减瘤术的发病率和死亡率的成果和温热腹腔化疗在一个单一的机构在日本

摘要

背景。尽管减灭术（CRS）和温热腹腔化疗（HIPEC）与高发病率和死亡率有关，但有报道称CRS和HIPEC提高选择的患者腹膜转移癌的存活率。我们的目的是从日本单一机构报告CRS和HIPEC的发病率和死亡率的结果。方法和结果。2007年至2011年，我院共对结肠癌、胃癌伴假性粘液瘤腹膜、腹膜癌(PC)患者行284例CRS手术。发病率为49%，I/II级和III/IV级并发症分别为28%和17%。最常见的并发症是手术部位感染，包括腹腔内脓肿。死亡率为3.5%，11%的手术需要再次手术。单因素和多因素分析显示腹膜癌病指数(PCI)大于20是术后并发症发生的唯一显著因素()。相比之下，HIPEC显著减少术后并发症（)。结论。我们机构的发病率和死亡率与之前的报道称，在接受率相媲美。优化病人选择如患者PCI小于20似乎是至关重要CRS和HIPEC。

1.介绍

腹膜转移癌（PC）起源于胃肠道恶性肿瘤一直被视为一个致命的条件，而这些病人都考虑接受全身化疗或姑息性治疗。然而，长期生存是很难通过全身化疗获得。Sugarbaker [120世纪90年代中期，腹膜切除术和腹腔内化疗联合应用，开发了一种治疗腹膜表面恶性肿瘤的新方法。自那时起，细胞减少手术(CRS)和热腹腔化疗(HIPEC)被公认为是一种有效的治疗由胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤或原发腹膜表面恶性肿瘤如间皮瘤所引起的PC。尽管大量文献报道了该手术的生存优势，但由于该技术的应用需要较长的学习曲线，且术后死亡率和发病率较高，该治疗方法仍未被世界范围内广泛接受。

关于日本CRS文献几乎仅限于妇科领域。术后并发症后CRS和HIPEC用于PC起源于胃肠道恶性肿瘤尚未见报道，在日本，除了PC来源于胃癌[2]。这项研究的目的是调查CRS和HIPEC的发病率和死亡率的结果患者的腹膜假性粘液瘤和PC源于结肠癌和胃癌在日本的单一机构。

2.方法

2.1。病人

与PC的诊断2007年至2011年间在草津总医院治疗的患者被纳入这项研究。患者腹膜外病灶通过对比增强计算机断层扫描（CT）扫描和/或正电子发射断层扫描（PET）从研究中排除。周密的术前评估，包括体格检查，血液化验数据，以及心肺功能进行。患者特性示于表1。PC患者行CRS共284例，其中205例假性粘液瘤腹膜患者236例，29例结肠癌患者32例，16例胃癌患者16例。其中男性78人(31%)及女性172人(69%)。平均±SD年龄为年（范围从23至88岁）。本研究是通过草津综合医院的地方伦理委员会。

2.2。细胞减灭术（CRS）

所有操作均通过相同的手术团队，由单一的外科医生（Y.米村）领导进行。进行从剑突至耻骨结节中线切开皮肤。腹膜转移癌指数（PCI）在剖腹手术时评价为[之前描述3]。CRS包括几个内脏切除术如胃，结肠，卵巢，子宫，脾脏，胆囊和小肠。顶叶peritonectomy，更大的网膜，和较小的网膜也包括在内。将残余的肿瘤术使用细胞减少（CC）得分的完整性分类[4]。CC-0显示未见宏观肿瘤残留，CC-1残留肿瘤结节小于2.5 mm。CC-2和CC-3分别表示残留肿瘤结节在2.5 mm和2.5 cm之间，>在2.5 cm之间。

2.3。温热腹腔化疗（HIPEC）

CRS其次HIPEC。两个流入和一个流出引流管分别放置subphrenically和盆腔，。Abdominal cavity was lavaged 10 times by 1 L of normal saline before HIPEC. Then, heated normal saline was circulated for 60 minutes by using a roller pump and heat exchanger. 20 mg of mitomycin C and 100 mg of cisplatin were used as chemotherapeutic agents. Intraperitoneal temperature was monitored by placement of a thermometer in the abdominal cavity and maintained at approximately at 41-42°C. After HIPEC, abdominal cavity was lavaged by 10 times of 1 L of normal saline. HIPEC were not performed if a high risk of postoperative complications was concerned. Therefore, patients with poor preoperative performance status, serious laboratory data, intraoperative excessive bleeding, and very aggressive operation procedures did not receive HIPEC.

