超热状况术中胸腹的化疗

文摘

Cytoreductive手术结合超热状况腹腔内化疗(HIPEC)是一种治疗的选择选择患者pseudomyxoma peritonei (PMP)和弥漫性恶性腹膜间皮瘤(DMPM)。偏侧膈要求部分切除的肿瘤浸润发生大量的结果和/或侵入性疾病在这个解剖网站。疾病的传播从腹部到胸部是一个伟大的这组病人的危险。从未来的数据库,患者隔膜切除,然后超热状况胸腹的化疗(HITAC) cytoreductive外科手术的一个组件被确定。数据控制接受HIPEC或超热状况的病人胸廓内的化疗(HITOC)进行了分析比较。发病率、死亡率、生存和复发率胸内空间。三十患者局部切除的偏侧膈的一部分cytoreductive HITAC利用外科手术。腔内化疗药物的好处政府记录曲线下面积腔内浓度乘以时间比血浆浓度乘以时间27±10丝裂霉素C和75±26对阿霉素。比较化疗治疗九十分钟吸收百分比显示HIPEC最大,然后对HITAC, HITOC最低。3和4级不良事件的发生率为43%。 There was no mortality. Adjustments in the chemotherapy dose are not necessary with HITAC. The morbidity was high, the survival was acceptable, and intrathoracic recurrence was low.

1。介绍

增加兴趣腹膜转移的手术治疗胃肠道癌症是明显的从许多最近的出版物在这个问题上1- - - - - -5]。提高手术技术通过使用cytoreductive手术peritonectomy是这些新的管理策略的必要组成部分6]。围手术期化疗,尤其是超热状况腹腔内化疗,经常被添加到手术治疗(7]。胃肠道癌症与腹膜转移可能会积累大量的底面偏侧膈。偏侧膈的入侵,尤其是腱midportion可能需要为了实现最佳cytoreduction。围手术期化疗的病人和临床管理策略cytoreduction所需的部分切除偏侧膈是本文的主题。

2。材料和方法

允许积累和分析这些数据得到伦理委员会的机构。从数据库未来的阑尾粘液性肿瘤患者的腹膜转移,结肠癌患者腹膜转移,胃癌腹膜转移,腹膜间皮瘤患者;我发现那些在隔膜切除时需要cytoreductive手术。这些患者的临床特征包括诊断、年龄、性别、和隔膜切除(右和左与右和左)列表。

所有这些患者企图完全删除之前的恶性肿瘤腹膜表面超热状况的起始术中化疗(8]。在所有这些病人疾病所需的渗透隔膜切除部分隔膜的,为了达到完成cytoreduction的目标。如果连一个小偏侧膈发生的横断面,整个中央腱性部分隔膜切除。胸膜空间可视化尽可能通过开放的偏侧膈。如果癌症胸内结节空间可视化,一个或多个被检查。在胸膜切除术没有添加到治疗策略。这是允许自由流动的超热状况术中腹腔化疗进入胸腔。交付的化疗有一个导管流入定期移动腹部空间。有三个关闭吸排水管在腹部和胸腔内胸廓造口术管。胸管直径是28日法国和许多倍的腹部引流管从而有利于加热化疗流从腹部,穿过隔膜,进入胸腔。

在化疗期间血液标本,每隔15分钟得到了胸腹的流体为60分钟,然后一个样品在90分钟。这些样本离心机清除残骸或红细胞。存储的解决方案被冻结和游离的高效液相色谱法(HPLC)分析1周内进行。

化疗的剂量是15毫克/米²丝裂霉素C和15毫克/米²阿霉素。化疗方案的数量总是1.5升/ m²身体的表面。这是一个体积的化疗方案填满胸腹膜空间和空间的起始合并胸腹的化疗灌洗。

超热状况后,胸腹的化疗,化疗液被撤是腹部和骨盆。化疗方案的体积是仔细测量,这样总毫克的化疗,胸腹的空间进身体舱可以计算。

化疗后,隔膜以常规的方式关闭中断和连续缝合。此后,重建胃肠道和腹部关闭发生。

丝裂霉素C和阿霉素的药代动力学研究进行腹水和等离子为了确定相对暴露(曲线下的面积比)的化疗腹膜、胸膜液体与化疗的等离子体。这些液体内的药物浓度,测定高效液相色谱法测定如前所述[9,10]。25区域化疗的病人也仅限于腹膜腔(HIPEC)与年龄、诊断和疾病的严重程度(隔膜切除除外)丝裂霉素C和阿霉素药物动力学决定被用作数据比较患者胸腔和腹腔化疗灌洗(HITAC)。在第三组的患者,超热状况化疗治疗仅限于胸膜切除术后胸腔和剥外皮(HITOC)。化疗的百分比吸收在这些三组患者比较。

