预防Post-ERCP胰腺炎

文摘

胰腺炎内镜逆行胰胆管造影是最常见的并发症。它可以与大量的发病率有关。因此,最小化post-ERCP胰腺炎的发病率和严重程度是至关重要的。取得了相当大的努力,确定因素可能与这种并发症的风险增加有关。此外,这两个过程——pharmacological-related可能防止这种并发症的干预提出了。本文概述了这些干预措施,提出了预防的证据来支持其使用post-ERCP胰腺炎。

1。介绍

post-ERCP胰腺炎的预测是很困难的。然而,许多因素已确定,病人在一个相对更高的风险。这些包括病人和手术因素。许多手术干预提出了可能减少胰腺炎的风险。此外,识别损伤的机理和随后的级联事件导致胰腺炎的临床表现也导致药理干预措施的使用来减少这种并发症的风险。

介绍过程——和pharmacological-related干预目前提出的用于预防post-ERCP胰腺炎。

2。Post-ERCP胰腺炎的诊断

Post-ERCP胰腺炎被定义为急性胰腺炎,开发了新创ERCP后,棉花等人提出的基于共识指南,1991年的新pancreatic-type腹痛与至少三倍增加血清淀粉酶浓度发生后24小时内内镜逆行胰胆管造影,疼痛严重到需要进医院或者扩展一个承认病人的住院时间(1]。

post-ERCP胰腺炎的严重程度主要是基于住院的长度:轻度post-ERCP胰腺炎被定义为需要住院或延长计划录取3天,温和post-ERCP胰腺炎的需要住院十天,和严重post-ERCP胰腺炎住院10天以上,或出血性胰腺炎,胰腺坏死,或假性囊肿,或经皮引流术或手术干预的必要性。

3所示。Post-ERCP胰腺炎的发病率

大多数研究报告内镜逆行胰胆管造影并发症和括约肌切开术有专门分析了风险。弗里曼等人证明了整体post-ERCP胰腺炎发病率5.4%内镜胆道括约肌切开术的多中心前瞻性研究涉及17个中心,2347名患者(2]。基于共识指南前面讨论(1],胰腺炎被分级为42%,温和适度的51%,严重的在7%的死亡率为0.8%。胰腺炎也被发现是最常见的并发症发生在3.5%的病例在系统回顾21个研究涉及16885名患者接受没有内镜逆行胰胆管造影(包括诊断和治疗)。分级是温和的45%,在11%的温和的44%,严重病例死亡率为3% (3]。

4所示。机制Post-ERCP胰腺炎

大量的机制提出了发展post-ERCP胰腺炎作为一个潜在的触发因素。机械损伤乳头和胰管可能发生在仪器操作导致受损的胰腺的排水。热损伤后可能出现的应用电目前在胆道或胰腺括约肌切开术。化学伤后可能导致注射对比剂进入胰管。流体静力损伤可能导致对比剂注射后到胰管或注入水或生理盐水在括约肌测压法。无论机制,初始损伤导致一连串的事件导致的过早激活蛋白水解酶,自身消化和腺泡的分泌受损后续胰腺炎临床表现当地的和系统性的影响。大多数方法预防post-ERCP胰腺炎旨在中断的一个点的级联。

5。Post-ERCP胰腺炎的危险因素

识别是非常重要的情况下,有一个相对胰腺炎的风险更高,这样的预防措施,如胰腺支架或药理预防可能被考虑。评估病人和手术因素来确定这种高风险的情况下(表很重要1)。Masci等人在15元分析研究确定三个处方和两个手术因素与一个明确的post-ERCP胰腺炎的风险。危险因子包括疑似括约肌功能障碍(相对危险度(RR) 4.09, 95%可信区间3.37 - -4.96;),女性别(RR 2.23, 95%可信区间1.75 - -2.84;)和以前的胰腺炎(相对危险度2.46,95%可信区间1.93 - -3.12;)。手术因素包括特制括约肌切开术(相对危险度2.71,95%可信区间2.02 - -3.63;)和胰腺注入(相对危险度2.2,95%可信区间1.6 - -3.01;)[4]。

