肥胖和结肠直肠癌之间的关系

抽象

随着肥胖在全球范围内的流行程度不断上升，肥胖已成为医疗保健提供者面临的一个主要问题。文献表明，体重指数(BMI)的增加与某些癌症的发展有关，如结肠直肠癌(CRC)。因此，CRC外科医生现在面临越来越多的肥胖患者，这可能影响手术治疗的技术方面和结果。例如，肥胖患者术前存在较大的合并症，这增加了手术治疗的复杂性和风险。最近的文献也表明肥胖可能增加开腹结直肠手术的手术时间和转化率。术后结果也可能受到肥胖的影响;然而，这一点目前仍存在争议。有证据表明CRC手术后的生存率不受肥胖的影响。综上所述，肥胖对CRC外科医生提出了挑战，需要进一步的研究来证明这一重要特征是如何影响CRC患者的预后的。

1.简介

从全球来看，成年人的身体质量指数（BMI）已经在过去30年中增加[1]。世界卫生组织估计，全球有15亿人超重，5亿人肥胖。2]。这相当于20%的人口被认为超重，10%被定义为临床肥胖[3.]。同时，结直肠癌(CRC)是世界上第三大最常见的癌症，估计发病率为0.02% [4]。估计每年有120万人被诊断为CRC。在2008年所有癌症相关死亡中，CRC也占8.1% [4]。在北美，CRC是每年第四常见的癌症[5,6，在北美与癌症相关的死亡中排名第二[5,6]。在这篇文章中，我们探讨了肥胖和CRC之间的联系。此外，我们将回顾最近关于肥胖对结直肠癌手术结果影响的证据。

2.肥胖与结肠直肠癌

肥胖的患病率不断增加肥胖和CRC之间的关系一直是感兴趣的主题。三个大的和国际的系统评价评估此关联，这是总结在表1。总的来说，越来越多的证据表明，BMI的增加会增加患CRC的可能性。尽管这些大型的荟萃分析包括了异质人群，但讨论它们很重要。

首先，Polednak对153760名美国人进行了meta分析[7]。他们报道，肥胖男性发生CRC的相对风险(RR)为1.4，肥胖女性为1.1。有趣的是，这表明，与男性相比，女性的这种关联较弱。导致性别差异的机制尚不清楚，但这表明可能有多种因素影响肥胖个体是否会发展成CRC。了解CRC和肥胖之间关系的重要性与肥胖患病率的增加有关，这表明肥胖相关的癌症患病率可能同时增加。由于CRC被认为是一种与肥胖相关的癌症，因此预测CRC发病率的增加是合理的。

其次，Harriss等进行meta分析，确定肥胖与CRC的关系[8]。他们的分析包括28项研究，国际人口67,361例CRC病例。他们报告说，与直肠癌相比，肥胖与结肠癌之间的关联更大。此外，肥胖男性患结肠癌的相对风险为1.24，而肥胖女性患结肠癌的相对风险为1.09。作者的分析包括混杂因素，如体育活动、吸烟、饮酒和家族史。在这些因素中，唯一统计上显著的风险比差异出现在吸烟的女性身上。这些发现表明，吸烟可能是这些关联研究的混杂变量。

肥胖和CRC之间的推定联系仍然具有挑战性，因为其他的干扰因素可能影响CRC的发展。脂肪分布，性别，家族史，物质使用，以及其他合并症可能在肥胖者影响CRC发展。目前的研究是比较异类，这使得关于CRC的发病率也就不了了之肥胖的影响索赔;然而，关联可能存在。

在另一方面，肥胖和CRC之间有直接的联系仍存在争议。Coussens和Werb建议慢性炎症继发于肥胖与癌症已建立的关联[9]。此外，越来越多的肥胖也会导致胰岛素抵抗[10Trevisan等人的一项针对62,285人的研究已经报道，它使CRC死亡率风险增加了两倍[11]。支持这一观点的是，Colangelo等在一项有35,582人参与的研究中报告，胰岛素抵抗将CRC继发死亡的相对风险增加到1.5 [12]。因此肥胖对CRC的影响可能与胰岛素抵抗有关;虽然目前的文献已经显示了关联，但因果关系尚未被证明。

