消化道出血的内镜评估和管理患者心室辅助装置

文摘

最优诊断方法和产量消化道出血(直布罗陀海峡)患者心室辅助装置(VAD)是未知的。我们研究了出血的病因和产量上下内镜,balloon-assisted小肠镜和视频胶囊内镜在直布罗陀的评价和监督患者。方法。所有VAD下降明显的消化道出血患者和比容从4月1日,2000年7月31日,2008年回顾性综述。每集的内窥镜评价记录。还总收率,结肠镜检查,balloon-assisted和视频胶囊内镜进行评估。结果。36个涉及20位患者的出血事件发生。直布罗陀海峡的网站被确认在32/36事件(88.9%),出血的病因是确定30/36例(83.3%)。五VAD病人接受了VCE。VCE考试表现出高收益80%的检查确定病因的直布罗陀海峡。内窥镜干预是成功的在8/9的尝试。没有不良事件记录。直布罗陀海峡的两名患者需要手术治疗。结论。上,下,视频胶囊和balloon-assisted小肠镜是安全的,证明高收益调查和监督病人的消化道出血。医疗中心照顾和监督病人应该使用一个标准化的协议优化内窥镜评估和干预。

1。介绍

心室辅助装置(VAD)是一种建立治疗终末期心力衰竭患者和已被证明改善生存相比,最优医疗管理(1,2]。患者长期设备生存更长,独特的并发症或非常规介绍常见的健康问题,包括消化道出血(直布罗陀海峡),正变得越来越频繁。管理算法在这个具有挑战性的患者人群缺乏定义。直布罗陀海峡是常见的患者和监督。出血的危险因素是复杂的,不够理解。这些包括伴随使用抗凝和抗血小板药物,慢性肠道缺血诱导nonpulsatile设备,动静脉畸形相关的假设发展怀疑维勒布兰德氏病。最近的证据表明,这些患者出血的风险增加超出了通常会要求患者抗凝治疗的其他迹象3]。

VAD患者通常接受标准评价内镜在急性镶条的设置。有限的数据描述存在的产量和安全评估内镜公开监督患者的胃肠道出血。non-VAD患者、视频胶囊内镜(VCE)已经成为了主要评价模糊的消化道出血诊断工具,这将影响到大约5%的患者出现胃肠道出血(4]。胶囊内窥镜被推荐为第三测试提供的评估患者的直布罗陀海峡后胃镜检查和结肠镜检查是消极的5]。使用VCE obscure-overt胃肠道出血的评价和监督患者是局限于孤立的案例报告6- - - - - -9]。我们描述一群VAD消化道出血的病人和报告标准上下内镜的高收益以及VCE诊断评估。我们还描述了高速率对内窥镜干预和监督病人的成功。最后,我们提出新的内镜算法强调早期VCE人口管理病人的评估。

2。方法

2.1。病人

机构审查委员会批准后,我们进行了回顾性研究病人和监督放置在俄亥俄州立大学医学中心。我们回顾了所有的住院和手术报告来识别患者表现出任何明显的消化道出血。2000年4月1日至7月31日,2008年,162名患者植入190和监督。其中,只有那些被评估为消化道出血症状所定义的吐血,黑粪症和/或便血相关基线比容下降被包含在数据分析。

2.2。内窥镜评价

患者接受了主要评价标准胃镜检查和/或结肠镜检查在24 - 48小时住进医院时。胃镜检查后进行至少六小时快速进行结肠镜检查后肠道清洗组成的4 L聚乙二醇(Golytely)。在床边内镜程序进行。有意识的镇静是管理/标准协议与静脉芬太尼、咪达唑仑。连续遥测、血压、脉搏血氧仪,通过流量监控程序。总共33还15结肠镜检查5小肠镜(三个气球辅助)和五个VCE进行评估的36集出血。

VCE执行使用药丸摄像头某人(Yoqneam,鉴于影像有限公司,以色列),根据制造商的指示(鉴于诊断成像系统,M2A胶囊;成像)。准备VCE包括2 l聚乙二醇(Golytely)手术前的晚上和80毫克胶囊摄入之前立即二甲基硅油。如果没有给出额外的泻药胶囊摄入紧随一个负的结肠镜检查。VCE考试被解释在24小时内四个肠胃科的一个经验丰富的阅读VCE考试。视频是读15帧/秒的速度。所有患者容忍他们的肠道准备功课,有意识的镇静,没有血流动力学或生理并发症和内镜程序。

2.3。数据收集

数据收集机构机械支持数据库和病人的电子病历。变量包括年龄、种族、性别和监督设备,充血性心力衰竭的病因学,医学并存病,药物,日期相关的胃肠道出血和血红蛋白下降/比容、凝固参数,输血需求,和内镜诊断都记录下来。