此外,多尝试(大于10次)中空(比值比(或)14.9,95%可信区间10.50 - -21.26;),疼痛在内镜逆行胰胆管造影(或1.9,95%可信区间1.113 - -3.438;)[5),小乳头括约肌切开术(或3.82,95%可信区间2.003 - -7.106;),< 60岁(或1.61,95%可信区间1.33 - -2.402;),2对比注入胰管(或1.5,95%可信区间1.046 - -2.103;),学员参与(或1.5,95%可信区间1.029 - -2.057;)[6),中度到困难的管子(6大于15次)(或3.41,95%可信区间2.13 - -5.47;),胰腺括约肌切开术(或3.07,95%可信区间1.64 - -5.75;),一个正常的血清胆红素(或1.89,95%可信区间1.22 - -2.93;),没有慢性胰腺炎(或1.87,95%可信区间1.00 - -3.48;)[7)通过多元分析都证明post-ERCP胰腺炎的危险因素。此外,风险因素可能会累积,这样多个因素在一个非常高的患者患胰腺炎的风险(7]。

6。预防Post-ERCP胰腺炎

6.1。的Endoscopist

但是。情况下体积

内镜逆行胰胆管造影的迹象是在低容量可能不同与高容量的中心,因此可能对胰腺炎的报道率的影响。大容量中心已被证明执行明显更多的患者更困难的过程在胰腺炎的风险增加5]。

然而,没有证据表明内镜逆行胰胆管造影情况下体积影响post-ERCP胰腺炎。威廉姆斯et al。(8)和Testoni et al。5]在前瞻性多中心研究,胰腺炎的风险不相关的情况下体积单endoscopist或中心。相反,实习生参与已被证明是一个重要的危险因素的发展post-ERCP胰腺炎(6]。

post-ERCP胰腺炎的发病率并不依赖的情况下体积endoscopist或中心。

6.2。内镜逆行胰胆管造影技术

6.2.1。标准的管子

胆汁中空的标准方法内镜逆行胰胆管造影利用导管装置有或没有一个软提示导。对比通过导管注入还可以促进深胆总管的管子。然而,疏忽之下注射胰管可能发生。相比之下,与导中空,进入胆汁或胰管是由透视无需对比注射和可能的胰管充填。

在贝利等人,而一个大型的随机对照试验包括413名患者未能显示两种方法之间的区别在胰腺炎(导组的7.9%和6.2%的对比组;)[9],许多研究,同样大的病人大小,展示了一个低利率有导中空(分别为8.6%和16.6%;(10),分别为2.0%和11.3%;(11])。

此外,张等人得出7个随机对照试验的系统评价共计2132例,导中空显著减少胰腺炎的风险相比之下注入(分别为3.2%和8.7%;(相对危险度0.38,95%可信区间0.19 - -0.76)12]。

胆汁中空的有线制导技术建议。

6.2.2。胰管注射

胰管注射,特别是多个注射post-ERCP胰腺炎的危险因素的发展(13]。正如前面提到的,陈等人发现她们在一次前瞻性多中心研究涉及15个美国中心和1115例,胰管的两个或两个以上的对比注射与胰腺炎的发展显著相关(6]。此外,郑等人在回顾性研究证明较高的胰腺炎与任何有关胰管不透明而独自胆管不透明(分别为6.9%和0.8%,)和管道不透明程度的增加(头只与头部和身体与头部,身体,和尾巴)(3.6%比4.5%和8.6%)(14]。内镜逆行胰胆管造影正在越来越多地用于胰腺囊性肿瘤的诊断,特别是确定囊肿与导管系统的通信。如果需要经由在这种情况下,甚至发生意外,建议保持数量的注射,注射量降到最低15]。对比注射能引起胰腺炎的机制仍存在争议。对比同渗重摩的媒体使用已被建议作为一个可能的因素。Low-osmolality被认为是比high-osmolality对比媒体更安全,因为它与少osmotically驱动流体变化和随后的降低增加管内的压力。而一些随机试验的结果是矛盾的(16,17),乔治等人的荟萃分析显示,高没有明显区别,low-osmolality对比媒体对胰腺炎的发展(18]。

胰管注射,如果发生意外或要求,应保持在最低限度。

6.2.3。胰腺Guidewire-Assisted胆道管子

可以有效地用于促进胆汁胰导位置访问,通过矫直肝和预防胰管管子。这种技术被用于选定的情况下艰难的胆道胰管的中空无意中反复插管和相对容易19]。两项随机对照研究比较这种技术和持续的标准管子产生了相互矛盾的结果关于post-ERCP胰腺炎的发展。在这项研究中,Maeda et al .,没有发现53例胰腺炎病人随机。此外,没有胰腺支架放置(20.]。de Tejada等人相比之下,并没有证明增高无统计学意义的胰腺炎胰导组(97例)与标准的管子组(91例)(分别为17%和8%;)[21]。12 97名患者的胰导集团在后者的研究经历了胰腺支架。的问题是否需要胰脏支架后导位置被伊藤随机对照研究中et al。他们发现胰腺炎的风险显著降低35例在人胰腺癌支架(5法国4厘米单辫子)插入导丝置入后相比,相同数量的病人中没有插入支架(分别为2.9%和23%;RR 0.13,可信区间0.016 - -0.95)22]。