有趣的是，谁经历了减肥手术的人是不太可能发展CRC [13]。Christou等人报道，与非手术对照组相比，接受过减肥手术的患者发生CRC的相对风险为0.32 [13]。此外，在前瞻性研究，舍斯特伦等。包括4047例谁收到要么例行减肥手术或常规的减肥策略，包括医疗和生活方式干预[14]。他们研究的目的是比较手术组和常规组的癌症发病率。Sjostrom等发现手术组与对照组相比，总体癌症发病率的风险比为0.67。不幸的是，这项研究没有区分特定的癌症。因此，由于文献有限，减肥手术对CRC发病率的影响仍有待定义。

3.肥胖相关的共病和手术

发展为CRC的肥胖个体是一种独特的患者群体，据推测其共病患病率较高。Merkow等人最近的一项研究纳入了共121家医院3202例因结直肠癌行节段性结肠切除术的患者[18]。他们报告说，肥胖患者在术前患2型糖尿病(T2DM)的比例显著高于非肥胖患者，前者为24.7%，而后者为9.2%。而COPD、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、神经系统疾病和肾功能衰竭的患病率在两组间无显著差异。

有趣的是，Healy等人。肥胖患者中报可比术前条件[19]。他们的前瞻性研究纳入414例患者谁接受择期手术的CRC [19在他们的研究中，与非肥胖患者相比，肥胖患者术前2型糖尿病和心血管疾病的患病率明显更高。另外，Kamoun等人最近报道了一项对180名在他们机构接受择期腹腔镜结直肠手术的患者的前瞻性研究[20.，并报道肥胖患者术前心肺共病的患病率明显较高。因此，肥胖的CRC患者出现2型糖尿病和心肺疾病的患病率增加。Panis等评估了这些共病对手术结果的影响[21]。这些作者报道了对84,524名法国结直肠癌手术患者的多因素分析[21]。他们的研究使用了来自国家卫生服务数据库的前瞻性数据，包括对30天死亡率的共病分析。他们根据世界卫生组织的国际疾病分类对共病进行了分类。Panis等报道，CRC患者血管共病与术后30天死亡率增加相关(优势比(odds ratio, OR) 2.66)。此外，呼吸系统和神经系统共病与术后30天死亡率增加相关(OR 3.13和1.78,resp.)。有趣的是，2型糖尿病对术后30天死亡率没有显著影响。

韩国Noh等人的一项研究评估了生存率和2型糖尿病[22]。他们观察了657名CRC患者，报告2型糖尿病患病率为10%。同时，他们的糖尿病患者的BMI明显高于非糖尿病患者。这与之前的研究结果一致，即肥胖患者术前2型糖尿病患病率较高。在CRC手术后，Noh等发现糖尿病患者与非糖尿病患者的无复发生存率或总体5年生存率无显著差异。两组患者CRC术后平均生存率(T2DM 9.6年，非T2DM 10.6年)在统计学上相似。

关于2型糖尿病和CRC预后的文献中仍存在分歧。Chen等对945例中国CRC患者进行了前瞻性分析，其中T2DM患者仅2.8% [27]。他们确定，T2DM患者的无病生存率(34.2%)明显低于非T2DM患者(55.1%)。Chen等人认为，T2DM增加了手术切除后CRC复发的风险。然而，Anand等人报道了T2DM和CRC的矛盾结果[28]。他们从全国住院病人样本中纳入了218534名美国CRC手术患者，观察到2型糖尿病的患病率为15%。Anand等人随后报道，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的住院死亡率实际上低了23%，术后并发症发生率也显著降低(调整后为0.82)。因此，目前大多数研究支持T2DM不会对CRC手术结果产生负面影响的观点。