2.1。统计数据

一个学生的t以及(Microsoft Excel 2007)是用来比较的百分比总腔内化疗吸收超过90分钟的胸腹的空间与胸空间。生存分析是准备使用kaplan meier方法。

术后潜在的发病率和死亡率数据库维护这些病人。有8个类别的事件和47项得分的八类(如前所述11]。同时,跟踪这些患者的长期生存和半胸内复发疾病的决心。

3所示。结果

总共有30例腹膜转移患者的2000年1月至2011年9月cytoreductive手术需要隔膜切除。16个阑尾粘液性肿瘤患者5结肠癌、胃癌8腹膜间皮瘤,1。这些患者的平均年龄是50的33 68年。有16个女性患者和14名男性患者。右侧胸膜空间进入23例,左侧进入6例,胸膜腔和左派和右派的偏侧膈部分切除在一个病人。密切的cytoreductive手术,CC-0 / CC-1(完成)cytoreduction记录在18例和CC-2 / CC-3 cytoreduction 12(表(不完整)1)。在6例cytoreduction得分不完整,因为胸腔内的残留病。

25控制超热状况化疗患者腹膜空间有限,23阑尾粘液性肿瘤的诊断,和两个诊断为结肠癌。在这三个病人胸廓内的丝裂霉素C,都有一个阑尾的粘液性肿瘤。的四个病人胸廓内的阿霉素,三个有阑尾的粘液性肿瘤和人腹膜间皮瘤(表1)。

3.1。药物动力学的超热状况在胸腔和腹腔化疗(HITAC)

12名患者完成药代动力学数据是可用的,丝裂霉素C浓度可以确定流体从胸和腹部空间以及这种药物的血浆浓度。图1显示了胸腹的曲线下的面积丝裂霉素C曲线下的面积相比等离子体丝裂霉素C。曲线下的面积比例是27±10。9这些阑尾肿瘤患者,腹膜间皮瘤2结肠癌,1。

类似的数据得到同样的12个病人胸廓内的和腹部阿霉素。曲线下的面积为胸腹的流体曲线下的面积相比,等离子体如图2。曲线下的面积比例是75±26。

3.2。比较胸和腹部化疗治疗(HITAC)灌洗局限于腹部空间(HIPEC)和化疗灌洗到胸空间有限(HITOC)

25控制超热状况的病人术中化疗治疗仅限于腹部和骨盆空间(HIPEC),腹腔药物吸收的百分比在90分钟的治疗决定。还在三个病人超热状况丝裂霉素C治疗仅限于胸腔(HITOC)。这些结果相比的百分比吸收化疗患者的胸和腹部化疗灌洗(HITAC) .Figure3显示结果与丝裂霉素C患者HIPEC丝裂霉素C治疗,药物在总数的75%时间在90分钟零被吸收。HITAC患者67%被吸收。HITOC患者中,只有41%是吸收从这个空间在90分钟。这是非常重要而HITAC ()。图4显示了阿霉素类似的数据。非常相似的百分比吸收超过90分钟发生在患者接受HIPEC HITAC相比。与阿霉素HITOC, 72%被吸收。这是统计不同HITAC(相比)。

3.3。未来的发病率和死亡率数据

未来的发病率和死亡率数据库这组30例表明,无死亡病例。11这些30个病人(37%)至少一个三级不良事件被记录。8,至少一个年级第四不良事件发生(27%)。合并后的等级III和IV事件发生率为43%。有一个不良3例III或IV级事件。然而,大多数患者有一个不良事件有经验的人。5有两个III或IV级不良事件,不良事件有三个,一个有4个不良事件,一个有7个不良事件记录。30 13例不良事件记录在表中列出2。

