什么会使结直肠癌筛查更容易？筛选者和非屏幕运动员的观点

摘要

背景。尽管有多种对结直肠癌（CRC）的有效测试，但筛选率低。对筛选者和非屏幕运动员之间的障碍物更加了解可能改善公共卫生举措，以增加CRC筛查（CRC）。方法。我们对625份回答进行了内容分析:有什么方法可以让测试变得更容易吗?“受访者是患者在患者参与行为干预审判以增加CRCS的多层练习。使用临床记录，我们将患者分类为早期筛选者（<6个月），晚期筛选者（6-12个月）和非屏幕（> 12个月）。结果。筛查者和非筛查者报告的障碍类别相同。然而，早期筛查者主要表示不喜欢肠道准备等测试属性，而非筛查者则表示担心经济、工作和家庭责任。结论。解决调度障碍和外部筛选障碍的多层次策略可以改善CRCS。未来的研究可能会测试有关中介解释筛选者如何克服障碍的假设。

1.介绍

结直肠癌(CRC)是美国男性和女性中第三大常见癌症[1］．对于平均风险的成年人，建议从50岁开始进行常规CRC筛查[1那2］．尽管有多种检测方法可用于早期发现和预防CRC，但筛查率并不理想[3.那4.］．

大量研究，包括国家调查的数据[5.-10]和本地研究[11那12已经描述了未接受CRC的原因，但所有这些都是基于与非非反应者的访谈。2000年至2005年的国家调查数据一直发现，非互联网没有CRC的两种主要原因缺乏对测试的需要和缺乏提供者建议或命令的认识[5.-10］．局部研究中鉴定的其他障碍包括缺乏症状，过于繁忙，其他健康问题和后勤问题[11那12］．缺乏意识不是没有被筛查的主要原因，也许是因为大多数样本都是医疗保健环境中的患者。

很少有研究比较同一研究样本中筛查者和非筛查者给出的原因[13-15]而且发现有些不一致。对筛选者和非屏幕运动员的经验和疑虑的相似性和差异更加了解，对干预措施，患者 - 医师通信和医疗系统实践和旨在增加筛查的政策可能具有重要意义。本文的目的是通过调查从参与行为干预审判的单个医疗保健系统中筛查患者筛查的障碍来延长研究，以增加CRC，并且随后做或未完成筛查。

2.方法

２．１．设置

该试验由凯尔西研究基金会和德克萨斯大学公共卫生学院(UTSPH)在凯尔西-塞宝德诊所(Kelsey- seybold Clinic)进行(5R01CA097263;PI: Sally W. Vernon)。UTSPH的机构审查委员会批准了这项试验。

2.2。患者和程序

A data programmer at the foundation searched the clinic’s administrative database to identify patients eligible for the trial with the following characteristics: received primary care at the clinic within the last year, were between 50 and 70 years of age, never had CRC or polyps, had never been screened or were due for CRCS according to American Cancer Society guidelines in effect at the time of the study [16，在过去的一年里没有进行过身体检查。其他的合格标准是患者之前没有克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断;是英语;已经安排或愿意安排健康检查;愿意完成基线调查;同意在他们考试前45分钟到诊所完成一次研究访问。

大学研究人员进行了基线电话调查，并将患者随机分为三组。所有患者在医生进行健康检查前大约一小时与研究人员会面，以回顾干预材料(如果适用的话)。数据收集于2004-2007年。在基线和6个月时对患者进行电话调查。有关试验的更多详情见别处报道[17］．

2．3．措施

在为期6个月的调查中，所有参与者都被问及了以下开放式问题:“有什么方法可以让考试变得更容易吗?”研究助理使用网络调查工具记录患者的反应。所有的回答都很简短，由几个单词、一个短语或一个短句组成。患者没有被要求解释或详细说明他们的反应。

从干预后6个月和12个月的临床记录中确定筛查状态[17］．CRCS状态被定义为完成以下测试后的介入后的一个：粪便潜血血液检测，Sigmoidopy，结肠镜检查或双对比度钡灌肠。患者被归类为早期筛选剂（筛选6个月），晚期筛选者（筛选> 6个月，但≤12个月），而非筛选者（未筛选12个月）。因此，早期筛选者在被筛选后回答了这个问题，而当他们回答这个问题时尚未筛选出筛选者和非网友。