实现选择性胆胰管内支架置入后导丝置入中空建议减少post-ERCP胰腺炎的发病率。

6.2.4。胰管支架

胰管的排水受损,造成乳头水肿或括约肌痉挛,已被建议作为一个原因或风险因素post-ERCP胰腺炎的发展。这导致了放置胰管支架在高风险的情况下,以防止post-ERCP胰腺炎。然而,没有共识,哪些情况下值得支架位置。

大量的前瞻性随机试验证实胰腺支架插入的益处在减少的速度和严重性post-ERCP胰腺炎后艰难的管子,针刀包装好的,胆道括约肌切开术括约肌功能障碍(SOD)和测压法,胰腺括约肌切开术,内镜球囊扩张23- - - - - -31日)(表2)。Choudhary等人最近的荟萃分析进一步证实了这些结果证明预防胰腺支架放置显著减少的可能性post-ERCP胰腺炎(OR, 0.22;95%置信区间,0.12 - -0.38;)[32]。

胰腺支架并不是没有问题。后续评估是必要的,以确保通道或删除。此外,位置可以是十分困难的。Smithline郎等人,Aizawa和上野发现支架放置在5个不成功的48例(10.4%)和2 40例(5%),分别为(23,28]。此外,支架放置失败本身可以与胰腺炎的风险有关。225高危ercp弗里曼的前瞻性研究表明,开发的胰腺炎2 3例(66.7%)的人胰腺癌支架失败,相比32 222(14.4%)支架植入成功()。有趣的是,支架放置是不成功的在3的93例常规深导丝插入胰管相比,没有使用的132例改良技术涉及一个0.018英寸的导,通过尽可能少1到2厘米在胰腺括约肌之外,使用(33]。

导和有广泛的变异类型的支架用于预防post-ERCP胰腺炎。Brackbill等人在胆道英国的调查中发现,33%使用直支架,辫子支架使用,30%和35%的结合。此外,调查发现,内部法兰总是用14%,54%从未使用过,有时用于32% (34]。两个随机对照的前瞻性研究结果相比短直5法国支架没有内部凸缘与unflanged长单辫子3法国支架。开瑞的研究et al .,只以抽象的形式出版,发现更高的失败率在法国3组36例,法国的自发的变位率高5组43例,和类似的胰腺炎率(35]。与此同时,查哈尔等人表现出明显高于放置失败率(分别为8.3%和0%;),一个无足轻重的胰腺炎率较高(分别为14%和9%;),较低的自发支架移动率(分别为88%和98%;)在法国3组133例与法国5组116例(36]。

几乎没有时间数据胰腺支架,应适可而止,以减少胰腺炎的风险。谢尔曼等人发现了一个更高的胰腺炎46例胰腺的支架被针刀后按规格裁剪相比,47个支架的病人仍就地7 - 10天(分别为2.2%和21.3%;)。此外,胰腺炎在13.8%的患者58人特制了没有支架位置(24]。最优时间不过是未知的。一位专家建议表明胰腺支架至少24小时在高风险的情况下如SOD应该足够了。相比之下,胰腺支架几个小时应该满意的在低风险的情况下,例如那些胆汁访问是困难的33]。

关于胰腺支架,胰腺支架放置在高风险情况下降低post-ERCP胰腺炎的速率。短5法国支架更容易部署和更容易迁移自发而长3法国支架。然而,他们没有带来一个好处胰腺炎风险降低。支架的最佳时间仍然是未知的。

6.2.5。内镜括约肌切开术

热损伤后应用电目前在胆道或胰腺括约肌切开术牵连post-ERCP胰腺炎的发病机制(7,37]。这可能是有关受损而导致的胰管的排水壶腹部组织的水肿。纯电流、混合或“endocut”当前相比,提供优越的组织切割功能,从理论上讲,应该与更少的水肿和胰腺炎的风险较低。然而,出血的发生率明显高于pure-cut当前使用时(38]。当前用于括约肌切开术的类型及其与胰腺炎得出了相互矛盾的结果。

