文摘

代谢综合征是严格与病态肥胖,导致心血管疾病以及因相关疾病而死亡的风险增加。减肥手术被认为是一种有效的选择,这些病人的管理。当前内容,我们搜查了MEDLINE和Cochrane图书馆论文对减肥手术结果发表在英语从1 1990年1月至2012年7月20日。我们报道了减肥手术后胃肠道操纵对代谢综合征的影响。减肥手术决定的一个重要决议的速度主要与肥胖相关的并发症。roux - en - y胃旁路手术和胆胰分流似乎比可调胃条带更有效的减肥和并发症的决议。然而,获得的结果而言,减肥和解决新减肥手术后并发症(套筒胃切除术)鼓励和刺激这个操作的扩散。

1。介绍

2008年全球有5亿年估计有15亿成年人超重和肥胖。据估计,有超过4000万名儿童超重。肥胖率自1980年以来增加了一倍多,1 10现在西方世界成年人口肥胖。病态肥胖(体重指数> 35)负责全球超过每年250万人死亡(1,据估计,25岁的病态肥胖人的预期寿命是12年低,因为这个条件。

在病态肥胖患者中,代谢综合征(大都会)是一个星座的代谢异常,包括2型糖尿病(T2DM)病人体内,高血压,血脂异常,卵巢多囊综合症,导致心血管疾病以及因相关疾病而死亡的风险增加(2]。大都会的生理病理学是不完全清楚,但有一个交织在一起的肥胖(体重指数> 30)之间的联系,胰岛素抵抗,和大都会,这导致一个恶性循环的代谢压力与相关临床模式(3]。此外,它长期以来一直认为大都会的存在是一个风险因素对减肥/代谢手术的患者不良预后。事实上,在肥胖患者大都会,中部和内脏肥胖和肝肿大使减肥手术技术上更有挑战性。此外,在这些患者大都会导致高度系统性炎症状态,有能力面对的压力随之降低减肥手术和限制身体并发症的反应(4]。

我们描述的影响主要大都会腹腔镜减肥/代谢过程和机制这些影响。

2。腹腔镜减肥手术

2.1。可调节硅胶胃带

腹腔镜可调节硅胶胃束带手术(LAGB)是第一个用减肥过程是由一个腹腔镜的方法。LAGB引入临床实践是立即的成功在欧洲和澳大利亚。虽然标准roux - en - y胃与十二指肠旁通(RYGBP)和胆胰分流开关(BPD-DS)占大多数的腹腔镜减肥/代谢过程在美国和加拿大,美国腹腔镜胃限制性程序在过去5年增长由医生和患者接受。

操作背后的想法是“创造”一个小袋在胃的上部控制和调节气孔,没有装订,从而限制每日食物摄入量(限制性程序)。硅胶假体安装在胃食管胃下方连接,创建一个15 - 20毫升袋(虚拟袋(图)1)。这个操作不涉及重路由的食物通过上消化道和排除肠段。短期和长期的减肥过程是由于食物摄入的限制,早期的饱腹感。

大都会修改后LAGB逐渐发生和相关程度的减肥。在最高质量的研究中,多余的体重损失LAGB 1年后是48%。此时的高血压、糖尿病、血脂异常和睡眠呼吸暂停解析率约为55%,58%,42%,和45%,分别为(5]。韦伯等人报道EWL 42.1%在24个月,高血压、糖尿病、血脂异常解析率为70%,分别为60%和0%。3年的跟踪,科塔姆等人报道平均BMI-loss 16公斤/米²与高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三酯血症解析率为56%,50%,40%,和46%,分别。在青少年肥胖病人5年跟踪LAGB之后,Silberhumer等人报道EWL 92.6%与一个完整的解决高血压、糖尿病、血脂异常(6]。

在随机对照试验中,迪克森等人分析了60肥胖患者(体重指数> 30和< 40)最近诊断(< 2年)2型糖尿病。患者被随机分配在常规糖尿病治疗关注减肥通过腹腔镜可调节胃扎带手术与传统生活方式的改变与糖尿病护理。的主要终点是缓解2型糖尿病和次要终点包括减肥和大都会的组件。糖尿病缓解通过22名患者(73%)在外科组和4患者常规治疗组(13%)。缓解2型糖尿病有关的减肥和降低基线糖化血红蛋白水平。这项研究展示了更好的血糖控制和糖尿病缓解率与可调节胃扎带手术减肥。2年后,外科组显示缓解率高出5倍和4倍降低糖化血红蛋白值比传统疗法组(7]。