2.4。数据分析

使用ATLAS.TI，其中一位作者（GM）开头以开放式编码开头，迭代审查患者响应的迭代审查，以确定分类，概述和将患者响应分为类似概念或单位的初始代码列表[18］．通过不断的比较，两位作者(GM和AM)对代码列表进行了细化，并将代码组织成互斥的类别和子类别。然后通过随访状态的筛选，比较每个类别和子类别的编码等级顺序，以观察3组在反应模式和频率上的潜在差异和相似之处。我们选择不按干预组检查代码，因为试验结果显示不同组的筛查率没有差异[17)，一项涉及试验参与者子集的定性研究发现，医师与患者分组讨论的CRCS没有显著差异[19］．

3.结果

1224名患者完成了基线调查，其中1026名患者在干预后6个月完成了随访调查。在1026名受访者中，我们将有关障碍()，那些简单地说“不”、“没有”或“没有”()，而那些没有任何评论的受访者(）.三个回应组在性别、年龄、婚姻状况和就业状况上相似(表1）.非洲裔美国人比白人或西班牙人更有可能报告没有障碍。与其他两组相比，那些回应“无”或“无”的人的教育和更低的收入。早期筛选者比迟到或非屏幕运动员更有可能报告，没有什么可以更容易筛选。相比之下，非筛选者比早期或晚期筛选者更有可能报告障碍。

对于我们的主要内容分析，我们专注于报告CRCS障碍的625名受访者。我们的分析样本类似于我们的整体研究样本[17)，主要是女性，年龄在50至59岁之间，已婚，有工作，大学学历不足，年收入3万美元以上。

对于如何让考试变得更容易这个问题，我们确定了两种相互排斥的回答类别:时间安排障碍和筛选障碍。调度障碍细分为患者相关障碍和系统相关障碍。患者不安排CRCS的原因被归类为患者相关的原因，而与患者与诊所互动相关的反应被归类为系统相关的安排障碍。筛查障碍分为外部障碍和内部障碍。发生或存在于患者之外但对其CRCS决策或行动产生强烈影响的情况被归类为外部障碍。患者对CRCS的承诺或对CRCS的情感和心理反应被归类为内部障碍。总的来说，早期筛选者报告日程安排障碍的可能性最小，而晚期筛选者报告日程安排障碍的可能性最大2）.相比之下，早期筛查者最有可能报告筛查障碍，而晚期筛查者报告筛查障碍的可能性最小。非筛查者报告这两种障碍的可能性相同。

3．1．调度的障碍

3.1.1。患者相关的调度障碍

非筛选者报告更多的是“工作和家庭责任”和“太忙”，而更早和更晚的筛选者报告有一个待预约(表2）.最常见的家庭责任包括照顾生病的配偶、子女和年迈的父母，其中一些人患有癌症或阿尔茨海默氏症等疾病。表中包含了与患者相关的日程安排障碍的引文3.。

3.1.2。与系统相关的调度障碍

在早期和晚期筛选者中，难以安排预约是最常提到的与系统相关的安排障碍(表2）.等待或期待诊所的电话是非筛查人员提到的最常见的障碍。具体的回答包括难以确定符合他们时间表的门诊预约(17名早期和晚期筛选者中有8名，34名非筛选者中有11名)，以及对预约等待时间的担忧(17名早期和晚期筛选者中有4名，34名非筛选者中有5名)。7名晚期筛查者中的一人和34名非筛查者中的5名报告说，诊所取消了他们的预约，但他们没有提及自己或诊所是否试图重新安排。剩下的17名参与者(17名早期和晚期筛查者中的4名，34名非筛查者中的13名)希望诊所在预约方面更加积极。在等待或期待诊所召唤的43名参与者中，3名筛选者中的1名和40名非筛选者中的6名希望诊所安排胃肠科的访问，而不是自己安排。一名晚期筛查者和7名非筛查者希望在完成健康检查后可以直接接受结肠镜检查，而不是在安排内镜检查前需要安排胃肠病学家的咨询，该方案在研究期间有效。表中包含了与系统相关的调度障碍的示例报价3.。

