内窥镜超声介入胆道疾病的光谱:单中心的31例经验

摘要

背景和目的。近年来，eus引导介入治疗(EGI)在胆道治疗中的应用越来越广泛。本报告旨在描述单个三级中心在超声引导下胆道疾病干预的频谱和经验。方法。所有患者EGI由2006年1月和2010年9月间从前瞻性存储内镜数据库检索数据的回顾性分析。结果。有31例EGIS（17女，14男）与58.03±16.89年，平均年龄±SD。大多数情况下（17/31; 55％）为壶腹或胰腺癌阻塞性黄疸。对于EGI主要指征为梗阻性黄疸（)及胆管炎()。该EGIS是在31例（77％）24技术上成功。对于前3年的成功率为13个程序（61.5％）相比于在过去2年的（16/18程序（89％）8;)。第二十三条的24例（96％）与支架置入技术成功也有在症状改善方面的临床成功。并发症在4（13％）和少量7（23％）患者主要。结论。对于胆道梗阻、急性胆囊炎、胆漏和胆囊瘤，eus引导下的引流是一个有吸引力的选择，应该在专家中心进行处理。

1.介绍

内镜超声引导胆道造影在1996年首次被报道[1]。近年来，越来越多地采用eus指导的干预措施[2,3.]。关于许多报告超声内镜引导胆汁引流的患者未能ERCP，急性胆囊炎，并且bilomas在文献中可用[4- - - - - -36]。该报告介绍了在我们中心胆道疾病的超声内镜引导干预措施的范围和经验。

2.方法

这是从2006年前瞻性存储内窥镜数据库直到2010年9月的研究是通过我们的机构伦理委员会的回顾性分析。所有的胆道疾病的超声内镜引导下介入内镜报告进行检索，所有的内镜报告和医疗记录进行了审查。有关的数据人口概况，适应症，程序类型，技术成功，临床成功，并发症以及患者预后进行了分析。

胆道疾病的EGIS的主要适应证包括患者未能ERCPs胆道治疗，患者手术改变的解剖结构阻止访问ERCP时，不宜换手术的患者胆囊炎不响应治疗，1例胆汁瘤与排水需要。The EUS-guided intervention was performed using the Olympus EUS scope (GF-UCT160OL5, Olympus Medical, Tokyo, Japan) with a 3.7 mm working channel by two authors (S. Attasaranya and B. Ovartlarnporn). All of the procedures were carried out under conscious sedation with midazolam and pethidine supplemented with propofol where necessary, except one case (an 11-year-old girl) under general anesthesia. The common bile duct (CBD) was preferred as an access route in patients with distal bile duct obstruction, while the left intrahepatic duct was selected as an access point in patients with hilar obstruction, surgically altered anatomy, or narrowing of the pylorus preventing the EUS scope from passing into the proper position in the duodenum. The bile duct was punctured using a 19-gauge needle (Echotip Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC). After confirmation of the proper position of the needle in the bile duct by aspiration for bile and contrast injection, a 0.035′′-guidewire (Jagwire Boston Scientific, Miami, FL) was inserted through the needle until several loops of the wire were coiled in the bile duct. The needle was removed, and the needle tract was dilated using an ERCP catheter followed by 6 Fr and 7 Fr dilating catheters (Soehendra dilation catheter, Wilson-Cook Medical) over the guidewire. A 7 Fr double-pigtail plastic stent (Zimmon biliary stent, Wilson-Cook Medical) or a partially covered metallic stent (Wallstent, Boston Scientific) was then inserted. If the needle tract dilatation using an ERCP catheter was unsuccessful, a needle knife (Microknife, Boston Scientific, Spencer, IN) using the endocut mode (VIO 300D, ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Germany) over the wire, was then introduced into the bile duct, and the tract was further dilated with 6 Fr and 7 Fr dilating catheters or an 8 mm biliary dilation balloon (Hurricane balloon catheter, Boston Scientific, Cork, Ireland). The procedures were performed in an out-patient setting in 4 cases and in an in-patient setting in 27 cases.