在涉及170名患者的随机对照研究中,Elta公司等人证明了使用pure-cut电流与胰腺炎的发病率较低而混合电流(分别为3%和12%;)[39]。这是进一步支持通过随机对照试验Stefanidis et al。(分别为3.2%和12.9%;)[40]。相比之下,麦金托什等人和诺顿等人在246年和267年的随机对照试验报告患者,分别在胰腺炎的速率无显著差异pure-cut和混合电流(分别为7.8%和6.1%;(41),分别为0.7%和2.3%;(42])。随后这四个试验的荟萃分析时等人发现胰腺炎pure-cut之间没有显著差异,混合电流(3.8%比7.9%)(38]。

没有共识的类型电流被利用在括约肌切开术post-ERCP胰腺炎的风险降到最低。

6.2.6。气球括约肌成形术(内镜乳头气囊扩张)

气球括约肌成形术或内镜乳头气囊扩张技术用于胆石提取作为替代,或结合内镜括约肌切开术。它保留括约肌功能的优势在年轻患者(43出血),较低的利率相比,括约肌切开术(44),把石头在Billroth二情况下括约肌切开术可以技术上极具挑战性的45]。然而,一个多中心随机对照试验发现包括胰腺炎发病率明显高于117年气球括约肌成形术后患者相比,内镜括约肌切开术120例执行(分别为15.4%和0.8%;)[46]。事实上,有2人死亡由于气球括约肌成形术后胰腺炎和没有括约肌切开术。此外,男爵和伍德伯爵八前瞻性随机试验的荟萃分析证明post-ERCP胰腺炎通常发生在气球扩张组(分别为7.4%和4.3%,),作者认为它应该避免在日常实践中(44]。

然而,由于研究和伍德伯爵男爵44],许多研究已经证明,气球膨胀括约肌切开术后可以有效地、安全地使用提取胆管结石。Maydeo和班达里涉及60名患者的前瞻性研究证明,大直径(12 - 15毫米)气球膨胀后内镜括约肌切开术没有导致任何postprocedure胰腺炎病例(47]。此外,Heo等人没有发现差异的胰腺炎前瞻性试验的200名患者,同样随机括约肌切开术后气囊扩张(12-20毫米)或括约肌切开术仅在两组(4.0%)(48]。结合的安全过程可能与气球的力量施加的方向胆道括约肌切开术和胰腺孔。

单独内镜乳头气囊扩张与胰腺炎的风险高得令人无法接受。似乎没有这种情况时表现结合内镜括约肌切开术。

6.2.7。针刀包装好的

用针预切刀通常用于访问胆道系统当标准管子技术已经成功。这种技术已被证明是一个独立的危险因素胰腺炎(4,49]。然而,风险可能相关的多个中空尝试或胰管注射而不是按规格裁剪技术本身。这个问题已经解决在随机前瞻性试验。摩尼等人151名患者随机针刀包装好的(瘘管切开术)或持久性与标准管子在困难的情况下胆道中空定义为失败的管子10分钟后。胰腺炎率显著低于按规格裁切组(2.6和14.9%;)[50]。Cennamo等的进一步研究,患者被随机分配或者预切(针刀papillotomy)或持久性与标准中空5分钟后,发现了一个同样的胰腺炎低利率按规格裁切组(分别为3%和5%)51]。后续涉及6的荟萃分析研究表明,早期切实现显著减少post-ERCP胰腺炎的风险相比,标准的管子(2.5%比5.3%,或0.47,95%可信区间0.24 - -0.91)(52]。

有许多不同的方法来执行针刀包装好的。最广泛的执行按规格裁剪技术包括针刀papillotomy,乳头状孔切开始的地方,和针刀瘘管切开术,特制优于和独立于乳头状孔。然而,很少有高水平的最佳证据针刀技术使用。Mavrogiannis等人发现在随机前瞻性研究74年低利率胰腺炎病人针刀比79年瘘管切开术病人针刀特制papillotomy(分别为0%和7.59%,)[53]。Abu-Hamda等人表现出类似的低利率的胰腺炎患者回顾性系列比较瘘管切开术技术在44 papillotomy技术在47例(0%比12.8%;)。虽然作者评论回顾研究的性质和小样本大小,他们强调post-ERCP胰腺炎可以最小化最好完全避免乳头状孔(54]。