3.2。筛选壁垒

3.2.1之上。外部检查障碍

对于非筛查者来说，最常报告的外部障碍是CRCS的经济或缺乏保险覆盖;在早期和晚期筛选者中，这一障碍是第二大最常被提及的障碍2）.虽然所有参与者在基线的健康保险，但筛选者和非屏幕运动员仍然认为CRCS过于昂贵，并报告了港口的成本（例如，经过复制或减扣），从几百到几千美元的价格范围内。早期和晚期筛选者中的五种具有结肠镜检查，报告了Copay意外地高。两位筛选者以前推迟或重新安排了由于所得额。剩下的7名筛选者认为成本太高，完成了粪便血液测试，这通常被保险所涵盖，因此他们认为其他测试太贵了。

医疗状况是第二次报告非屏幕运动员中的外部障碍（表2）.在56名非筛选者中，8例报告患有心脏问题，10例报告患有手术，15例报告的慢性病，​​如糖尿病，关节炎，多发性硬化和癌症。在23个剩余的非屏幕上，所有人都报告了急性健康问题，要求立即关注或财政资源。相比之下，报告外部障碍的63名早期筛选者中只有4个引用医疗条件作为障碍。虽然后期筛选者在所有外部筛选障碍中排名第一，但只有7位筛选者报告了这个障碍。

对筛选试验属性的厌恶是早期筛查者报告最多的外部障碍;迟到的和非筛选者很少提到它(表2）.总体而言，65名参与者中的47名不喜欢筛查试验属性的特异性不喜欢肠道制剂，包括大量的液体，味道和泻药。在这47个反应中，38来自筛选者，可能反映测试经验。其余18名参与者（7名早期筛选者和11名非Nonscreeners）据报道不当其他CRCS测试属性，即内窥镜的侵犯性，粪便血液检测的不便，以及在少数情况下镇静。早期筛选者和非筛网都报告了想要替代测试，例如虚拟结肠镜检查或超声波。所有3组的最不常见的外部筛选障碍缺乏医生方向和运输需求（表2）.只有非筛查者提到缺乏医生指导是一个障碍。表中包括了说明所有个人外部障碍的示例报价3.。

3.2.2。内部筛选壁垒

对于非筛查者，两种最常报告的内部筛查障碍是低显著性和低感知需要筛查(表2）.参与者回答说，他们已经忘记了，还没有决定，或者“只是没有抽出时间去做这件事”。相比之下，4个早期筛选者中有3个通过将CRCS描述为一项必须完成的任务，或者一个早期筛选者说，“我甚至没有停下来想它——我只是把它完成了。”对于早期筛查者，两种最常见的回答是想要更多关于筛查的信息，以及有情感上的担忧，如对疼痛的恐惧，对筛查的焦虑，对测试的不愉快，不便，羞辱和不愿接受检测(表)2）.非屏蔽者的常见令人担忧;然而，所有3人从测试程序中预期疼痛都是非屏风。所有6个筛选者都列出了情感问题，注意到由于结肠镜检查前镇静，他们的恐惧被忽视。表明内部障碍的引用包括在表中3.。

4.讨论

尽管筛选者和非筛选者回复的排名顺序有重叠，但我们观察到一些显著的差异。早期筛查者在筛查后回答了我们的问题，他们的主要反应是不喜欢肠道准备等测试属性，即外部筛查屏障。在110名早期筛查者中，有44人说，与476名非筛查者中的20人相比，一种不同的准备或一种不涉及肠道准备的替代测试会使筛查更容易。在本研究中，早期筛查者是否认为肠道准备是筛查前的障碍尚不清楚，但我们的发现与文献中的其他报道相似。尽管研究方法不同，Jones等[13)的研究发现，肠道准备是最重要的障碍，对于那些最新的结肠镜检查和那些逾期未做乙状结肠镜检查或结肠镜检查的患者，但对于那些从未做过筛查的患者则不是。相反，Harewood等人[15]发现，不想为结肠镜检查做肠准备是从未筛选的最高排名的原因，也是先前被筛选的人。在结肠镜检查后并发症的研究中，77％的患者报告了肠道制剂作为最糟糕的部分[20.］．在以前的非屏幕运动员的研究中，测试准备很少列入前五个障碍，[11那12]即使在重点关注结肠镜检查的研究[12］．虽然这些不一致的发现可能是由于研究方法的差异，但它们尚未解决的问题是对肠道制剂的逮捕或经验是否影响了第一次和重复测试。为患者提供有关测试属性和替代方案的更详细信息，可以帮助他们应对并可以提高自我效能。符合此想法，筛选者报告了想要更多有关筛选过程的信息。