技术成功的定义是一个妥善放置支架成功的过程，而临床成功作为对症状的改善旨在通过程序来处理。血清胆红素水平的一个值大于50％的过程相比，基线值作为后2周后测得的还原被定义为成功的排水阻塞性黄疸。

，需要手术干预的并发症定义为严重并发症，而那些自发地恢复或响应药物治疗或微创手术被定义为轻微的并发症。

3.结果

在调查期间，共有31例(17例女性和14例男性)接受了eus指导的干预。的平均年龄年龄58.0±16.9岁，11 ~ 88岁。28例有随访资料的患者中位随访时间3.4个月，范围0.3-21.5个月。随访期间，14例患者死亡，10例患者仍存活，7例患者未见复发。

患者的诊断在图1中1包含壶腹周围或胰腺癌中17，胃癌，十二指肠癌，在1胰炎性假，转移癌2例，胆肠吻合术狭窄3，胆石胆囊炎在1，交ERCP胆囊炎1，CBD结石1，在1胆汁泄漏，在1肝门胆管癌，并用postlaparoscopic胆囊切除术胆汁在1泄漏胆汁瘤。

内镜下引流适应证为梗阻性黄疸16例，胆管炎9例，胆囊炎2例，胆道空肠造口狭窄1例，经皮肝穿刺胆道引流(PTBD)置换1例，胆漏1例，胆囊瘤1例(表)1)。超声引导引流的原因有:内镜逆行胆管引流失败14例，肿瘤侵犯胃窦或十二指肠导致管腔狭窄而无法行内镜逆行胆管引流10例，解剖改变手术4例，急性胆囊炎不能手术2例，胆囊瘤1例。

31例(77%)中，有24例(EGIs)在技术上是成功的。在EGIs技术成功的患者中，23人(96%)在症状改善方面也取得了临床成功。肝胃吻合术16例(HG) 3例失败，胆十二指肠吻合术9例(CD) 3例失败，胆十二指肠吻合术4例(CHD) 1例失败，通过十二指肠壁顺行放置金属支架1例，胆囊瘤引流1例。4例植入覆盖金属支架，22例植入塑料支架(见表)2)。HG和非HG手术的失败率分别为3 / 16(19%)和4 / 15(27%)，但差异无统计学意义。在前3年完成的13个手术中有5个失败(38%)在过去2年18个手术中有2个失败(11%);差异不显著()。27例接受住院治疗的患者的平均住院时间为16.8±28.6天。在亚组分析中，比较成功(）和那些失败的程序（)，两组比较无统计学差异(与天;)。

31例手术并发症11例，占35%，见表3.。并发症在4（13％）和少量7（23％）的情况下是主要的。在亚组分析，2组大2小的并发症发生于患者的超声内镜引导CD，而1种主要和次要的5并发症发生在那些与超声内镜引导HG。有两组并发症发生率差异无统计学意义（)。四个主要的并发症包括延迟支架的迁移出胆汁导管导致胆汁性腹膜炎需要手术治疗胆道导流在1，从而导致位于intraperitoneum需要手术来检索所述支架到适当位置上的支架的一个端部支架展开的位置不正在如图1所示，穿孔诱导的需要手术修复在1 EUS范围，以及失败EUS引导CHD后胆汁性腹膜炎需要手术治疗中1.所有但一个病人恢复以下手术干预。与胆汁患者腹膜炎后失败的超声内镜引导CHD有暴风雨，术后恶化过程。该患者最终被简称为最佳支持治疗当地的设施按照病人和他的家人的心愿。在轻微的并发症包括与气腹剧烈腹痛，在1消退保守治疗，在3术后发烧，在1轻微腹痛，感染retrogastric收集用经皮穿刺引流药物治疗在1解决的，自限穿刺部位出血在1对的前3年的并发症发生率的13个程序（54％），其趋向于比在过去的两年中更高7（4 18的程序; 22.2％），但无统计学渺小（)。

支架交换随访期间所需的3个例。转移性胃癌一名患者支架闭塞在3个月的间隔和所需的另一EUS引导金属支架置入。惠普尔手术后复发胰腺癌另一个病人接受手术后2个月胆道塑料支架交流。与hepaticojejunostomy期间狭窄第三患者用别处金属支架的经皮放置治疗，但该支架被堵塞，导致胆管炎。使用单气囊小肠镜，接着用EUS引导HG与金属支架留置用支架部分除去。胆管炎解决了，但新的支架3周后闭塞。重复内窥镜，发现该支架的末端（胃侧）被发现是太长和下胃液浸没。支架尖端与氩等离子体的修剪进行，并且支架然后通过反复球囊清扫清洁。然而，支架闭塞的多次发作仍然复发，需要额外的塑料支架插入。下面第一个过程9个月的随访后，病人拖欠。 Three patients, two with acute cholecystitis and one with biloma, had their stents removed after the resolution of symptoms. All of the stents in the remaining 17 patients with successful procedures were still functioning at the time of the last followup.