早期针刀按规格裁剪实现在困难的情况下胆道管子与风险较低的post-ERCP胰腺炎与持久性与标准的管子技术。针刀瘘管切开术技术可能优于针刀papillotomy。

6.2.8。括约肌测压法(SOM)和肝胰壶腹括约肌功能障碍(SOD)

括约肌测压法(SOM)的金标准诊断测试括约肌功能障碍(SOD)。是普遍接受与胰腺炎的风险相对较高。有很多方法,已经被证明可以减少这种风险。初测压法进行了使用连续灌注与最近的测压法相比,包括连续灌注液的愿望,在理论上减少perfusion-related静水导管损伤的风险。谢尔曼等人发现在一个随机对照试验,包括76名患者显著减少胰腺炎时测压法进行了一个吸气导管与标准灌注导管(分别为3.0%和23.5%;)[55]。特定的胆汁或胰腺括约肌测压法也可能胰腺炎发展的又一个重要因素。Rolny等人报道在11%的患者急性胰腺炎胰腺仅测压法相比,1%的人有胆单独测压法(56]。事实上,谢尔曼et al .,在进一步的研究中,发现36例胰腺炎发病率没有区别随机胆汁与一个吸气或者一个标准导管测压法,表明灌注损伤可能只是一个问题当胰腺进行测压法(57]。预防胰腺支架位置也被证明是有利于减少胰腺炎的SOD和测压法。最初的随机对照试验记录的80患者SOD积极测压法表明,支架显著降低胆道括约肌切开术后胰腺炎的速度与控制(分别为7%和26%;)[24]。后续研究泽等人76年的高危病人定义为有困难的管子,或进行测压法或内镜括约肌切开术,发现胰腺炎的频率明显降低那些接受胰腺癌支架相比,那些没有(分别为5%和28%;)[29日]。

有一些证据支持,胰腺炎的风险更有可能与底层SOD和测压法本身。首先,胰腺炎的发病率与吸气导管测压法研究执行由谢尔曼et al。55,57)类似于内镜逆行胰胆管造影。此外,弗里曼等人也发现了相似的多中心研究的胰腺炎之间那些接受胆道括约肌切开术与疑似SOD和那些接受括约肌切开术与测压法(20.3%和17.9%)。有趣的是,严重的胰腺炎病人中更为普遍括约肌切开术没有测压法(3.6%比0.8%)(2]。此外,100个连续的患者的回顾性研究显示出显著降低的胰腺炎患者测压法相比,那些经历了测压法和内镜逆行胰胆管造影(9.3%和26.1%)。括约肌切开术没有增加的性能相关的风险之外,内镜逆行胰胆管造影(58]。

潜在的方法减少胰腺炎的速度与括约肌测压法包括执行胰腺吸气导管测压法,独自执行胆道测压法在疑似病例进行胆道疾病,并将预防胰腺支架。然而,它不应该假定,避免在疑似SOD测压法将减少post-ERCP胰腺炎的风险。

6.2.9。内窥镜Ampullectomy

内镜圈套切除主要十二指肠乳头(内窥镜ampullectomy)主张作为治疗腺瘤发生零星和与家族性腺瘤息肉病(59]。

Postprocedure胰腺炎
大量的研究表明,放置一个胰腺支架可以减少这种风险。然而,高层次的证据是缺乏的。

在16个病人的回顾性系列Zadorova et al ., postampullectomy胰腺炎在0%和20%的患者和没有胰腺支架,分别为(60]。程等人在一系列进一步回顾55患者胰腺支架较低有关,但不显著,胰腺炎率(分别为9.6%和25%;)[61年]。此外,未来的审判伍德伯爵等人发现了一个更高的胰腺炎9患者没有接受胰腺癌支架相比,10个病人做(分别为33%和0%;)[62年]。然而,这个审判是过早停止因为胰腺炎的风险,没有达到学习的力量计算每组25例。

虽然高层证据不可用,胰腺支架植入后内镜ampullectomy建议减少postprocedure胰腺炎。

6.3。药理代理人

理想药理代理人应该非常有效地降低post-ERCP胰腺炎,管理时间短,耐受性良好,副作用较低和成本效益。有几个代理承诺。然而,绝大多数(表未能达到这些目标3)。

6.3.1。非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)