3.4。生存数据

这些团体的整体生存的患者呈现在图5。对阑尾的恶性肿瘤病人生存中值为129个月,腹膜间皮瘤患者的44.6个月,结肠癌患者13.4个月。在阑尾粘液性肿瘤患者的分析,adenomucinosis组织学(一个病人)结合患者腹膜粘液癌(15例)。一个胃癌病人死于5个月。

3.5。递归式

所有病人都跟着来确定癌症进展HITAP后胸腔内。一个阑尾的恶性肿瘤患者,右和左胸空间时进入cytoreduction复发胸膜内空间。两个在胸膜间皮瘤患者复发的空间。

4所示。讨论

4.1。胸膜疾病进展的患者,没有超热状况术中胸腹的化疗(HITAC)

在之前的出版物看着模式失败的治疗患者pseudomyxoma peritonei,我们组的报道6 8侧胸腔内发展疾病的患者如果胸膜空间进入的是一个subdiaphragmatic peritonectomy [12]。在这些患者中隔膜关闭前腹腔内化疗治疗。因此,如果任何直接接触的化疗方案可能发生胸膜腔。在这八个患者中,75%有医源性传播疾病从腹部空间胸腔的偏侧膈的完整性的一个中断。在Zoetmulder的手稿,118名患者胸膜传播不会发生,除非是进入胸膜腔。这些病人都接受术后早期腹腔内化疗(EPIC)。相比之下,我们有随访16个阑尾的恶性肿瘤患者疾病进展HITAC胸膜内空间。胸膜进展发生在一个病人。这是病人需要左派和右派的隔膜切除她的主要cytoreduction的时间。这些数据有力地表明,HITAC是一个重要的组成部分,如果隔膜切除治疗腹膜转移是必需的。

4.2。腹部和胸腔和腹部和胸腔化疗灌洗

化疗的药代动力学优势政府之前进入腹膜腔被描述在许多出版物。Van der Speeten和他的同事们提出了阿霉素在等离子体水平,腹水、肿瘤结节。腹膜内的药物浓度比空间相比,等离子体中是腹水内的73倍。阿霉素水平在肿瘤组织在腹水(1.8倍13]。同样,关于腹腔内药代动力学数据管理丝裂霉素C据报道在过去。Van der Speeten和他的同事们表明腹膜表面的接触暴露在等离子体[26倍9]。从身体组织中提取丝裂霉素C出现技术问题,妨碍了丝裂霉素C的数据关于组织水平(9]。由于大幅增加在总扩散表面胸膜空间添加到腹部HITAC空间,我们预期更快间隙的腔内化疗14]。

令我们吃惊胸膜空间添加到HIPEC过程并没有改变化疗的药物动力学。这是重要的,化疗的百分比吸收从胸和腹部空间预测的可能性应该在这组患者血液毒性。显然,化疗的吸收通过胸膜壁层胸膜腔和肺胸膜远比腹部和盆腔的效率较低。数据显示,丝裂霉素C / 90分钟的间隙从腹部空间约75%,67%来自胸腹的空间,只有41%的人局限于胸腔灌洗时空间。也为阿霉素,90%的药物吸收的腹部空间,90%来自胸腹的空间,只有72%的吸收从胸膜空间。缺乏渗透性胸膜的癌症化疗药物吸收的相似性占腹部空间比胸腹的空间尽管大量增加的总表面扩散。

这在这组患者观察是非常重要的。我们表明,剂量的化疗用于治疗腹部和骨盆可以估计相同的剂量,治疗胸腔和腹部空间。不需要调整标准化HIPEC化疗订单在这个临床情况。

4.3。不良事件与隔膜切除

在这组患者的切除偏侧膈与III或IV级不良事件的发生率43%。没有死亡。我们最近的发病率数据显示0.7%的死亡率,发病率三级20%和12%的四年级cytoreductive手术仅限于腹部和骨盆(15]。我们的数据在30隔膜切除,患者化疗胸腔和腹腔灌洗,然后缝合修复隔膜没有死亡率、三级发病率为37%,27%的四年级。显然,subdiaphragmatic peritonectomy部分切除的患者偏侧膈标识一组广泛的cytoreduction和发病率的可能性更大。然而,我们认为这些数据显示,cytoreductive外科医生应该毫不犹豫地执行一个切除的腱midportion偏侧膈为了实现CC-0 / CC-1 cytoreduction和HITAP把这个手术。福利预计局部控制使用这种方法。