对于非屏幕，最常见的反应是财务和保险问题。很少有早期筛选者提出了这个问题（110名早期筛选者中的12个）。这些发现通常与Jones等人一致。[13谁发现成本在筛选者中排名第二，第三个被逾期的人。然而，Denberg等人。[12)指出，大多数声称经济状况是障碍的患者实际上并不知道他们的健康保险计划是否包括结肠镜检查和共同支付金额。需要进一步的研究来评估患者为预防性筛查付费的意愿。

非筛查者经常提到，太忙、工作和家庭责任是他们推迟CRCS计划的原因。相比之下，早期和晚期筛选者很少提及这些原因。尽管CRCS确实需要时间投入，Denberg等人[12]推测，患者关于“太忙”的反应可能会造成模糊的励志障碍。非网友可能会受益于筛选者的账户关于他们如何成功安排和准备进行测试，特别是那些对测试程序或准备更负面情绪的人[15］．

与筛选者相比，非筛选者称为医疗条件作为许多报告慢性健康状况的重要障碍。虽然医疗条件的患者可能与医疗保健系统更频繁地接触，但随后有更多的机会提供筛选，预防可能无法解决。未来的研究应检查患者如何以及他们的医生，优先考虑和解决多种健康问题，包括预防性健康行为。

后续调查可能会提醒非筛查者接受CRCS治疗[21］．在我们的研究中，在6个月的调查中515名非筛查者中有39人后来被归类为晚期筛查者，因为他们在12个月的随访中坚持了。在我们的样本中，晚筛选者可能反映了被障碍暂时推迟的更有动机的筛选者。具体来说，患者相关和系统相关的日程安排障碍是这一组最常提到的障碍。其他研究也发现了系统层面的日程安排挑战[12］．日程安排问题可能反映了患者在安排预约时缺乏灵活性，缺乏对筛选过程的了解，或无法驾驭医疗保健系统。试图使CRCS为患者提供更简单的服务，如提供粪便血液检测，允许直接进行结肠镜检查，使用患者导航器协助患者完成整个过程，并将CRCS与其他预防保健服务(如流感疫苗注射)相结合[22)可能会增加筛查率。此外，我们发现一小部分患者希望收到来自内窥镜诊所的电话，这表明他们希望更多的门诊努力来安排患者的时间。

与国家数据相比，缺乏意识并没有被提及为不被3组中的任何一个筛选的原因。我们研究的其他数据显示，医生在考试期间一直在培养CRC;但是，一般而言，他们没有讨论或促进任命调度[19］．然而，大多数患者可能收到了进行筛查的建议，并意识到需要这样做。这种情况可能解释了我们的发现，即没有人把缺乏医生推荐作为进行检测的障碍，也没有人明确指出他们对三组中的任何一组的检测选项感到困惑。

男性、白人和受教育程度低、收入低、没有保险的人的CRCS比率较低[23］．这些人群的障碍和测试偏好可能不同，可以在未来的研究中进行比较。在我们的样本中，每个人都有保险和测试类型的基线偏好，在12个月的随访中，筛查率没有因性别、种族/民族和教育而不同[17那24.］．