2.2。roux - en - y胃旁路手术

roux - en - y腹腔镜胃旁路手术与孤立的胃袋被描述在1993年由Wittgrove et al . RYGB是最主要表现在美国减肥/代谢过程。据估计,220000年在美国这样的操作进行2010年(图2)。

标准在于胃旁路手术过程(我)创建一个小(15 - 30毫升)孤立的胃袋使用内窥镜手术订书机,伴随着绕过剩余的胃、十二指肠、空肠和第一束;(2)重建消化道的面粉糊肢体与胆道循环30 - 75厘米的长度和营养性肢体长度100 - 150厘米。变体”四肢长,“食物肢体的长度是150 - 250厘米;“远”RYGB,常见的通道长度是150厘米,测量从回盲瓣。后者变体更类似于桶诱导比标准LRYGB肠道吸收不良,产生有限吸收不良的脂类的30%左右。

在一个高质量的研究中多余的体重损失RYGB后1年为76%。这个过程后血压明显下降,它已被证明,在1年的跟踪46%患者达到完全解决高血压,19%显示有所改善。此外,患者完整的决议的诊断间隔较短的患者相比,高血压没有决议(53和95个月,分别地。)。

RYGB防止99 - 100%的糖尿病患者糖耐量受损,导致临床解决80 - 90%的新诊断的2型糖尿病病例。

此外,RYGBP之后,迅速改善胰岛素抵抗在几天内被描述。Wickremesekera报道胰岛素抵抗的变化后胃旁路手术(英镑),并演示了快速改善胰岛素抵抗手术后6天内(Δ稳态模型评估胰岛素抵抗(HOMA IR) 7.3) (8]。巴兰坦等人报道,在术后3个月,英镑后HOMA IR水平显著低于后腹腔镜可调式胃带(LAGB) [9]。

Higa等人发现,83%的糖尿病患者有一项决议或改进RYGB之后,这是保持在67%的患者在10年的跟踪。Pories报道糖尿病决议率超过80%后的最大跟踪14年。舒格曼说好的结果从长远来看,83和86%解决糖尿病患者在1和5 - 7年,分别是(10]。SOS的研究中,然而,报道增加糖尿病的发病率也在10年的跟踪与2年跟踪(11]。

Schauer等人报道的回顾性研究结果来定义腹腔镜胃旁路手术的影响2型糖尿病和糖尿病的预测分辨率。191 IGT或2型糖尿病患者接受了胃绕道手术,空腹血糖和糖化血红蛋白浓度恢复正常水平(83%)或在所有患者明显改善(17%)。显著减少使用口服抗糖尿病的药物(80%)和胰岛素(79%)外科治疗。患者最短持续时间(< 5年),最温和形式的2型糖尿病(饮食控制),和那些最伟大的减肥手术后最可能实现完整的解决糖尿病(12]。霍尔等人表明患者基线糖化血红蛋白> 10%的缓解率50% 77.3% 6.5 - -7.9%的糖化血红蛋白。2型糖尿病术前的平均时间年。术前2型糖尿病> 10年期间是可以减少明显缓解的可能性。作者指出,短时间内糖尿病患者手术前和更好的血糖控制可能会导致一个成功的康复治疗2型糖尿病,这表明减肥手术在糖尿病患者(早些时候应该执行13]。

血脂异常和睡眠呼吸暂停解析率约65%和75%在1年之后RYGBP和强烈的减肥和长期维护。在RYGBP上的一项研究中,66%的多余体重在术后12个月与低密度脂蛋白胆固醇水平降低31%,高密度脂蛋白胆固醇水平增加39%,甘油三酯(下降了63%14]。

默等人近期报告他们的研究结果在长期跟踪。8年后,RYGBP EWL 69%有关,高血压、糖尿病、血脂异常解析率为66%,82%,和40%,分别为(15]。

2.3。胆胰分流

Scopinaro胆胰分流(桶)在1976年首次演出在热那亚(意大利)。这个操作导致吸收不良,没有控制的许多潜在的副作用引起的细菌过度生长和不加选择地吸收不良与Jejuno-Ileal绕过有关,现在完全被遗弃了。