4.4。生存的病人有隔膜切除

图5显示了生存与隔膜切除cytoreductive手术的一部分。阑尾的恶性肿瘤患者显示最长的中位数生存(129个月)。另外,45个月腹膜间皮瘤患者的中位生存是可以接受的。五个结肠癌患者之一需要隔膜切除完整cytoreduction是一个长期的幸存者。

4.5。当前对隔膜切除管理的建议

我们目前推荐管理渗透隔膜的中央腱的肿瘤如下。如果在左边或右边subdiaphragmatic peritonectomy变得明显,局部切除的隔膜是必要的,下面的夹层隔膜停止并且cytoreduction移动到一个不同的腹部和骨盆的一部分。完成cytoreduction尽可能彻底在腹部和骨盆内的所有其他网站的排斥偏侧膈。然后,有一个激烈的六升灌溉整个腹部和骨盆的以机械清除癌细胞从腹部和骨盆。或者,cytoreduction可能是不完整的,这样隔膜切除不需要完成CC-2 / CC-3 cytoreduction。

机械清洗后腹部和骨盆的癌细胞,所需的偏侧膈切除的发生。标本是仔细标记的腹部和胸腔取向。重要的是要确定疾病入侵全厚度偏侧膈。胸腔是仔细检查粘液性癌的结节或间皮瘤。结节可以没有广泛胸膜切除术切除并提交永久删除病理研究。腹部下水道和流入导管放置。胸廓造口术管放置在胸腔内。三个腹部下水道和胸廓造口术管同时用于排水的化疗。导管流入顺序放置在骨盆,paracolic沟,左paracolic沟,完整的偏侧膈下,最后通过隔膜进入胸部。化疗灌洗完成后的液体吸腹部和骨盆。 A count of all laparotomy pads is obtained and then the chest cavity is closed. A series of interrupted and running #1 Vicryl sutures (Ethicon, Cincinnati, OH) are used. The use of a prosthetic diaphragm patch is seldom, if ever, necessary.

4.6。开放和封闭超热状况腹腔内化疗

目前,仍有一些争论关于超热状况的方法管理的腹腔内化疗。在封闭的技术有更少的危险,从理论上讲,手术室里的气溶胶污染。与封闭技术,如果隔膜打开癌症渗透的结果,这个开放HIPEC启动前关闭。这是一个理论的缺点,肿瘤细胞只能机械地从胸腔中删除而不是接受化疗。公开的方法合并后的腹部和胸部蛀牙与化疗同时清洗解决方案完整的90分钟。本文数据表明HITAC管理不需要比HIPEC化疗的剂量调整。此外,这些数据表明,局部控制由于HITAC胸内空间很好。超热状况化疗灌洗后胸膜表面污染,隔膜会关闭离开大孔胸廓造口术管胸腔内。一个单独的流入胸腔导管并不是必要的,因为化疗的大量外流的隔膜和通过胸廓造口术管开放。理论和实际可能的临床优势打开方法在封闭的方法出现在病人需要隔膜切除。

4.7。理由HITAC CC-2患者/ CC-3 Cytoreduction

患者数据缓和的好处HIPEC CC-2 / CC-3 cytoreduction从来没有经过严谨的研究。毫无疑问,不完整的cytoreduction是阑尾的癌症与不良预后相关,结直肠癌,腹膜间皮瘤患者。然而,当添加到一个广泛的减积过程中,超热状况的腔内化疗可能实现局部反应和延长病人的寿命。这可能是最有可能如果所有粘连肠循环分离HIPEC是腹膜表面接触。同时,任何病人腹水作为恶性肿瘤腹膜表面的组件应该接受腔内化疗以防止衰弱腹水发生随着疾病的进展。Garofalo和山谷的表明HIPEC是一个很好的治疗恶性腹水的管理(16]。

5。结论

HITAC是在阑尾的cytoreductive手术的治疗选择和DMPM病人当隔膜必须部分切除cytoreductive手术的一部分。的药代动力学优势直接HITAC时腔内政府保留利用。另外,判断化疗剂量没有发现与比HIPEC HITAC是必要的。评估不良事件的发生率43% III级或第四年级高于报告的不良事件组cytoreductive外科手术的患者和HIPEC。然而,生存是可以接受和胸内的复发的发生率很低。

引用

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