手术的结果Cytoreductive手术的原发性腹膜癌患者使用一个名为Aqua解剖的新技术

文摘

在2004年到2011年,81年,420年,166例结直肠癌(CRC),阑尾肿瘤上皮(APN)、胃癌(GC)和PC cytoreductive手术治疗(CRS)加上围手术期化疗。CRS是由peritonectomy技术使用一个aqua解剖。结果。完成cytoreduction完成在62/81(76.5%),228/420(54.3%)和101/166(60.8%)的CRC患者比例导引和GC。不完整切除术的主要原因是参与的腹膜地区和分散小肠的参与。的发生率(64%,302/470)CC-0切除后引入一个aqua解剖之前明显高于(42%,82/197)。共有41个(6.1%)病人术后死亡。主要并发症(3 - 4年级)并发症发生在126名患者(18.9%)。再次手术是必要的36个患者(5.4%)。多变量分析,PCI得分能力作为阈值为每组有利与预后不良和CC成绩证明是独立的预后因素。结论。Peritonectomy使用一个aqua解剖改善完成cytoreduction的发病率,并提高患者的生存。PCI患者大于阈值应该接受化疗改善完成cytoreduction的发生率。

1。介绍

当前最先进的治疗腹膜癌扩散(PC)在大肠癌,阑尾的,和胃癌症由综合管理策略使用cytoreductive手术(CRS)和围手术期腹腔内化疗(图片)1- - - - - -5]。患者肿瘤体积,低/中度分化的肿瘤,并完成cytoreduction可能受益于综合治疗。据报道仅靠cytoreduction[生存没有好处3]。相比之下,CRS +超热状况术中腹腔内化疗(HIPEC)授予长期生存期(2,3]。在几个预后因素,完成cytoreduction最重要的预后因子是一个好的结果(1- - - - - -3]。

然而,完成cytoreduction有时是困难的患者深入侵肝门,小网膜,盆腔结构、肝实质,或者分散的参与肠系膜和小肠浆膜。即使是世界上最有经验的外科医生,完成报告cytoreduction的发生率77% (617/802)4]。然而,完全cytoreduction率取决于CRS的选择标准和外科医生的能力和经验。在本文中,我们的外科技术的完整而安全cytoreduction CRS将报道后,结果;81年(42.9%)、420年(72.7%)和166年(51.5%)。

2。患者和方法

2.1。病人

2004年6月间,2011年1月,共有667名患者接受了腹膜CRS结合图片从结肠直肠癌症的起源(N= 81),阑尾肿瘤上皮(N= 420),胃癌(N= 166),由一个外科医生(y米村)Kishiwada Tokushukai Kusatsu总医院,日本。包括患者19 >,< 87岁的良好的性能状态(世界卫生组织性能状态≤2)。所有患者接受广泛的术前调查,包括体格检查和腹部、骨盆,胸部计算机断层扫描(CT)扫描来评估疾病的程度。CT扫描后进行口服给药和静脉注射造影剂。从所有患者签署知情同意了。

2.2。定量评价的个人电脑的体积和评估Cytoreduction的完整性

术前,肿瘤体积是根据计算机断层扫描(CT)扫描量化使用腹膜癌指数(PCI,华盛顿癌症研究所)6,7]。腹部和骨盆被分成九个区域,小肠分为四个:每分配一个病变大小(LS) 0 - 3分,代表最大的植入可视化。LS-0表示没有植入,LS-1表明植入< 0.25厘米,LS-2植入0.25和5厘米之间,和LS-3植入> 5厘米或融合的疾病。这些数字最终0-39数值得分。

2.3。选择标准对CRS

CRS由许多手术根据腹膜肿瘤表现的程度。手术包括顶叶和内脏peritonectomy,大,小网膜切除术,脾切除术,胆囊切除术,切除的肝胶囊,小肠切除术,结肠和直肠切除术,胃切除术,胰切除术,子宫切除术、卵巢切除术,尿膀胱切除术(8]。