此操作将删除2/3rd胃(远端胃切除术)很长一段肠道旁路(常见的通道50厘米,滋养肢体250厘米)。操作包括胆囊切除术和肝脏活检。

后来被赫斯修改程序和一个叫“十二指肠开关”的变体,他在1986年首次进行腹腔镜在1999年赢他。

而不是执行远端胃切除术,“袖胃切除术”沿垂直轴的胃(残余量70 - 150毫升),提出了保留幽门十二指肠的初始段,然后网状一段回肠,类似于桶,创建消化段(100厘米)的公共通道。保留幽门括约肌的设计更多的生理。袖胃切除术减少胃的体积也减少了壁细胞质量,降低溃疡的发病率的意图duodeno-ileal吻合(图3)。

这些过程产生选择性吸收不良通过限制食物消化吸收短,常见的回肠段。营养并发症的可能性是存在的。患者接受胆胰分流或十二指肠开关过程需要关闭长期医疗跟踪和定期监测的脂溶性维生素,维生素B12,铁,钙。

Scopinaro等人报告的长期结果桶在一系列的312名肥胖2型糖尿病患者。空腹血清葡萄糖浓度降至在正常价值除了两个病人和仍在生理范围内的六个,平均跟踪10年(16]。

Scopinaro组织还报道降低HOMA值,通过推理,改善胰岛素敏感性,四天后桶(ΔHOMA IR 4.6) (17]。改善后,英镑和桶显然与体重无关,进展慢得多。这些数据表明,英镑和桶改善糖尿病通过激素影响enteroinsular轴(18]。

Inabnet近日报道高血压和血脂异常解析率为52.9%和64%,分别BPD-DS之后。

2.4。袖胃切除术

为了减少手术高危superobese患者的发病率和死亡率,BPD-DS是分为两个阶段:腹腔镜袖胃切除术(汉莎天厨)后6 - 12个月第一阶段和第二阶段组成duodeno-ileostomy和ileo-ileostomy(图4)。

结果在减肥方面和解决汉莎天厨鼓励和刺激后并发症的这个操作导致的扩散几个作者提出这个过程作为主要减肥过程。事实上,汉莎天厨是一个技术上简单的外科手术并发症率低和可以忽略的长期营养不良。

对减肥的影响和解决并发症归因于减少胃容量(限制效应)和/或orexigenic和肠道激素使食欲减退的修改(荷尔蒙效应)。

Silecchia汉莎天厨降低手术风险等人证明superobese患者进行两级BPD-DS实现显著减肥以及主要与肥胖相关的并发症显著减少。41 super-obese高危患者(平均BMI公斤/米²、年龄年)都进入到一个前瞻性研究和9 BMI > 60岁。2型糖尿病/ IGT注册17个病人(41%)。在手术,41.5%是机密ASA 4和58.5% ASA 3亚撒(平均分数)。12个月后,意味着ASA得分()。在18个月后SG、糖尿病/ IGT在76.9%,提高治愈病人的15.4%。高血压是治愈62.5%和25%的患者改善;群在32.2%的病人治愈56.2%最终改善(19]。Rizzello等人报道明显和早期(3 - 5天)降低HOMA IR在糖尿病患者中,因此指示迅速和显著改善胰岛素敏感性在SG(ΔHOMA IR)与体重无关20.]。Abbatini等人110年回顾性研究包括病态肥胖的2型糖尿病患者/葡萄糖耐量曾减肥手术(45 LAGB 45 LRYGB 20汉莎天厨)显示,手术控制2型糖尿病/ IGT在74.5%的患者3年跟踪。抗糖尿病的药物停止在LAGB后12.6个月,LRYGB和汉莎天厨3.2和3.3个月后,分别。此外,减肥手术的疗效在控制糖尿病是密切相关的疾病持续时间(21]。

2.5。新的程序

“回肠干涉”由换位和干涉的一个孤立的部分空肠回肠。第一种技术描述DePaula等人开始的空肠30厘米的韧带Treitz使用一个线性订书机。150厘米是50厘米的回肠段近端回盲瓣,插进了peristaltically近端空肠。回肠席间有关袖胃切除术。第二个方法是一个回肠席间与汉莎天厨转移有关。汉莎天厨执行和十二指肠切断使用60毫米线性订书机。150厘米是50厘米的回肠段近端回盲瓣,插入和网状peristaltically十二指肠近端。一个点在空肠50厘米的韧带Treitz测量和网状的远端部分插入回肠。这些程序是由腹腔镜(图5)[22]。