非甾体抗炎药是有效的抑制剂的炎症介质包括前列腺素和phospholipase-A2,和这两个可能参与急性胰腺炎的病理生理学63年]。Elmunzer等人展示了在一个荟萃分析,从四个随机对照试验包括912名患者,预防直肠非甾体抗炎药是有效地减少胰腺炎,经过政府的相对危险度为0.36 (95% CI 0.22 - -0.60)64年]。此外,没有报道不良事件归因于非甾体抗炎药。两个试验评价直肠后立即双氯芬酸过程,而其他两个评价直肠吲哚美辛立刻preprocedure,和所有四个发现积极的减少导致post-ERCP胰腺炎。。有趣的是,随机前瞻性试验的千等人没有发现差异在105年与102年相比病人口服双氯芬酸的患者接受安慰剂(分别为16.2%和16.7%;)[65年]。可能的解释这种差异可能与等离子体非甾体抗炎药浓度峰值,这发生在30分钟内与直肠政府与2小时口服。此外,与口服生物利用度降低,因为第一遍新陈代谢(66年]。非甾体抗炎药是相对便宜和容易管理作为一个有前景的药物一旦剂量相比其他潜在需要连续注入和可能不是现成的。尽管例行直肠管理100毫克的双氯芬酸或消炎痛,立即内镜逆行胰胆管造影之前或之后,在发布的指导方针建议胃肠内镜的欧洲社会,这种做法尚未广泛采用(15]。

再。三硝酸甘油酯

三硝酸甘油酯(GTN)平滑肌松弛剂,能降低括约肌基底压力。这是最容易通过舌下喷淋或皮肤药贴管理。从单中心前瞻性对照试验结果的影响减少post-ERCP胰腺炎是相互矛盾的。与皮肤药贴Kaffes等人没有发现好处与安慰剂比较318名患者(7.7%比7.4%;)[67年),而Moreto等人在144年发现显著减少胰腺炎患者(分别为15%和4.2%;)[68年]。这个结论来自大量的荟萃分析是相似的。白等人发现,从8涉及1920名患者的随机对照试验,胰腺炎的发病率明显降低GTN治疗与安慰剂比较(分别为5.9%和9.8%;)[69年]。相比之下,在爆炸等人荟萃分析和邵等人没有一个总体明显减少post-ERCP胰腺炎(70年,71年]。除了GTN在一些研究中显示的一个好处post-ERCP胰腺炎的预防,它是便宜的,容易管理,一些主要的副作用。然而,最佳剂量、时间和给药途径需要进一步澄清。目前,在内镜逆行胰胆管造影(不建议常规使用15]。

6.3.3。头孢他啶

只有一个研究已经评估可能作用的抗生素预防post-ERCP胰腺炎。这个前瞻性随机对照试验表明,2 g的头孢菌素头孢他啶进行静脉注射内镜逆行胰胆管造影前30分钟,显著降低post-ERCP胰腺炎的发病率的对照组160例与抗生素组155例患者(分别为9.4%和2.6%;)[72年]。然而,这项研究是有问题的质量作为对照组收到任何抗生素而不是安慰剂。没有确认研究抗生素的使用。

6.3.4。生长激素抑制素和Octreotide

octreotide,生长激素抑制素及其合成类似物是强有力的抑制剂的外分泌胰腺的急性胰腺炎的发病机制中发挥重要作用,导致自身消化的器官73年]。

两个荟萃分析分析了生长激素抑制素的功效post-ERCP胰腺炎的预防性管理。Andriulli等人包括从9研究结果,发现一个无意义的生长激素抑制素对胰腺炎的影响(7.3%的控制和治疗病人的5.3%;或0.73;95%可信区间0.54 - -1.006)。此外,这个荟萃分析结果nonbeneficial短期(< 6小时)和长期(≥12小时)生长激素抑制素注入(6.4%控制和治疗患者的8.5%;或1.361,95%可信区间0.886 - -2.091,6.4%在控制和治疗患者的3.0%;或0.447,95%可信区间0.133 - -1.508,职责。)74年]。鲁丁等人还演示了在一个荟萃分析包括3130名患者从7研究注入短期(< 12小时)并不是有益的。然而,这个荟萃分析产生了一个重要的风险减少7.7%的长期生长激素抑制素注入(≥12小时)75年]。