2.4。数据和统计分析

数据在适当时表示平均值±标准差。术后并发症的评估基于不良事件的常用术语标准v4.0。术后并发症的内容是根据术后观察到的第一个并发症来确定的，还是在多个并发症几乎同时发生时选择较严重的并发症。所有的分析都使用StatMate IV进行Windows操作系统(自动取款机，东京，日本)。适当时采用方差分析、卡方检验或Fisher精确检验比较术后并发症的数量。多因素分析采用logistic回归分析，检测术后并发症的独立危险因素。被认为是显著。

3.结果

患者特征详见表1。的胃癌患者的平均年龄比患者腹膜假黏液瘤或结肠癌显著年轻（)。平均PCI±SD为在所有患者中，和是在假性粘液瘤腹膜，是在结肠癌，并且是分别在胃癌中。腹膜假性粘液瘤的平均PCI水平明显高于结肠癌或胃癌()。平均手术时间分钟，并有患者组间无显著差异。平均术中出血L的所有过程，以及腹膜假黏液瘤的比结肠癌或胃癌的显著更高（)。

284个CRS为PC的，所有程序的64％进行到CC-0或CC-1切除，而所有程序的36％导致CC-2或CC-3切除。目前还没有腹膜假性粘液瘤，结肠癌和胃癌组中显著的差异，在细胞减灭术的完整性方面。HIPEC在所有程序的64％执行。

3.1。发病率和死亡率

发病率在所有的程序49％（284分之139）（表1)。根据不良事件的常用术语标准，所有手术中发生I/II级并发症的有80例(28%)，III/IV级并发症的有49例(17%)。胃癌组III/IV级并发症发生率(38%)似乎高于其他组，但差异无统计学意义。

最常见的并发症是手术部位感染，包括腹腔内脓肿，占术后并发症总数的46%(64/139)(见表)2)。胃或小肠穿孔、术后肠梗阻、吻合口漏、尿路障碍、肠瘘及术后出血是减细胞手术及HIPEC术后的主要并发症。胃或小肠穿孔、腹腔内脓肿、吻合口漏、术后出血是主要的严重并发症，为III级并发症。

10例（3.5％），观察30天之内死亡术后。死亡率在结肠癌组在腹膜假黏液瘤组3.8％（236分之9），3％（1/32），和没有胃癌组（表1)。死亡原因为吻合口瘘，肠瘘，术后出血，败血症和DIC。败血症或器官衰竭的开发，由于吻合口瘘或肠瘘。被需要的所有程序（二百八十四分之三十二）11％再手术。具体地，术后出血的所有情况下，和胃或肠穿孔的大部分病例需要再次手术（表2)。

3.2。学习曲线

当分成两组;第一142层的程序和后者142个程序，术后并发症的发生率为49％（142分之69）和分别为47％（142分之67）。等级I / II，牌号在上半场发生III / IV和V级并发症分别为27％（142分之38），18％（142分之26），和3.5％（142分之5），分别与那些在后半分别为27％（142分之39），16％（142分之23）和3.5％（142分之5）。有组间无显著差异（)。

3.3。与术后并发症的危险因素

Univariate analysis showed that PCI greater than 20, operation time longer than 5 hours, and blood loss greater than 2.5 L were the significant risk factors for the occurrences of postoperative complications. On the other hand, the complication rate in patients received HIPEC was significantly lower than that in the patients without HIPEC. Gender, age divided into 65 years old, origin of peritoneal carcinomatosis, or completeness of cytoreduction were not related to the occurrence of postoperative complications (Table3)。

使用逻辑回归模型多因素分析表明，PCI高于20是其增加了术后并发症的发生，唯一的显著因素。20 PCI更大的与2.8倍与增加术后并发症的发生风险（表4)。谁接受HIPEC患者表现显著降低死亡率和发病率比多因素分析后，没有收到患者HIPEC。