3所示。结果

3.1。病人

在招生期间,20名患者(12.3%)与公开的镶条,共36集。这些患者接受27设备包括:Heartmate二世(、Thoratec公司,而CA);Heartmate XVE ();Thoratec IVAD ();VentrAssist (Ventracor有限,车、新南威尔士、澳大利亚);虽然Abiomed BVS500 (丹弗斯,虽然Abiomed公司MA) Levitronix CentriMag血管(Levitronix LLC,沃尔瑟姆,MA)。基线人口统计学、出血表现和输血需求展示在表1。直布罗陀海峡的十三个病人有一个插曲,而两个病人有两集,4名患者有三集,一个病人有七个章节。三个病人的历史pre-VAD消化性溃疡疾病,其中包括前直布罗陀海峡。两个病人正常pre-VAD筛查结肠镜检查。14与华法林患者长期实际上。十七岁患者服用阿司匹林和8/17 ASA患者采取额外的抗血小板剂(氯吡格雷、ticlopidine或双嘧达莫)。14例患者服用质子泵抑制剂或组胺受体阻滞剂。

3.2。内窥镜发现

直布罗陀海峡的网站被确认在32/36事件(88.9%),出血的病因是确定30/36例(83.3%)。表中概述的这些出血的病因2,总结了内窥镜检查表的收益率3。利用内窥镜的研究考试类型提出了表4。五VAD病人接受了VCE标准内镜后评价未能做出诊断。住院后VCE进行平均3.6天(范围1 - 7天)。VCE考试证明了收益率为80%为识别直布罗陀海峡的病因。第五VCE考试,进行医院的第七天,被胃潴留有限。这个病人有VCE重复内镜放置到十二指肠后复发出血。VCE证据显示远端十二指肠溃疡活动性出血。小肠镜随访推不能识别损伤,病人在病情稳定出院。这种积极的结果VCE并不包括在我们的分析包含日期外的考试了。四个积极的VCE考试证明两个积极空肠出血动静脉畸形,一个盲肠的溃疡出血,一个nonbleeding黏膜下空肠的质量。 The cecal ulcer demonstrated a nonbleeding visible vessel and dual endoscopic therapy with epinephrine injection and hemoclip application was successful. The patients with active bleeding from AVMs underwent peroral single-balloon enteroscopy. One patient had active bleeding that was distal to the reach of the balloon enteroscope. A visceral angiogram was performed and was normal. The patient was placed on subcutaneous octreotide therapy with no further evidence for GI bleeding and was discharged with supportive care while continuing his anticoagulation. The second patient underwent balloon enteroscopy that did not demonstrate any lesions or active bleeding. Her anticoagulation was held and she was discharged home on ASA and persantine therapy without further evidence for repeat GI hemorrhage.

总的来说,内镜介入注射肾上腺素,双极电烙术、氩等离子体凝固,hemoclip应用成功的8/9。没有不良事件记录为上述内窥镜手术的结果。两个病人需要手术干预对急性直布罗陀海峡。第一个病人接受了右部分结肠切除术对缺血性结肠炎和死于术后几天耐火multiorgan失败。第二个病人需要胃切开术和切除积极边际溃疡出血的内镜治疗失败。她术后康复出院。

4所示。讨论

由于增加了生存VAD植入后,雄猫已经证明增加的长期管理和监督患者的相关性。这些人通常需要连续抗凝和抗血小板治疗的风险降到最低设备血栓栓塞并发症或灾难性的泵故障。管理算法在这个具有挑战性的患者人群缺乏定义。尽管直布罗陀海峡的比率上升,停药的抗凝和/或抗血小板药物禁忌是由于VAD血栓形成的风险。我们的研究是一个综合评价的直布罗陀海峡的VAD的病人。此外,我们提出一个新颖的算法来提高评价和产生的具有挑战性的患者人群。一些作者已经发表了他们的结果成功的VCE VAD患者(6- - - - - -9]。这四个案例报告关注VCE使用VAD病人的安全,而我们的系列强调实际的内窥镜产量、安全,为各种形式调查结果在这群胃肠道出血。

视频胶囊内镜已成为模糊的胃肠道出血的主要诊断策略。小肠跟进射线照片证明低收益率(3 - 20%)病理发现患者的胃肠道出血(10]。除了低收益率,通过患者的诊断成像的结果可能就会大打折扣由于腹腔位置的装置。胶囊内镜的优越性所示是一个荟萃分析的模糊患者胃肠道出血。胶囊内镜的收益率是56%,而26%,小肠镜推为3%,小肠系列(11]。

在我们一系列VAD明显的消化道出血患者,多种病因负责他们的演讲,最常见的是黑粪症。消化性溃疡疾病、空肠angioectasias和缺血性结肠炎是最常见的原因确认。这些患者成功进行了58内镜程序,包括五个VCE和三个balloon-assisted小肠镜。没有不良事件导致内窥镜干预,尽管两个病人需要手术持续的出血。没有血流动力学、电子或机械异常与VCE观察我们的机构。VCE不仅证明诊断产量很高,但也有针对性的内镜治疗的机会。内窥镜干预是成功实现止血8/9的尝试,这些患者病变在VCE发现没有手术成功治疗。