尽管我们在筛查者和非筛查者中发现了最常见障碍的有趣差异，但所有三组都报告了类似类别的障碍。我们的结果表明筛选者能够更好地克服非筛选者的一些障碍。此外，更多的早期筛查者报告“不”障碍，而更多的非筛查者报告障碍。未来的研究应该检验解释筛选者如何克服CRCS障碍的中介或调节因子的假设。在解释我们的发现时，应该考虑到一些局限性。我们的问题是关于“任何”CRCS测试。如果我们像Jones等人那样问特定的考试问题，答案的排名顺序可能会有所不同。13］．然而，我们的研究结果表明，大多数受访者在讨论CRCS的障碍时专注于结肠镜检查（特别是与粪便血液测试不相关的调度障碍类别）。受访者对结肠镜检查的关注与医生对Col的一致建议一致[19]以及大多数筛查者接受结肠镜检查(57%)的事实[17］．因为大多数以前的研究只询问了非筛选者，我们认为我们的研究同时检查了筛选者和非筛选者之间的障碍是一个优势。此外，与患者对研究者选择的障碍进行评分的方法相比，我们的开放式问题可能会对CRCS产生更显著的障碍，无论测试类型如何。虽然我们问题的措辞允许我们同时询问筛查者和非筛查者，但“容易”这个词可能将参与者的注意力引向了困难(如肠道准备)或障碍(如财务/保险)，而不是动机因素或感知到的CRCS的重要性。此外，早期筛查者的反应可能不如非筛查者，因为我们的问题没有要求他们只关注筛查前的障碍。未来的研究可以检验CRCS前后感知障碍的差异，以更好地理解这个过程是如何影响感知的。此外，我们也没有探究对开放式问题的回答，这可能会帮助我们理解筛选者是如何以及为什么克服他们的障碍的。我们也可能没有识别出所有与受教育程度和收入最低的患者相关的障碍，这些患者不太有能力或不愿意回答这个开放式问题。最后，尽管我们的许多发现与其他当地研究的结果一致，但这些发现的可推广性可能有限，因为样本来自单一的医疗保健系统。根据我们的分析，对开放性问题的回答有可能分类错误。 However, our team-based approach to coding responses and our process of iterative data analysis, we believe, minimized misclassification.

5.结论

筛选器和非筛选者表达了一系列挑战，可能需要不同的解决方案，包括多级策略，这些策略解决了与患者和系统相关的调度障碍和策略，这些障碍和解决外部筛查障碍的策略，例如成本，不喜欢肠道准备和医疗条件。可以增加CRCS率的系统级的变化包括改善调度程序，增加对结肠镜检查的直接访问，以及患者导航器的使用。克服像成本一样的外部筛选障碍将需要政策变化，同时寻求筛选屏障，例如令人厌恶的肠道准备可能需要教育和动机方法。医疗保健提供者应在推荐CRC时考虑患者的个人需求和障碍。总之，为了实现CRC的目标，可能需要同时使用针对患者，医生和医疗保健系统的多种策略。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

作者非常感谢参加本研究的Kelsey-Seybold诊所的患者和医生的贡献。本文由国家癌症研究所R01授予资助（097263; PI：Sally W.Vernon）和美国癌症学会媒体研究学者赠款（CPPB-113766; PI：艾米McQueen）。

