辅助化疗双向使用的端口腹腔

抽象

细胞减少手术(CRS)和热腹腔化疗(HIPEC)已被确定为腹膜转移或腹膜间皮瘤的治疗选择。然而，这种新的治疗策略仍然与很大比例的局部-区域治疗失败有关。这些治疗失败的原因是HIPEC不能保持手术完全缓解。提出了补充CRS和HIPEC的管理策略。设计了一种简化的术中放置辅助双向化疗腹腔内端口的方法。根据肿瘤原发部位的不同，采用四种不同的化疗方案。31例连续的患者在术中放置腹腔内端口可用于研究。导致双向化疗早期停止的不良事件的发生率在8名细胞不完全减少的患者中发生了75%，在完全细胞减少的患者中发生了0%。所有细胞完全减少的患者至少完成了6次预定的双向化疗中的5次。在主要的细胞还原手术后，可以采用术中放置腹腔内港口的简化方法进行辅助双向化疗。

1.介绍

癌症化疗可通过多种不同的给药途径进行说明。尽管静脉内递送是最常见的，腹膜内，胸膜内，和鞘内化疗输注已经利用具有良好的效果。此外，化疗动脉内灌注已经被几组报告为成功。用简单的静脉给药并发症发生率低最有可能占了比较常见的利用。然而，在某些特定的情况下，腹腔给药，或腹腔内给药静脉给药组合已经明确显示出改善的结果。在卵巢癌患者，结合腹腔和静脉化疗3个前瞻性和随机研究相比，只有静脉化疗始终表现出改善的长期生存与当地区域的方法[1-3]。在切除所有大于2cm肿瘤团块的卵巢癌患者中，546名随机接受顺铂腹腔治疗的患者的生存时间明显长于静脉注射顺铂的患者()。腹腔内顺铂可降低中重度神经系统毒性[1]。

许多肿瘤学家承认，通过腹腔途径进行化疗可显著改善疾病控制[4]。但是，他们都知道，腹腔化疗给药的并发症是常见的，有时危及生命[五]。当然，在接受全身癌症化疗的患者中，使用静脉输液口会产生不良反应。尽管如此，它们还是被用作护理标准。相比之下，腹腔内化疗端口放置的困难、患者经常伴随化疗的不适以及有时需要再次手术的严重危及生命的并发症阻碍了其常规使用[6]。

成功的随机试验检测腹腔和静脉化疗的组合为胃肠腹膜转移和腹膜间皮瘤尚未进行更新。然而，对于这种做法的理由是强有力的。在本文中，我们描述了腹膜内端口的放置下列减灭术和加热术腹腔化疗的新的简化方法。报道我们有对腹膜间皮瘤或消化道癌病辅助化疗双向连续31例患者从各种原发部位的临床经验。

2.材料和方法

在此回顾论文所有患者腹膜转移的腹部和骨盆内的记录。他们接受了肿瘤细胞减灭手术，试图清除所有恶性肿瘤的从腹部。在此之后，将它们与使用加热的腹腔内或加热腹膜内和静脉内化疗的组合的围手术期化疗治疗处理。

2.1。腹腔内放置端口的准备

在完成细胞减除手术及热腹腔化疗后，再次广泛暴露腹部及骨盆。所有肠道重建完成。腹腔用4升温盐水(37℃)冲洗。灌液中含有抗生素新霉素和多粘菌素B (XGen Pharmaceuticals, Big Flats, NY)。腹部皮肤再次用聚维酮碘溶液清洗。

2.2。腹腔内端口放置技术

在左直肌外侧做一个8厘米的切口。横切切口与胸腔的最低面一致。穿过皮下组织到达腹直肌前鞘。在直肌外侧切开外斜肌腱膜。

从这个切口，皮下隧道，落袋为构建（端口A-蛋白酶，史密斯医疗MD公司，圣保罗，明尼苏达州，美国）的腹腔内港口体系。端口位于优于并直接通过左直肌的上部分。应注意不要进入与隧道或端口口袋腹部切口（图1)。

通过在外部斜筋膜切开，扁桃体夹具定位，从腹膜腔移动到与刺切口皮下空间。夹具引导导管尖端进入midabdomen。尖端朝向小肠的空肠环路。所述涤纶套囊被固定与可吸收的荷包缝合到外部倾斜腱膜。

导管被切成适当的长度并且固定到该端口。该端口通过隧道到其口袋前进。该端口在其适当的位置固定手动和带noncoring直角针（端口A-蛋白酶，抓取另外，Deltec的公司，圣保罗，MN，USA）进行访问。港口和管道被灌溉noncoring针用生理盐水冲洗。在此之后，针与男性适配器加盖。直角非取芯针的塑料基体被固定在其四个拐角具有2-0尼龙缝线（图2)。