4.讨论

胃肠道源性PC一直被认为是不可手术的疾病，可采用全身化疗或姑息治疗。基于腹膜癌是一种局部疾病的理论，选择腹膜癌患者行减细胞手术和围手术期腹腔化疗。该手术对假性粘液瘤腹膜患者的5年生存率为73% [3，结肠癌PC患者中45% [五]，和在27％患者患有胃癌的PC [2]。然而，高发病率和死亡率仍然细胞减灭术和HIPEC的严重关切。

蔡美儿等[6在高容量中心，主要发病率在12%到52%之间。在本研究中，所有手术的发病率为49%，比III级并发症多21%，均在文献报道的范围内。考虑到PC患者的严重情况和积极的手术方法的细胞减少手术，其发病率被认为是可以接受的，因为这些手术获得了生存效益。

最常见的并发症是手术部位感染，包括腹腔内脓肿，占所有并发症的46%。经引流管脏污排出物及电脑断层摄影诊断为腹腔内脓肿。手术部位感染包括腹腔内脓肿的治疗方法主要有引流感染部位(81%，52/64)、超声或计算机断层扫描穿刺脓腔(13%，8/64)、手术再手术(6%，4/64)。胃、肠穿孔、吻合口漏、肠瘘、术后出血等手术相关并发症是细胞减少手术及HIPEC术后的主要并发症。

死亡率细胞减灭术和HIPEC后已被报道从0.9％至5.8％[6]。死亡率在我们的机构在所有的程序3.5％。死亡原因包括吻合口瘘，败血症，术后出血，肠瘘，和DIC。再次手术需要在所有手续11％。严重并发症需要再次手术是胃或肠穿孔和术后出血。

Risk factors associated with postoperative complications from univariate analysis were PCI greater than 20, duration of operation longer than 5 hours and intraoperative bleeding greater than 2.5 L. Multivariate analysis showed that only PCI >20 was the significant risk factor for the occurrence of postoperative complications. Chua et al. [7显示左上象限腹膜切除术和小肠切除术是预测围手术期不良结果的因素。Saxena等[8] showed that ASA more than 3 and an operation length more than 10 h were the significant risk factors for grades IV/V morbidity in patients with pseudomyxoma peritonei.

它已经证明，HIPEC不与术后并发症相关的显著的危险因素，尽管HIPEC可能会影响骨髓活性，肾功能或操作的持续时间。出乎意料的是，我们发现，患者接受HIPEC用单因素和多因素分析显著降低并发症发生率。究其原因尚不清楚，但我们通常并不对患者适用HIPEC与CC-2/3，过度的术中出血，可怜的实验室数据或性能状态指示3个以上，可能会影响本研究得到的结果。需要进一步的研究，以澄清CRS后HIPEC的术后并发症的作用。

埃利亚斯等。[3和Glehen等人[9报告指出，细胞减少手术和HIPEC术后的发病率和死亡率明显与进行治疗的机构有关，并得出结论认为，该程序应集中于具有腹膜癌病管理专业知识的机构。学习曲线是减少术后并发症发生的重要因素[10，11]。据报道，大约需要130-140例手术后的死亡率和发病率降到最低[10，11]。在本研究中，我们没有发现前142例与后142例在术后并发症的发生上有任何差异。组间的显著差异为CC-0/1和CC-2/3的比例。CC-0/1切除前一半为55%(78/141)，后一半为77% (108/141)(，数据未显示）。对于两组之间的相似并发症的发生率，我们认为我们执行的所有外科手术有一个经验的外科医生。在我们的经验的外科医生这个过程中经验的积累可能是两组的原因类似并发症的发生率。虽然，发病率和死亡率两组间无差异，完全切除率在后一组仍暗示有与此手术相关的学习曲线增加。

综上所述，我们机构在细胞减少手术和HIPEC后的发病率和死亡率与以往的报道并无差异。该手术后的发病率和死亡率与目前世界上广泛采用的胰十二指肠切除术或食管切除术后的发病率和死亡率相当。到目前为止，PC患者的长期生存只能通过细胞减少手术和HIPEC来获得。因此，这一程序可以被认为是一个标准的治疗PC的选择患者。

参考文献

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