内腔技术的潜在应用领域的肥胖治疗学促使调查几种有前景的应用。目前正在开发技术,可以大致分为四类:缝合和装订设备,内腔假肢,ablation-based设备和电气stimulation-based设备。特别是,十二指肠的位置假管防止接触duodenal-jejunal黏膜的营养繁殖可能导致同样的结果RYGB /桶在糖尿病的决议(图6)。

3所示。减肥手术和糖尿病控制

病态肥胖与胰岛素抵抗和胰岛素分泌过多,但的功能细胞保存。另一方面,糖尿病和葡萄糖耐量的特点是一个逐步丧失细胞葡萄糖敏感性,胰岛素抵抗的独立。减肥手术导致的改善胰岛素敏感性和胰岛素分泌的减少(23]。通络的持续时间和严重程度也似乎是关键因素的减肥手术后缓解。霍尔等人表明患者基线糖化血红蛋白> 10%的缓解率50%,RYGBP后,相比77.3%的糖化血红蛋白6.5 -7.9%。2型糖尿病术前的平均时间年。术前持续时间2型糖尿病> 10年显著减少缓解的可能性。作者得出的结论是,短时间内糖尿病患者手术前和更好的血糖控制可能会导致一个更好的缓解率为2型糖尿病,这表明减肥手术在糖尿病患者早期应该执行。接受RYGB肥胖2型糖尿病患者更有可能达到完全缓解,如果疾病持续时间低于5年和/或血糖控制仅通过饮食)。二型糖尿病患者的缓解率≤5年95%到75%的患者糖尿病6到10年,54%的人患有糖尿病十多年了()[13]。

一个可能的解释这个观察是胰岛素抵抗的补偿和炎症过程导致胰腺癌的恶化和损失通过增加细胞凋亡细胞。然而,有一个可逆的组成部分细胞恶化,减肥改善细胞对葡萄糖响应性(24,25]。早期的做法不可逆转之前减肥手术细胞失败的概率可能会增加2型糖尿病缓解。

有很多有关手术解决糖尿病的机制假说。减肥,减少卡路里摄入,吸收不良,营养物质运送到远端小肠的早期,和近端小肠的排斥都被建议作为可能的解释。此外,正常和正常的胰岛素水平发生在手术后几天内,早在任何重要的减肥(26]。

2004年,罗宾侬和Marescaux实验研究报道,支持假设的绕过十二指肠和空肠可以直接控制2型糖尿病和肥胖的减肥,而不是次要或治疗。gastrojejunal搭桥(GJB)保存一个完整的胃成交量在10 - 12个Goto-Kakizaki老鼠,自发nonobese 2型糖尿病模型。GJB显著改善血糖控制。手术后血糖控制比更大的减肥后从食物限制或罗格列酮治疗。这些影响在sham-operated动物尽管没有见过类似的手术时间、术后进食率相同,和体重没有显著差异(27]。

提出了两个假设来解释RYGB影响葡萄糖体内平衡。“后肠假说”认为,糖尿病的控制结果加速传递的远端小肠营养协调,增强生理信号,提高了葡萄糖代谢。的肠促胰岛素glucagon-like peptide-1 (GLP-1)是参与这一假设L细胞主要位于远端回肠和结肠分泌。glp - 1在反应诱发胰岛素分泌葡萄糖和饱腹感,可能通过对下丘脑和迷走神经的受体。早期刺激这些细胞后RYGB /桶/ DS GLP-1可能导致增加生产和顺向增强胰岛素分泌。GLP-1在糖尿病缓解的作用似乎证实了“回肠干涉”,导致一个加速交付的营养肠的GLP-1产地。回肠席间有效改善葡萄糖耐量和它与戏剧性的回肠激素升高,GLP-1, PYY组和胰高糖素在大鼠。早期结果的回肠干涉人类糖尿病患者似乎证实了实验数据(22,28]。