两个荟萃分析包括相同的研究,观察生长激素抑制素丸管理内镜逆行胰胆管造影前,发现显著减少post-ERCP胰腺炎率(11.3%,控制和治疗患者的3.0%;或0.271,95%可信区间0.138 - -0.536)。然而,胰腺炎率控制病人的丸组控制病人的两倍在短期和长期输注组(11.3%,6.4%和6.4%,分别地。)。这使得作者得出这样的结论:当丸政府应该谨慎的生长激素抑制素被认为是(74年]。

Octreotide比生长激素抑制素合成模拟较长的半衰期。研究的结果得出了相互矛盾的结果。Thomopoulos等人之间表现出显著减少胰腺炎的发病率octreotide(1.5毫克三分剂量皮下注射)内镜逆行胰胆管造影前24小时和安慰剂在多中心随机对照试验,包括202名患者(2.0%比8.9%;)[76年]。相比之下,Testoni等人证明没有区别在114名患者随机分配到octreotide(0.6毫克三分剂量皮下注射)内镜逆行胰胆管造影前24小时或安慰剂(分别为12.0%和14.3%;)[77年]。随后的15元分析研究发现octreotide并不有利于预防post-ERCP胰腺炎(78年]。然而,最近的荟萃分析包括18个研究表明octreotide使用至少0.5毫克的剂量显著降低的速率post-ERCP胰腺炎与控件(分别为3.4%和7.5%;)。没有好处被确认时使用低剂量(分别为7.2%和6.0%;)[79年]。作者也认为,有足够的数据的最佳时机和给药途径。此外,ESGE指南不推荐的预防octreotide post-ERCP胰腺炎但评论,未来的研究应评估其疗效或更高版本(0.5毫克15]。

6.3.5。蛋白酶抑制剂

最初的事件之一在急性胰腺炎的发展是胰蛋白酶的细胞内激活。蛋白酶抑制剂防止胰蛋白酶激活,用于急性胰腺炎的治疗和预防post-ERCP胰腺炎。这些包括gabexate、乌司他丁和nafamostat甲磺酸。公布的证据的一个潜在的好处这些代理post-ERCP胰腺炎来自高层的随机对照试验,但都得出了相互矛盾的结果。

两个这样的前瞻性随机对照试验显示对使用gabexate post-ERCP胰腺炎的减少。熊等人表现出显著减少gabexate治疗的病例97例,内镜逆行胰胆管造影前30分钟开始并一直持续4小时后,患者与96年相比安慰剂(分别为3.1%和10.5%;)[80年]。摩尼等人也发现了相似的减少无论gabexate进行预处理或post-ERCP(3.9%组gabexate 1小时前,在给定组和3.4% gabexate 1小时后,在安慰剂组9.4%;)[81年]。相比之下,Andriulli等人在两个单独的大型多中心临床试验中,短期(2小时)和长期管理(> 6.5小时)gabexate无效降低post-ERCP胰腺炎与安慰剂比较(分别为6.5%和8.1%;,分别为4.8%和5.8%;)[82年,83年]。随后的分析将5项研究报告gabexate预防post-ERCP胰腺炎(是无效的74年]。

gabexate的主要缺点之一是其55秒的半衰期很短,因此需要注入超过几小时。相比之下,乌司他丁的半衰期较长35分钟,可以作为喷丸(84年]。Tsujino等人发现在随机前瞻性试验,包括406例,内镜逆行胰胆管造影前乌司他丁(150000 U)管理显著降低post-ERCP胰腺炎的发生率与安慰剂相比(2.9%比7.4%,)[85年]。然而,常规预防性使用乌司他丁在内镜逆行胰胆管造影前不太可能是划算的,因为post-ERCP胰腺炎的频率很低,大多数情况下是轻微的。有鉴于此,柳等人随机的227名患者,发现在内镜逆行胰胆管造影是高危post-ERCP胰腺炎的发展,乌司他丁(100000 U)或安慰剂后立即手术,没有发现显著减少治疗组(分别为5.6%和6.7%;)[86年]。本研究包括在最近的一项荟萃分析的7的随机试验表明,乌司他丁post-ERCP胰腺炎的发生率降低(或0.53;95%可信区间0.31 - -0.89;),随后得出结论,乌司他丁的价值管理在内镜逆行胰胆管造影前剂量不少于150000 U到病人平均患胰腺炎的风险(87年]。