4.肥胖与结直肠手术

越来越多的肥胖患者选择手术治疗，这可能会影响CRC的术中结果。肥胖对结直肠手术时间的影响是有争议的。Tsujinaka等回顾性研究了133例行选择性腹腔镜下乙状结肠切除术治疗乙状结肠结肠癌的患者[29，他们报告说，肥胖患者的平均手术时间(235分钟)明显长于非肥胖患者(207.5分钟)。Balentine等人发现，肥胖直肠癌患者腹腔镜入路手术时间也有类似的增加[30.]。然而，Leroy等回顾性研究对123例腹腔镜左结肠切除术患者进行了研究，结果显示肥胖患者和非肥胖患者的手术时间相似[31]。有趣的是，Benoist等对737例患者的回顾性分析显示，手术类型影响手术时间[32]。例如，接受左结肠切除术的肥胖患者与非肥胖患者的手术时间相似。然而，接受直肠切除术的肥胖患者的手术时间(375分钟)明显长于非肥胖患者(310分钟)。

在手术方法方面，Makino等人的系统综述[33纳入了33项研究，这些研究报告了结直肠癌的肥胖患者从腹腔镜手术向开放式手术转化率更高。转换最常见的原因是解剖和暴露困难。Park等人的回顾性研究[34，包括984名接受CRC手术的患者，报告称肥胖患者更倾向于开放性手术(14.8%对2.6%)。他们的讨论与Makino等人的结论一致，因为他们具体描述了获得良好暴露的问题以及对肥胖患者进行手术的技术要求。

5.肥胖和结直肠手术结果

肥胖可能影响CRC患者的生存结果。Calle等人对900053名美国成年人进行了一项前瞻性队列研究，研究了BMI与癌症相关死亡的关系[35]。他们观察到，随着男性和女性BMI的增加，结直肠癌死亡率呈显著的上升趋势。例如，BMI在30 - 34.9 kg/m之间的男性²与正常体重的人相比，他们死于结直肠癌的相对风险为1.47。身体质量指数≥35.0 kg/m的男性也是如此²与正常体重的人相比死于结直肠癌的相对风险为1.84

然而，最近一份关于美国CRC相关趋势的报告与Eheman等人报告的结果存在冲突。[36]。Eheman等人评估了疾病控制中心(CDC) 9年期间的死亡率数据[36]。他们报告说，1999年至2008年期间，儿童CRC死亡率男性下降了3.0%，女性下降了2.9%。然而，Eheman等人的报告未能排除可能影响死亡率的其他变量。因此，肥胖仍有可能导致CRC患者死亡率上升，总体死亡率自CRC开始稳步下降。

Merkow等也评估了CRC患者术后并发症[18]。他们报告了I类肥胖患者(30 - 34.9 kg/m)²)的短期并发症发生率与非肥胖患者相似。II/III类肥胖(BMI > 35.0 kg/m)²)手术部位感染、肺栓塞及伤口裂开的发生率明显较高。此外，Akiyoshi等人的前瞻性研究报道，II类肥胖CRC手术患者吻合口漏和伤口感染明显多于非肥胖CRC患者[37]。然而，在他们的研究中，I类肥胖CRC患者与非肥胖患者的手术结果相似。

与此相反，由Healy等人的前瞻性研究。在伤口并发症，吻合口漏，或肥胖和非肥胖组之间肺栓塞并没有观察到一个显著差异[19]。然而，这些作者报告肥胖患者盆腔脓肿的发生率较高(5.3%对1.5%)。有趣的是，Sakamoto等人对69例患者进行了回顾性研究[38的腹腔镜结肠切除术的结直肠癌患者报道肥胖患者术后并发症发生率与非肥胖患者相似。然而，如果确实存在差异的话，这项研究可能不足以证明差异的存在。