备择假设(“前肠假说”)的排斥十二指肠和近端空肠营养物质的运输可能防止一个假定的信号,促进分泌胰岛素抵抗和2型糖尿病。罗宾侬在老鼠模型中,在2006年,等人证明,而糖尿病控制不包括通过营养通过近端小肠疾病(DJB)将返回时,通过手术恢复。这些发现表明,近端小肠绕过可能被认为是糖尿病治疗和潜在的未被发现的因素从近端肠可能导致2型糖尿病的病理生理学。人类和动物研究表明,预防十二指肠通道只在糖尿病患者的营养改善葡萄糖耐量。这表明一种机制可能归因于异常胃肠信号的糖尿病状态。这个信号可能是删除近端小肠时绕过(29日]。

anti-incretin理论提出,近端小肠产生一种激素或一组因素,平衡肠促胰岛素的激素的作用。肠促胰岛素/ anti-incretin系统功能障碍,例如anti-incretins的生产过剩,会导致胰岛素分泌减少,降低胰岛素的行动(胰岛素抵抗)和损耗细胞的质量,导致2型糖尿病。由十二指肠anti-incretin系统校正的功能障碍排除可能解释的分辨率2型糖尿病搭桥手术后(图7)[29日]。

几项研究也证明了降低血浆瘦素和胰岛素的水平,并增加脂联素水平和肽YY3-36 RYGB和桶后,确认这些操作的内分泌的影响。分析90病态肥胖患者接受腹腔镜减肥手术,观察它的解决糖尿病的91.7%,87.3%的葡萄糖耐量和100%的空腹血糖受损。作者证明了增加等离子体脂联素水平,改善胰岛素敏感性的euglycemic血糖钳技术(指数)30.]。

袖胃切除术(SG)最近成为一个新“食品限制”减肥过程。案例表明,SG系列的数据与2型糖尿病的高分辨率和其他肥胖相关并发症如高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停。维达尔等人表明,在手术后12个月,SG RYGB一样有效的两组(84.6%)在诱导缓解2型糖尿病和代谢综合征(31日]。她们在一次前瞻性双盲研究中,Karamanakos比较与SG RYGB的影响。结果表明,PYY水平可增加后同样的过程。

这些数据似乎表明,SG不是简单的限制性的过程而是一个荷尔蒙机制参与减肥和糖尿病缓解。显著减少胃促生长素水平除了PYY水平汉莎天厨与后可增加更大的抑制食欲和过度减肥而LRYGB [33)(图8)。Peterli等人分析了禁食和测试meal-stimulated GLP-1, PYY组,脑肠肽和SG英镑后修改。显著降低空腹胃促生长素浓度观察在这两个过程。标准试验餐后,早期(1周)显著增加GLP-1和肽yy曲线下面积(AUC)和胃促生长素AUC显著减少被报道在这两个过程。作者拒绝了这个想法,近端小肠介导的改善葡萄糖稳态减肥手术后(34]。最近,帕切科等人报道的第一阶段的恢复胰岛素分泌胰岛素敏感性和改善糖尿病肥胖病人后立即SG,任何食物通过胃肠道之前,任何减肥之前,与激素有关,GLP-1, PYY组荷尔蒙变化既不吃饭,也不weight-change-related [35]。疾病的持续时间10年似乎是一个主要截止SG引起的病理生理变化。

4所示。手术治疗糖尿病Nonmorbid肥胖病人

罗宾侬描述的过程类似,帕切科等人的研究在nonobese糖尿病大鼠Goto-Kakizaki(门将)发现duodenal-jejunal排斥降低空腹血糖,血糖水平在手术后1周的OGTT相比不经营GK大鼠的控制。没有效果的过程在分子生物学GLP-1或GIP水平相比,控制;然而,有显著降低胰高血糖素和瘦素水平葡萄糖负荷后手术后1周(35]。

在GK大鼠的另一项研究表明,糖耐量改善在OGTT回肠介入后30天。血浆GLP-1水平在第一次OGTT的15分钟,回肠干涉测量45天后,sham-operated控制相比明显增加。同一组,之后,也报道期间增加胰岛素水平与胰岛素敏感性增加OGTT回肠席间与对照组相比,5个月后(36]。副等人表明,回肠业务有效地改善葡萄糖耐量streptozocin-diabetic老鼠(Long-Evans)和euglycemic老鼠。手术后11周,葡萄糖和胰岛素耐受性在interposed-diabetic sham-diabetic老鼠相比明显改善(28]。