隧道和切口都丰富地用抗生素溶液和止血检查灌溉。斯卡帕筋膜关闭在涤纶套用可吸收缝线与不可吸收间断缝合封闭皮肤。该noncoring针由闭塞纱布敷盖。

建议对腹部和骨盆表面壁层腹膜的和小肠的环之间没有Seprafilm（Genzyme公司生物外科，弗雷明汉，MA）的自由位置。

此时，腹部切口关闭。保留Huber针的端口通路10天，确保端口位置正确，便于辅助双向化疗(ABC)治疗。

2.3。化疗方案利用

针对ABC法治疗的不同疾病，采用四种不同的腹腔内静脉联合化疗方案。腹膜间皮瘤，联合培美曲塞静脉顺铂。对于阑尾或结直肠恶性肿瘤，联合使用腹腔内5-氟尿嘧啶和全身奥沙利铂。对于卵巢癌，联合应用腹腔内紫杉醇和全身顺铂。最后，对于胰腺癌患者，使用了腹腔注射吉西他滨。未采用静脉化疗联合吉西他滨腹腔化疗(见表)1)。

术中放置腹腔内端口的选择标准因患者的诊断而异。在研究期间，所有胰腺癌患者在R0胰十二指肠切除术能够完成的情况下，均放置腹腔内端口。如果完全或接近完全的细胞减少是可能的，所有腹膜间皮瘤患者都放置了端口。三例乳头状浆液性恶性肿瘤患者亦是如此。在阑尾腺癌患者中，如果全身治疗方案已用尽，则可在术中放置港口。直肠癌患者也是如此。

3.结果

有31例患者在完成细胞减少手术和温热腹腔化疗后使用腹腔内端口进行治疗。5例阑尾腺癌，19例腹膜间皮瘤，3例胰腺癌，1例直肠癌，3例乳头状浆液性癌。这些患者的中位年龄是49岁，范围从32到74。23例患者在放置端口之前进行了完全或接近完全(充分)的细胞减少手术。8例患者的细胞减少不完全。

6个主要事件发生在8个患者(75%)的不完全细胞减少。4例患者病情进展，1例患者出现肠穿孔，1例患者在3个周期后出现端口阻塞，但未纠正，腹腔内治疗停止。在这六名患者中，不良事件导致ABC停止。

在23例谁完全或接近完全细胞减灭术，有6个事件。一名患者的全身进展在周期3，将合并的腹膜内和静脉内化疗，被中断了。一位患者制定港口的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，术后。在这两例患者（9％）的不良事件导致ABC停药。

4例患者发生的事件对化疗没有明显的阻碍或中断，1例患者在5个周期后出现港口闭塞，因此给予系统的ABC最后一个周期。一个病人的港口阻塞成功地治疗腹腔镜干预和成功完成ABC。一个病人的感染端口被移除;静脉给予培美曲塞和顺铂1周期化疗，更换端口，双向治疗完成。1例患者3次ABC治疗后需要住院。最后一次系统地给予培美曲塞和顺铂。1例患者在进行二线腹腔化疗时出现端口感染，其不良事件(腹膜炎)不包括在这些统计中。

4.讨论

4.1。发展规划辅助化疗双向

用于这些患者的ABC方案是根据已知的对治疗的原发疾病有反应的化疗药物的药理数据设计的。此外，发病率和死亡率测试表明，所使用药物的剂量和时间表是安全的[7]。这些合并腹腔和静脉注射治疗的有效性并没有在反对他们的静脉同行随机研究进行了测试。在ABC方法的发展该第二个重要步骤尚未启动。

4.2。需要完全的细胞减少

根据这些早期数据，选择ABC治疗的患者是必要的。最令人印象深刻的临床相关性是细胞减少的完整性对完成化疗可能性的影响。在细胞减少(CC-3)后出现严重疾病的患者中，有75%没有完成预定的治疗。最常见的原因是疾病进展。绝大多数完全细胞减少的患者接受了双向给药的6种治疗中至少5种。

4.3。术中与延迟腹腔内放置港口的优点

术中放置腹膜端口可能有优点。一个主要的优点是该端口直接放置在空肠循环之间。这种精确的解剖放置是困难的，通常是不可能的术后港口放置。其次，它更容易被患者接受，因为它不需要另一次手术干预。此外，也可能有肠穿孔与延迟放置腹膜内端口。这个严重的问题被避免了。

4.4。预防感染的措施

文献报道的术中放置腹腔内端口的一个可能的缺点是较高的感染率。在细胞减少手术后，我们用抗生素溶液大量冲洗腹腔空间来对抗这种情况。此外，不仅要用大量冲洗清洗腹部，而且在导管进入手术区域之前，皮肤也要用聚维酮碘重新准备。

4.5。长期稳定端口用无芯针的位置，口袋里后

针对端口的访问保持在10天以上，以便在其隧道内固定端口。在端口的四个角没有使用不可吸收的缝合线，以稳定它在口袋内。这就避免了在每个角上放置不可吸收缝合线时需要在港口附近进行切口。不取芯针稳定端口没有引起任何感染问题。当然，这也有助于以后删除端口。

4.6。港中左肋空间中的位置

我们的技术在端口的解剖位置上与其他技术有很大的不同。该端口位于腹部左上部分的肋下空间。通过腹直肌前鞘稳定端口的基部，患者屈曲腹直肌为非取芯针进入端口提供坚实的基础。做一个长长的隧道到胸腔是不必要的。而且，这种长长的胸壁隧道和端口放置对病人来说是不舒服的。