4.讨论

在我们的报告中，eus引导的胆道疾病干预被证明是一个有吸引力的选择。我们研究的总体技术成功率在文献报道的50-100%范围内[4- - - - - -36]。在Itoi等人的研究中[16]， eus引导下HG的技术成功率为91-100%，eus引导下CD的技术成功率为50-100%。在我们的系列中，前者81%的成功率和后者67%的成功率与文献中报道的数据相似。eus引导下HG的成功率较高，提示其可能比eus引导下CD更容易执行，这与其他报道一致[34]。的38％，在最初的3年故障率与在过去的2年11％相比，建议，学习曲线期间被要求提高技术技能。值得注意的是，在过去2年的89％，我们的成功率是其他系列相媲美的范围报道16]。

在我们的报告中，eus引导下的胆囊引流(GB)显示了该方法在治疗急性胆囊炎患者中的潜在应用价值。只有少数病例报道了eus引导下GB引流在胆囊炎中的应用[21- - - - - -24,32,33]。在由丝井等人的文献综述。[22] 24例报告，其中急性胆囊炎GB的EUS引导下排水，在所有情况下，临床成功和25％的并发症发生率。近日，糸井等。报道了病例系列的5名急性胆囊炎经由设计成具有双边锚法兰[EUS引导GB引流使用新颖完全覆盖金属支架成功治疗37]。有趣的是，在一名保留了GB支架的患者中，支架保持了12个月的完全专利。然而，在这种情况下，长期的GB支架植入的好处还需要进一步的研究来确定。

2例非急性胆囊炎患者行超声引导下胆囊炎引流术。1例ERCP介入失败导致胆漏的患者，在eus引导下的GB引流术后胆漏消失。另一例恶性远端胆管狭窄致梗阻性黄疸患者，因上游胆管扩张程度小而无法行汞及CD手术，eus引导下胆管引流失败，穿刺后胆管发生胆漏，结局不佳。具体来说，这个病人的失败是由于支架在放置过程中支架的近端端脱离了支架。随后在eus引导下进行的GB穿刺再次置入支架的尝试失败，可能是由于泄漏后的GB塌陷。据我们所知，目前还没有未发生急性胆囊炎的超声引导下胆囊引流的报告。对于非炎症的GB，由于GB是可移动的，所以在使用eus引导下进行引流时应谨慎;因此，手术难度可能更大，胆汁漏入腹膜的风险理论上比GB发炎病例高，GB发炎患者周围粘连，可防止胆汁漏入腹膜腔。在采用eus引导下的国标排水被接受为标准选项之前，还需要进一步细化该程序的技术和附件开发。

4例手术解剖改变患者行eus引导下胆管引流术，均取得了技术成功。我们的一个病人有一个ERCP执行使用单一球囊enterosope，但只有部分移除阻塞的金属支架完成。eus引导下的引流提供了一些额外的治疗，但并没有完全解决支架再次闭塞的问题。我们的两位病人因吻合口狭窄而行eus引导下胆管引流术。在两个病人中的一个，狭窄被胆道球囊扩张，和一个伴随的胆道结石成功地通过吻合进入空肠肢体使用球囊导致症状改善。另一位患者行HG，等尿道成熟后再行尿道扩张以处理狭窄。另一例患者为改善生活质量，采用eus引导下引流取代原有PTBD，但支架置入4周后出现功能障碍。最终需要PTBD进行胆道引流。在解剖改变的患者中，eus引导引流与球囊肠镜或经皮入路ERCP相比，其最终作用还需要进一步研究来澄清。

在本报告中，我们成功地用eus引导下的方法引流了一位胆红肿患者。Shami等报道了5例eus引导下的biloma引流术，并有临床反应[31]。超声引导下双耳瘤引流术在技术上是可行的，看起来是安全的，并且提供了一个有吸引力的替代治疗方式。

本报告eus引导干预的总体并发症率为35%，在文献报道的范围内[4- - - - - -36]。然而，在文献报道的0-36.3％并发症发生率可能是下估计，由于不利的结局系列更可能是未报告。大多数在我们的系列并发症是轻微，但4（13％），主要并发症是关注的。之后发生技术故障四分之三的4周主要的并发症（表3.)。值得注意的是，两种主要并发症与支架移位有关;一是由于双猪尾塑料支架在eus引导下经胆总管延迟脱出，二是由于金属支架放置不当，近端脱出至腹腔内。为了防止支架脱位/移位，一些专家建议使用相对较长的塑料支架，特别是通过HG方法放置时。编织型金属支架放置时还应考虑金属支架的缩短比[38]。

并发症发生率从前3年的53%下降到后2年的22%，这可能意味着经验越多，结果越好。

在我们的研究中，超过预期的住院时间(平均16.8±28.6天)是由多种因素造成的，这些因素大多与手术本身无关。大多数患者需要对其潜在的医疗条件进行伴随治疗，同时对潜在的恶性肿瘤进行化疗。

总之，我们的数据表明，超声内镜引导下胆道介入是可行的和有吸引力的替代工具，在选定的患者提供胆汁引流，应该由有经验的内镜医师进行。

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