参考

1. 美国癌症协会，癌症的事实和数据, 2010年。
2. 美国预防服务工作组，"结肠直肠癌筛查:美国预防服务工作组建议声明"内科医学年鉴第149卷第1期9，页627-637,2008。视图:谷歌学术搜索
3. H. I. Meissner, N. Breen, C. N. Klabunde, S. W. Vernon，“美国男性和女性接受结直肠癌筛查的模式”，癌症流行病学、生物标记和预防，第15卷，第2期。2，pp。389-394,2006。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
4. J. Swan, N. Breen, R. J. Coates, B. K. Rimer, N. C. Lee，“美国癌症筛查实践的进展:来自2000年全国健康访谈调查的结果”癌症，第97卷，no。6，页1528-1540,2003。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
5. J. A. Shapiro, L. C. Seeff, T. D. Thompson, M. R. Nadel, C. N. Klabunde, S. W. Vernon，“2005年全国健康访谈调查中结肠直肠癌检测的使用”癌症流行病学、生物标记和预防第17卷，没有。7, pp. 1623-1630, 2008。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
6. C. N. Klabunde, S. W. Vernon, M. R. Nadel, N. Breen, L. C. Seeff, M. L. Brown，“结直肠癌筛查的障碍:来自初级保健医生和平均风险成年人报告的比较”，医疗保健，卷。43，不。9，pp。939-944,2005。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
7. L. J. Finney Rutten, D. E. Nelson，和H. I. Meissner，“从创新扩散的角度检查癌症筛查障碍的全人口趋势(1987-2000)”，预防医学，卷。38，不。3，pp。258-268,2004。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
8. A. McQueen, S. W. Vernon, H. I. Meissner, C. N. Klabunde和W. Rakowski，“在结直肠癌检测使用的流行率中是否存在性别差异和相关性?”癌症流行病学、生物标记和预防，第15卷，第2期。4，页782-791,2006。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
9. L. C. Seeff，M.R. Nadel，C.N.Klabunde等，“成年人的结肠直肠癌试验的模式和预测因子：2000年国家卫生面试调查结果，”癌症，第100卷，不。10，页2093-2103,2004。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
10. C. C. Wee, E. P. McCarthy和R. S. Phillips，“与结肠癌筛查相关的因素:患者因素和医生咨询的作用，”预防医学第41卷，第2期。1, 23-29页，2005。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
11. I. Tessaro, C. Mangone, I. Parkar, and V. Pawar，“在阿巴拉契亚教会人群中进行结直肠癌筛查的知识、障碍和预测因素，”预防慢性疾病，卷。3，不。4，p。A123,2006。视图:谷歌学术搜索
12. T. D. Denberg, T. V. Melhado, J. M. Coombes等人，“结肠镜检查不依从性的预测因素，”全内科杂志第20卷，没有。11，第989-995页，2005。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
13. R. M. Jones，S. H.Woolf，T.D.Cunningham等，“患者报告的障碍对结直肠癌筛查的相对重要性”美国预防医学杂志，卷。38，不。5，pp。499-507，2010。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
14. G. Ogedegbe, A. N. Cassells, C. M. Robinson等人，“社区卫生中心低收入少数族裔妇女对癌症早期检测障碍和促进因素的认识，”国家医学协会杂志，第97卷，no。2，pp。162-170,2005。视图:谷歌学术搜索
15. G. C. Harewood，M.J.Wiersema和L.J.Melton，“对影响筛查结肠镜检查接受的因素的前瞻性对准评估”美国胃肠病学杂志，第97卷，no。12，pp。3186-3194，2002。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
16. R. A. Smith, A. C. von Eschenbach, R. Wender等人，“美国癌症协会癌症早期检测指南:前列腺癌、结肠直肠癌和子宫内膜癌早期检测指南的更新。”Ca-A临床医生癌症杂志第51卷，没有。1，第38-75页，2001。视图:谷歌学术搜索
17. S. W. Vernon, L. K. Bartholomew, A. McQueen等人，“一项为促进结直肠癌筛查而定制的交互式干预的随机对照试验:有时更多的是一样的，”行为医学年鉴第41卷，第2期。3, 284-299页，2011。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
18. J. F. Lofland和L. H. Lofland，分析社交环境：定性观察指南和分析，Wadsworth，1995年。
19. A. McQueen，L.K.K.Bartholomew，A. J. Greisinger等，“闭门后面：医生患者关于结肠直肠癌筛查的讨论，”全内科杂志，第24卷，没有。11，页1228-1235,2009。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
20. C. W. Ko, S. Riffle, J. A. Shapiro等人，“筛选或监视结肠镜检查后的轻微并发症发生率和正常活动时间损失”，胃肠内镜检查，第65卷，不。4, 648-656页，2007。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
21. E. G. Stone, S. C. Morton, M. E. Hulscher等人，“增加成人免疫和癌症筛查服务使用的干预措施:荟览分析，”内科医学年鉴(第136卷第40期)9, 641-651页，2002。视图:谷歌学术搜索
22. M. B. Potter, L. Phengrasamy, E. S. Hudes, S. J. McPhee, J. M. E. Walsh，“每年在每年注射流感疫苗的诊所提供粪便隐血检测增加了结肠直肠癌筛查率，”家庭医学年鉴，第7卷，第2期。1，页17-23,2009。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
23. S. H. Rim, D. A. Joseph, C. B. Steele, T. D. Thompson，和L. C. Seeff，“美国结肠直肠癌筛查，2002,2004,2006和2008，”MMWR监控摘要2011年，第42-46页。视图:谷歌学术搜索
24. S. T. Hawley，A.Mcqueen，L.K.Partholomew等人。，“对大型多种初级护理实践中的结肠直肠癌筛查试验和筛选试验的偏好，”癌症。在出版社。视图:出版商网站|谷歌学术搜索

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