胃肠道出血与VAD病人继续成为一个重要的术后并发症。病人证明了直布罗陀海峡的第一集设备植入后平均57.9天(范围3 - 272天)。这与复赛数据,患者随访30个月没有显著的直布罗陀海峡。虽然这些不同观测的原因是未知的,这些患者表现出出血的病因并不意外,包括消化性溃疡疾病,结肠缺血和空肠angioectasias。尽管有这些简单的内镜诊断,许多患者存在多个集雄猫即使antisecretory疗法和设备优化。因此,许多VAD病人将经历无数为镶条内窥镜评估考虑到他们正在进行的和医疗并发症的风险。值得注意的是,重复标准上、下出血的内镜未来事件可能是必要的,20%的患者的出血中发现病变的常规上下内窥镜在随后的考试(12]。

胶囊内镜的时机是至关重要的成功的找到出血的来源(13]。先前的调查人员演示了一个73.3%的收益率的VCE评价obscure-overt消化道出血,VCE录取的平均时间为4.1天。Bresci和他的同事们报告了更高的诊断产生明显的出血患者如果胶囊的研究进行的急性出血期15天内14]。我们的胶囊研究进行平均3.6天住院后收益率为80%。VAD消化道出血的病人承认时,应遵循标准化的协议。考虑到流行的上消化道出血的来源,我们相信胶囊研究应该尽早执行。第一个内镜研究应该由一个初始和直布罗陀海峡的反复发作。我们开发和利用算法如图1和2。pre-VAD筛查的好处在决定未来直布罗陀海峡的病因不明。然而,考虑到未来风险的直布罗陀海峡,大多数情况下发生在近端胃肠道,医生应该参考这些病人pre-VAD筛查。除了大肠癌筛查的好处,紧急VCE可能提供与随后的黑粪症患者呈现早些时候,最常见的表现在我们的群。这种方法将诊断内镜的收益率最大化,包括视频胶囊内镜,导致早期有针对性的内镜治疗。

从之前的VCE研究的另一个重要含义是消极的考试后的长期出血风险。麦克唐纳和同事报道之间的显著差异在出血患者积极胶囊考试相比,那些负面的结果。这些消极的研究只有一个患者复发出血率11%,比42%的患者积极研究[15]。没有关于负面的胶囊研究VAD患者长期数据,当然一个未来的研究领域。

通过包含在我们的研究包括脉动的和nonpulsatile设备。几个调查人员评估风险的轴向与脉动的流程和结果胃肠道出血的风险。乌鸦等人发现出血的病人63事件/ 100年nonpulsatile设备接受者(3]。这些病人,他们也接受慢性与华法林抗凝,表现出更高的患者出血率比轴流装置。他们的分析显示出血率高于预期仅靠抗凝,由其他调查显示每年5.7% (16]。窄脉冲压力造成nonpulsatile流被认为是导致胃肠道血管畸形的发展。类似于主动脉瓣狭窄,窄脉冲压力可能会增加管腔内的压力和粘膜血管扩张,导致动静脉畸形(17,18]。进一步的比较这两个种群是困难的因为决定使用特定的vad常常是基于重大合并症和特定的出血的风险或抗凝相对/绝对禁忌症。

一个限制,我们的研究包括回顾性收集数据。VAD病人可能呈现为胃肠道出血以外的医疗设施。然而,我们相信这种情况是罕见的VAD病人总是转移到我们的进一步管理。另一个限制我们的研究包括脉动的合并后的数据以及nonpulsatile设备。正如上面提到的,通过仔细选择病人的承压绝对或相对积极抗凝禁忌症。所有患者每日服用阿司匹林在预防维护。我们的目的不是确定这些差异引起的出血风险设备类型或用药,而是评估内镜为这些患者提供镶条产量和安全。我们相信这些数据适用于所有通过胃肠道出血患者作为一个不会改变的内窥镜检查基于VAD设备类型。

5。结论

胃肠道出血较常见的VAD患者不同的病因。传统内镜程序包括还,结肠镜检查,可以安全地执行,推动小肠镜在这个病人的人口。此外,气球小肠镜和VCE是安全的和有效的干预措施来评估在这群直布罗陀海峡。早期使用VAD VCE诊断产量高的患者人群。我们的多学科方法产生了高收益的结果提供早期内镜治疗的机会以及长期减少发病率。鉴于生存时间越长,需要长期抗凝和抗血小板治疗,和发病率的增加镶条,我们相信任何医疗中心提供的医疗和监督应实现标准化协议关于胃肠出血的管理。因此,标准和胶囊内镜将尽早进行诊断产量最大化和提供指导内镜治疗。

利益冲突

作者都没有利益冲突,相关披露,或者资金来源。

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