了血栓形成的事件(表4)。

这个病人已经被阿斯匹林、ticlopidine和西洛地唑对缺血性心脏病和脑梗塞。他在人力资源进行防静电。这三个药物停止ESD前7天,和静脉注射肝素开始4天前防静电。ESD被成功执行,然后肝素在同一天重启。后,我们重新启动所有抗血小板药物在术后一天(POD) 1和肝素在豆荚4停止。他于舱6日出院,但他在豆荚延迟出血10。我们进行紧急内镜止血和停止抗血小板药物。尽管静脉注射肝素在豆荚11日重启,aPTT足够长时间从25.5秒到45.8秒,脑梗塞发达在豆荚13日。

3.4。延迟出血发生在ESD在人力资源组与对照组

在没有人力资源的病人防静电,出血发生在豆荚平均;然而人力资源组出血发生后(POD)(表5,图2)。POD 0和1之间,一半的延迟出血事件发生在对照组和延迟出血率不那么不同人力资源组和控制(4.2%比2.4%)。荚2至22日,出血发生更频繁地在人力资源组比对照组(42%和2.5%)()(图2)。

3.5。停药的抗血栓形成的代理或抗凝血剂预防延迟出血率的增加

1226控制,209名患者(17%)使用抗血栓形成的代理,将停止这些药物在围手术期期间,因为他们的低血栓栓塞的风险。这些病人的延迟出血率为5.7%(12/209),这几乎是类似的病人没有抗血栓形成的代理(4.4%;45/1017)。的209患者抗血栓形成的代理商,170年仅使用抗血小板药物,22日单独抗凝血剂,和17抗凝和抗血小板药物和抗血栓形成的代理的平均数为1.2。延迟出血率没有增加病人停止服用抗血小板药物(4.7%;8/170)或那些停止抗凝剂(4.5%;1/22)。相比之下,延迟出血率显著增加患者停用抗血小板药物和抗凝血剂(17.6%;3/17),相比之下,那些没有抗血栓形成的代理()。然而,这些结果是基于少量的科目。

4所示。讨论

接受口服抗凝剂的病人的数量已经急剧增加,防止血栓栓塞事件在过去的几十年。当患者在高风险条件和服用抗凝剂如华法林在ESD等高风险的程序,他们需要HR periendoscopic期间。ASGE指南以及ESGE [12)和詹指南,还建议人力资源作为桥疗法降低血栓栓塞事件的风险(11]。

抗血小板药物通常用于冠心病患者或外围或脑动脉狭窄。虽然人力资源抗凝血剂是一种接受手术如前所述,争议仍然存在人力资源是否应该用于病人服用抗血小板药物。最近出版的ESGE指南推荐阿司匹林应该停止在高危程序没有人力资源(13]。日本新出版的指导方针建议应该停止抗血小板药物患者的低风险患者的血栓栓塞和血栓栓塞的风险高,程序应该被推迟,直到患者可以停止抗血小板药物。日本指南还建议连续使用限制单一使用阿司匹林的抗血小板药物(或西洛地唑)在高危手术围术期并没有提到任何关于人力资源。然而在日本一些心血管和脑血管医生认为,人力资源可以减少血栓栓塞的风险病人服用抗血小板药物。因此,人力资源通常是执行临床停用抗血小板剂不仅在日本停药的抗凝血剂。这就是为什么我们人力资源用于一些病人服用抗血小板药物研究。在一个不同的背景李等人报道,观点和临床实践模式的管理抗凝治疗不同东西方英国[13]。

到目前为止,很少有报道关于抗凝治疗之间的关系和ESD(后延迟出血9,14]。小野等人显示适当的围手术期停止抗血栓形成的代理不增加延迟出血的风险,但这份报告包括只有少数患者血栓栓塞的风险高了ESD人力资源(下14]。在这个多中心研究,我们还显示,适当停止抗血栓形成的药物预防延迟出血增加大量的病人,当条件风险的病人允许中断这些药物。然而,患者使用抗血小板药物和抗凝血剂被证明有更高的延迟出血的风险在这项研究中,尽管停药的代理。

在这项研究中,术中出血是内窥镜在胃ESD下人力资源管理,导致全体切除率高和没有紧急手术的要求。委托人在人力资源因此被认为是技术上可行。通常,一个大病灶的大小和中产阶级和lower-located病变(15)已报告作为出血的危险因素。然而,人力资源下的ESD后延迟出血发生独立的肿瘤大小和位置(表2)。此外,延迟出血的时间与人力资源不同于委托人,没有人力资源。在对照组,延迟出血的发生率在豆荚0 - 1(2.4%)几乎是一样的,在豆荚2-22(表5),相同的结果与以前的报告(16]。然而,人力资源组延迟出血的发生率在豆荚2-22显著高于POD 0 - 1 ()。这些趋势可能导致从增强华法林和肝素抗凝效果。简而言之,胃后延迟出血的临床特征ESD在人力资源包括高频,发病后期,复发,是独立于病变的大小和位置。此外,减少延迟出血,加强post-ESD凝固(15)和内窥镜关闭后溃疡ESD (17]可以考虑,尽管还没有证据,防止延迟出血的病人在人力资源。

我们经历了只有1例患者采取三重抗血小板血栓性活动的缺血性心脏病和脑梗死发生延迟出血后3天,尽管我觉得肝素。在这种情况下,由于延迟出血血管内容量损耗可能会导致血栓形成的事件的一个因素;血凝过快状态后出血可能是另一个原因。因此,防止延迟出血患者预防血栓事件最重要的是血栓栓塞的风险很高。作为胃ESD的病人需要人力资源有实质性的血栓形成的风险,我们应该足够注意发现早期血栓事件的迹象和顺利开始治疗。

最近,林等人报道,连续抗血小板药物管理局并没有一个独立的重要与出血,虽然观察出血率较高(不抗血小板组5.2%;戒断组,5.9%;连续治疗组11.6%)(18]。在这项研究中连续治疗组不仅包括患者继续提到抗血小板治疗,但患者中断< ESD前7天。所以延迟出血率会更高一点继续抗血小板药物的患者在围手术期处理。但即便如此持续抗血小板药物管理局高血栓的风险会是一个不错的选择相比,人力资源在ESD围手术期期间。在接下来的研究中,我们希望评估的前瞻性研究ESD围手术期期间连续阿司匹林政府是否可以防止形成血栓的患者高心血管事件风险,除了不增加延迟出血的风险。

这项研究有一些局限性。首先,这是一个回顾性研究。第二,因为患者EGC表明人力资源不是很多,虽然他们正在增加,小样本量的人力资源组是本研究的限制。

总之,可以令人满意地切除胃肿瘤由ESD人力资源在血栓栓塞疾病的高危患者,尽管大量出血和血栓栓塞事件的风险依然存在。这些病人应该单独考虑并给予特别注意防止血栓栓塞和出血风险与ESD过程有关。

确认

作者要感谢这项研究调查人员:Motohiko加藤,Yoshito Hayashi,和Tomofumi赤坂(大阪大学医院);山本Shunsuke(大阪Rosai医院);Hideharu Ogiyama(伊市立医院)。

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