与此相反，Sakamoto等人报告称，需要再次手术的非肥胖患者明显更多(2%对0%)。因此，肥胖对术后并发症的影响尚不清楚。这可能与文献中对术后并发症的报道不一致有关，难以进行概括。此外，可能还有其他患者因素影响了肥胖和术后结果的研究。

有趣的是，Makino等人最近的一篇综述报道肥胖和非肥胖CRC患者因手术并发症导致的死亡率相似[33]。同样，Singh等人的一篇回顾性评论[25研究报告显示，肥胖患者(8%)和非肥胖患者(6%)的30天死亡率相似。Leroy等人也报道了肥胖患者和非肥胖患者相似的死亡率[31，在一项回顾性研究中，123名患者接受了腹腔镜左结肠切除术。相比之下，Benoist等人的回顾性研究报告称，肥胖使死亡率从0.5%上升到5% [32]。然而，这项研究并不仅仅针对结直肠癌患者。

基于目前文献中的证据，肥胖患者术后短期死亡率可能与非肥胖患者相似。同样可行的是，CRC后死亡率低，在回顾性和前瞻性研究中，对于小患者群体很难达到统计学差异。此外，由于对术后结果的报道不一致，包括I类到III类肥胖患者，肥胖与术后病程/并发症之间的关系尚不清楚。

6.肥胖和肿瘤的结果结肠直肠癌

CRC手术后的肿瘤结果是最关键的。表格2总结在肥胖CRC患者中研究这些结果的研究。在Healy等人进行的一项前瞻性研究中，肥胖和非肥胖患者中残留疾病的存在(基于病理标本)是相似的[19]。此外，这些作者报道肥胖患者和非肥胖患者的5年生存率相似(60%)，且其5年生存率与文献报道一致[39]。但值得注意的是，Healy等人报道，他们的患者中只有4%的> BMI为35 kg/m²(19，他们的大多数肥胖病人都患有I类肥胖症。Sinicrope等报道了一项对4381名接受不同疗程辅助化疗的结直肠癌患者的随机试验[23]。Sinicrope等人经过8年的随访发现，与正常体重患者相比，肥胖患者的无病生存(危险比1.13)和总生存(危险比1.13)明显更差。将性别因素考虑在内，与非肥胖女性相比，只有I类肥胖女性的总体生存率(HR 1.24)明显更差。另一方面，与非肥胖男性相比，只有II/III级肥胖男性的生存率(HR 1.35)有显著差异。然而，值得注意的是，在他们的研究中，肥胖患者的癌症分期明显高于非肥胖患者。

研究肥胖对肿瘤结果影响的研究很少。不幸的是，关于存活率的研究得出了相互矛盾的结果。然而，性别似乎也可能影响肥胖CRC患者的生存率。Healy等人没有对该变量进行分析，因此很难知道他们的结果是否真的与Sinicrope等人的结果不同。另一个有争议的问题是肥胖影响生存率的机制。肥胖是胰岛素抵抗、激素分泌改变、饮食、锻炼或其他因素的代用品吗?目前还没有足够的证据来提供患者关于BMI如何影响CRC生存率的信息。未来的研究必须考虑不同类型的肥胖和性别，因为这两个变量都被认为会影响CRC生存率。

七，结论

肥胖的患病率在世界范围内持续增加，并且遇到CRC的存在往往在这些患者中。随着CRC是第三个最常见的癌症全世界，与肥胖的关联已经被一些研究建议。还有一些争议的关于肥胖和CRC手术。有限的资料表明，肥胖影响手术的结果。这是可能存在的技术挑战时体重的中央分配，增加内脏肥胖和男性是人口统计特征;但是，目前还不清楚是否肥胖显然影响发病率和死亡率。此外，还需要有类型的CRC手术的研究报告术后的结果之间更具一致性。将重点放在主要的并发症可允许有关肥胖对CRC手术效果的影响更强的结论。此外，肿瘤学结果是手术干预CRC的任何研究至关重要。目前，只有少数的研究已经解决了这个问题。 Further research is needed to understand the effects of the changing demographics of our surgical CRC population.

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