什么是考虑手术治疗糖尿病的BMI截止吗?应该考虑“糖尿病手术”无论体重指数范围。其他参数应该用于手术治疗:糖尿病病程,治疗(口服降糖与胰岛素),胰腺胰岛素储备。

虽然有广泛的科学证据表明,减肥手术是有效的在提供部分或完全缓解为病态肥胖的糖尿病患者和手术病态肥胖是成本有效的尤其是2型糖尿病病人,然而美国代谢和减肥手术(ASMBS)认为没有足够的证据在nonobese手术对2型糖尿病患者(体重指数< 30),它应该仅限于批准临床研究。

几个巴西的研究表明胃肠道手术的疗效在nonobese患者糖尿病的控制,但短期随访结果。最近,DePaula等人发表了一项研究包括69名2型糖尿病患者和BMI之间21日和29日腹腔镜结合袖胃切除术“回肠干涉”。总体而言,95.7%的患者达到足够的血糖控制(糖化血红蛋白< 7%)没有抗糖尿病的药物平均术后跟踪21.7个月(范围7-42月)(22]。

在另一项研究中,糖尿病患者体重指数< 20 30接受腹腔镜duodenal-jejunal排斥,显著减少禁食glycaemia(43.8%)和糖化血红蛋白(22.8%)在6个月。在这个时候,只有两个患者口服药物(37]。

研究时间跟踪和更多的患者是必要的,以便更好地定义这些新角色和有前途的nonobese糖尿病患者的代谢过程。

5。结论

Inabnet等人近日报道,尽管大都会出现类似的患者术前体重形象non-MetS患者(平均BMI 47公斤/米²),代谢综合症患者经历了严重的并发症的发生率增加,虽然罕见,严重的并发症发生率和死亡率与non-MetS患者相比。因为这两组之间的平均重量是类似的,其他因素比体重总是导致代谢综合症患者的不良结果的发病率。患者大都会,严重并发症的发病率和死亡率后90天减肥手术是2.4%和0.3%,分别明显高于non-MetS病人。

在这项研究中,大都会经历可调节胃扎带手术患者有较低的死亡率,发病率严重并发症,发生率较其他程序;桶/ DS的发病率是最大的不良结果。优越的可调节胃扎带手术的安全性,然而,是牺牲缓解降低高血压、糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停患者大都会(3]。这些发现符合最大的荟萃分析研究肥胖和糖尿病减肥手术后缓解率(表1)[38,39]。

在最近的一次审查,Athyros等人证实了减肥手术的疗效改善心血管疾病发病率和死亡率的减少。这种效应似乎从一个与肥胖相关的并发症的改善结果。在不同的减肥手术,RYGBP被证明是最有益的和可接受的安全性(40]。尽管这一趋势在过程改进的有效性往往反映程度的减肥和营养吸收不良引起的每个过程,最近的证据表明,其他因素包括荷尔蒙变化引起的减肥手术可能在疾病决议发挥重要作用。

2型糖尿病是一种医学上无法治愈的疾病,这通常是不充分的控制。越来越多的证据支持的新概念2型糖尿病是一种手术治疗肠道疾病。“糖尿病手术提供了一个全新的机会,2型糖尿病的病理生理学的研究。下一年将面临的挑战是标准的识别“糖尿病手术”的病人的选择考虑到“成本/有效性”的基础上的长期结果。剩下的胰腺功能应该测试长期成功的预测标准。研究阐明热量限制和减肥的作用,迷走神经的作用在肠肽释放,和十二指肠排斥与回肠暴露于营养是必要的解释机制减肥手术的糖尿病。最近的事态发展在回肠干涉等实验减肥手术和内腔过程将需要更多的研究试验前临床适用的规模更大。

实验和临床研究的结果在过去十年已经证明,胃肠道的操纵,导致食物的重路由,诱发消化激素有关的变化模式,最后影响了代谢综合征的组件。这新的减肥手术肠道操纵实验模型代表一个非凡的和独特的生理病理学临床模型来研究代谢综合征,主要考虑肠道参与了肥胖的2型糖尿病的发病机理以及nonobese病人。

利益冲突

作者没有利益冲突。