患者排除以下标准为peritonectomy候选人:(1)淋巴结的转移证据和遥远的血性的转移经计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI),或¹⁸氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(PET / CT),(2)进步疾病术前化疗后,和(3)严重的并发症或一般情况差。

2.4。CRS使用Peritonectomy技术的方法

2.4.1。CRS解剖技术

在全身麻醉下,中线切口是由剑状的耻骨,和PCI得分计算在每种情况下(8,9]。

使用的组织解剖、电技术。在电外科学,发电机提供高频电流大于200 kHz大功率电力(100瓦),和组织阻抗将电流转换成热能,导致局部组织加热和凝固。我们使用电发生器(Valleylab Inc .,博尔德有限公司,美国),纯剪切和调整到最大的电力。主要使用机头ball-tipped类型。2毫米ball-tip电极用于解剖内脏表面,包括胃、小肠和结肠。需要更多的快速肿瘤破坏时,可以使用5毫米ball-tip。

电外科学的组织解剖之前,5%的葡聚糖溶液加肾上腺素浓度(10⁻⁶)注入解剖平面分离层,减少出血。技术命名aqua解剖方法和成立于2008年1月,。ball-tipped仪器放置在肿瘤和正常的组织的接口。进一步解剖的焦点放在强烈的牵引。

2.4.2。Peritonectomy为腹膜壁层

皮肤切口在加深白线直到到达extraperitoneal脂肪层没有打开腹膜。然后,双方的腹膜壁层剥落的牵引后腹直肌鞘的皮肤使用保持丝绸缝合线和锚定的边缘皮肤明斯特环锭细纱机的牵开器。当飞机后腹直肌鞘和腹膜之间松散在弓状线差的区域,解剖开始下腹膜壁层。然后,腹腹膜和筋膜之间的解剖是继续腹膜后空间。解剖继续深入逆时针方向,直到达到腹膜覆盖从右翼的左吸盘隔膜。然后,完成解剖上右侧直到到达肾前筋膜,下腔静脉和十二指肠后壁。

莫里森的腹膜袋和paracolic水槽两边是完全脱离了与前腹膜壁层腹膜后腔和删除。输尿管和性腺的船舶识别和录音。男性的性腺的船只应该保存但与女性的卵巢切除。

中线的解剖腹膜壁层打开,和广泛的清洗和愿望腹腔每次使用一个升十倍的生理盐水。清洗的目的是消除腹膜免费从腹腔肿瘤细胞和粘液性材料。在洗涤外科医生决定行动计划。

2.4.3。Peritonectomy底面的隔膜

如果隔膜的底面,剥离的右和左偏侧膈腹膜。镰状、圆韧带被完全切除。横隔膜肌肉出血停止通过氩束凝固(ABC)的穿透深度凝固仅限于几毫米。ABC的优点包括表面凝结广泛领域的能力和更大的船只。

图1显示了区域肿瘤细胞倾向于入侵到肌肉层的偏侧膈。钝性剥离后的后空间入侵隔膜与手指之间的隔膜和裸露区域,局部切除的全厚度对膈吸盘渗透通过肿瘤切除使用一个线性订书机(图2)。主要是钢筋具有吸收性缝线材料。

2.4.4。Perigastric Peritonectomy

执行更大网膜切除术结合脾切除术,切除结肠系膜前叶子。如果网膜是免费的疾病,胃网膜的拱廊后保存录制的根血管。大网膜与正确的移除胃网膜的船只如果涉及庞大的肿瘤。脾动脉和静脉识别和结扎脾门。如果删除右胃网膜的船只和脾,胃左动脉和静脉应该保存下去。肝左叶后被释放从左三角韧带,切除沿着镏管小网膜的开始。下小切口腹膜附件上的是由胃墙,和5%的葡聚糖溶液注入通过切口(aqua解剖技术),导致小网膜的分离从胃左血管肿瘤。阑尾的肿瘤和结肠直肠癌,肿瘤和正常组织之间的界限清晰,和网膜的肿瘤很容易被录音的牵引船(数字3和4)。整个胃都保存的保护胃左血管没有穿孔。