到目前为止,两个前瞻性随机对照单中心试验显示的好处nafamostat在预防post-ERCP胰腺炎(88年,89年]。蔡等人表现出post-ERCP胰腺炎患者3.3%的速度在354年nafamostat 7.4%安慰剂,患者在350年开始前1小时和持续24小时后内镜逆行胰胆管造影()。同样,柳等人发现了一个同样显着减少的286名患者随机nafamostat或安慰剂,开始和持续几个小时前60分钟后内镜逆行胰胆管造影(分别为2.8%和9.1%;)。尽管有这些积极的结果,注入的长度和常规预防性使用是不切实际的。还需要进一步的研究来确定喷丸和术后管理高危患者产生类似的风险减少。

蛋白酶抑制剂已初见成效。然而,他们是昂贵的,可能需要住院,因为政府postprocedure,持续时间,最近的一项荟萃分析显示,数字需要治疗,以防止一个集post-ERCP胰腺炎非常高(gabexate = 33.3和乌司他丁= 28.6)90年]。

7所示。别嘌呤醇

毛细血管内皮损伤,由oxygen-derived自由基,可能参与急性胰腺炎的发病机制(91年,92年]。次黄嘌呤,黄嘌呤,黄嘌呤氧化酶催化转换生成oxygen-derived自由基。

别嘌呤醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂。标志等人最初在动物模型证明预处理用口服别嘌呤醇ERCP-induced胰腺炎的发病率下降(93年]。后来的人类研究的结果相互矛盾。Katsinelos等人和Martinez-Torres等人证明,在未来的243年和170年的安慰剂对照试验患者中,分别对其使用的预防post-ERCP胰腺炎(94年,95年]。在前,患者接受600毫克剂量在内镜逆行胰胆管造影前15和3小时随后post-ERCP胰腺炎与安慰剂相比显著降低(分别为3.2%和17.8%;),而在后者,患者接受300毫克在同一时间与安慰剂相似的显著降低(分别为2.3%和9.4%;)。相比之下,Mosler等人的前瞻性随机试验中发现的701名患者没有区别别嘌呤醇和安慰剂在4小时和1小时preprocedure(分别为12.96%和12.14%;)[96年]。此外,Romagnuolo等人并没有表现出显著减少post-ERCP胰腺炎发病率在586名患者随机分配到300毫克别嘌呤醇或安慰剂1小时前内镜逆行胰胆管造影(分别为5.5%和4.1%;)[97年]。这些研究可能的冲突的结果表明,别嘌呤醇的剂量和时间管理可能影响post-ERCP胰腺炎的发展。然而,随后的荟萃分析包含6个随机对照试验和1554例表明预防性别嘌呤醇并没有减少的频率和严重性post-ERCP胰腺炎,作者得出结论:别嘌呤醇不应该推荐的预防预防post-ERCP胰腺炎(98年]。

7.1。糖皮质激素

前瞻性随机对照多中心研究的1115名患者,预防与40毫克口服强的松并没有改变的频率(16.6%强的松组与安慰剂组13.6%;)或胰腺炎的严重程度与安慰剂比较(99年]。

7.2。肝素钠

肝素对蛋白酶有抑制作用的等离子体和胰腺组织和改善胰腺微循环实验期间胰腺炎(One hundred.]。它被认为是一个潜在的治疗在预防post-ERCP胰腺炎。然而,前瞻性随机对照多中心研究表明,皮下低分子量肝素与安慰剂相比,221名患者没有好处在227例减少胰腺炎(分别为8.1%和8.8%;)[101年]。

7.3。防治作用

防治是一种自由基清除剂,可以减少实验胰腺炎的发病率和严重程度(102年]。然而,两个随机对照试验未显示其预防post-ERCP胰腺炎中获益。两个Katsinelos et al。103年)和Milewski et al。104年胰腺炎)没有发现差异率在249名患者(12.1%比9.6%;),106名患者(7.3%和11.8%;分别或安慰剂)随机的防治作用。

虽然数量的代理显示承诺在临床试验中,目前还没有接受药物干预以防止post-ERCP胰腺炎。然而,这仍然是一个活跃的研究领域。

8。结论

意识的病人,手术发展的因素post-ERCP胰腺炎可用于危险分层患者特别是识别那些药理或程序的干预措施应考虑。

内镜逆行胰胆管造影应避免不必要的或低收益率情况下,尤其是当多个处方胰腺炎的发展存在的危险因素。许多药物,特别是直肠非甾体抗炎药,也表明承诺,但目前正在持续使用。演示的程序干预措施,减少post-ERCP胰腺炎的发病率包括导丝钩中空而不是对比注射,和胰腺支架放置在高风险的情况下。

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