4.7。影响港口满意功能的因素

在这些数据中，唯一的临床特征对满意的端口功能的影响是细胞减少的完整性。毫无疑问，还有其中，在一个较大的研究中，将被显示影响的端口的长期功能的其他因素。这可能是更多的端口或导管感染会发生在谁曾肠吻合术或肠道微生物腹膜空间的一些其他潜在污染的患者。这是可能的peritonectomy的程度，因此，腹腔内粘连的程度，将在长期功能是重要的。在患者在这项研究中，都有关于细胞减少的程度非常广泛的细胞减灭术，因此数据无法获得。这可能是利用附着防止剂可能是重要的。例如，自由使用Seprafilm来盖peritonectomy网站可能是可取的。此外，Seprafilm可以小肠及其系膜的循环之间使用。可替代地，使用术后早期腹腔5-氟尿嘧啶或紫杉醇可减少腹部和盆腔粘连的程度，从而有利于更充分的长期端口函数[8]。最后，在这项研究中，我们只聚集在谁的腹腔口的安置术的患者数据。不管这个位置最好在手术室与细胞减少干预或以后从手术后完全恢复执行还有待确定。

4.8。一个独特的II期临床研究

在关于使用腹膜内端口的文献的调查，结果发现关于CRS和HIPEC后端口放置以前没有的数据。这是第II期研究，试图以前瞻性收集与明确的肿瘤细胞减灭干预沿口插入临床信息。ABC是可行的使用这种方法，它被认为是可以接受的患者用小不便。试验测试ABC与传统的全身化疗，现在可能是适当的。

4.9。联合腹腔内静脉和（双向）治疗的优点

理论上，它是可能的管理所有的化疗药物表2与此综述中提出的双向治疗相反，通过腹腔内途径进行治疗。我们没有混合药物同时两种药物输液有几个原因。首先，存在药物不相容的问题。例如，5-氟尿嘧啶不能与其他药物混合，因为会产生沉淀问题。此外，两种药物同时进入腹膜腔的安全性也未被研究。试验两种药物同时注入腹腔的I期方案是必要的。也许最重要的是，药理学数据表明静脉注入人工腹水的药物会以腹膜表面为靶点[9]。Van der Speeten和他的同事发现，与静脉注射药物相比，长期静脉注射5-FU并同时注射大量腹腔内液体的患者在腹膜腔内维持较高的5-FU水平。曲线下面积腹膜液与血浆之比为2.3。这些数据表明，静脉药物如果与大量腹腔化疗溶液同时给予，可以靶向腹膜表面。

参考文献

1. D. S. Alberts, P. Y. Liu, E. V. Hannigan等，“腹腔内顺铂联合静脉注射环磷酰胺与静脉注射顺铂联合静脉注射环磷酰胺治疗III期卵巢癌，”《新英格兰医学杂志卷。335，没有。26，第1950年至1955年，1996。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
2. m .神枪手b·n·邦迪d s Alberts et al .,“三期临床试验的标准剂量静脉注射顺铂+紫杉醇与适度高剂量卡铂静脉注射紫杉醇和腹腔内顺铂小额III期卵巢癌:妇科肿瘤组的群际研究,西南肿瘤组织,肿瘤和东部合作组织”临床肿瘤学杂志第19卷，no。4, 2001年1001-1007页。查看在：谷歌学术搜索
3. D. K. Armstrong, B. Bundy, L. Wenzel等，《腹腔内顺铂和紫杉醇在卵巢癌中的应用》《新英格兰医学杂志，第354卷，no。1, 2006年34-43页。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
4. E. L. Trimble, S. Thompson, M. C. Christian, L. Minasian，“女性上皮性卵巢癌的腹腔化疗”，肿瘤科医生卷。13，没有。4，第403-409，2008。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
5. J. L. Walker, D. K. Armstrong, H. Q. Huang等人，“III期静脉化疗与腹腔化疗对卵巢癌和原发性腹膜癌的最佳III期临床试验的腹腔内导管结果:妇科肿瘤组研究”，妇科肿瘤第100卷第1期1, 27-32页，2006。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
6. 李建民，《晚期卵巢癌患者的腹腔化疗:现状》，肿瘤科医生卷。13，没有。4，第410-414，2008。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
7. K. Van der Speeten, O. A. Stuart，和P. H. Sugarbaker，“使用药物数据来计划腹膜表面恶性肿瘤患者的临床治疗，”目前的药物发现技术第6卷，no。1, 72-81页，2009年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
8. 王志伟，“腹腔化疗对腹膜术后伤口愈合和粘连形成的影响”，中华外科杂志腹膜癌:治疗原则胡志明，《哈佛大学学报》，页327-333,Kluwer学院，波士顿，美国，1996年。查看在：谷歌学术搜索
9. K.范德瓦Speeten，O. A.斯图尔特，H. Mahteme和P. H. Sugarbaker，“围手术期5-氟尿嘧啶的药理学，”外科肿瘤学杂志卷。102，没有。7，第730-735，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索

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