除了胃癌胃切除术患者可能有时显示腹膜癌扩散PMP、结肠直肠癌、卵巢癌和间皮瘤(6,7]。胃切除术的原因是肿瘤侵犯胃壁。胃壁的部分容易参与的疾病过程(1)的后壁腔的前庭网膜囊(2)mid-lesser曲率,入侵小网膜转移的,和(3)上部大曲率的入侵脾门的转移(图5)。在PMP,几乎所有入侵是有限的肌肉层的胃。如果入侵到胃墙直径小于5厘米,seromuscular切除术或胃楔形切除整个层使用订书机的技术建议。外科医生应该决定胃切除术的必要性从残胃的动脉供应,入侵的地区,和残余胃的一部分。重要的是,小肠应该完整安全重建通过esophagojejunostomy或胃空肠吻合术。

2.4.5。Perihepatic Peritonectomy

在PC从PMP和粘液性卵巢肿瘤,肝十二指肠韧带和肝门的板经常涉及(数字6和7)。板系统是由聚结形成的肝门肝包膜增厚和vasculobiliary鞘。这个盘子结缔组织增稠体系分为三个部分:门的板块之间的胆道融合下方形叶(S4b)的一部分,囊性板时称,胆囊和胆囊管,和脐板覆盖的脐部分门静脉(图7)。

图6显示了增强CT扫描显示肿瘤位于门的,囊性,脐板块和肿瘤肝包膜的扩展。

唯一有效的门的转移过程是切除,这是紧随其后的是补充治疗。手术应该开始与肝十二指肠韧带的解剖,来确定肿瘤的限制,其流动性,或相邻的飞机和元素的渗透,证实血管元素的存在或缺乏渗透,特别是,门静脉或其分支机构出具。解剖的肝动脉的椎弓根通常始于隔离胆道和门静脉紧随其后。Aqua解剖使确定的第二个分支门户三合会(图7)。胆囊被切除。小网膜切除经常。附件的小网膜尾状叶和韧带venosum切除和网膜囊暴露。胃左动脉和静脉识别并录音。小网膜是采取从较小的曲率尾状叶和韧带venosum保护左和右胃血管。

如图8,轴的上腹部CT扫描显示多个低减毒囊性与轮状钙化病变扇形边肝脏,脾脏浸润,并压缩肠,胰腺,左肾。删除这样的病变,肝胶囊附近病变与电烙术削减,以及扇形边的囊病变之间的空间和肝实质与手术刀解剖通过对抗牵引的肿瘤。图9显示有效的观点,阐明后切除标本的囊性病变缩进肝脏。

腹膜的优越网膜的休会(地区4在图5),它占据了尾状叶,横隔膜的小腿,前壁腔静脉,删除。

图10显示了肿瘤在上级网膜的休会。牵引肿瘤的左侧,尾状叶的胶囊是削减和肿瘤肝胶囊和腹膜后腔剥落的尾状叶,左小腿的肌肉,和腔静脉。

莫里森的袋和paracolic地沟是常见的肿瘤植入网站。腹膜覆盖莫里森与右边的腹膜袋被移除paracolic阴沟里,subdiaphragm,腹壁(数字11和12)。

大肿瘤附加升结肠和肝曲,和肿瘤paracolic地沟和莫里森的袋被结合扩展部分结肠切除术。

2.4.6。盆腔Peritonectomy

整个盆腔腹膜解剖前下腹壁、膀胱和腹膜后腔。解剖腹膜覆盖了膀胱,直肠膀胱袋完全摆脱了膀胱和直肠。男性的精囊之间的空间和直肠膀胱腹膜袋是解剖,提升女性的输精管。在子宫血管解剖和削减Ligasure (Valleylab Inc .)、博尔德有限公司,美国)。截肢的阴道是在飞机完成的1厘米以下的腹膜反映道格拉斯袋,以确保移除所有肿瘤占据了死胡同。

如果肿瘤侵入直肠前壁,直肠切1厘米低于腹膜反射。合理的长度应保留直肠吻合术与结肠或回肠。

2.4.7。Peritonectomy的小肠

整个小肠和肠系膜追踪从duodenojejunal挠曲回盲肠的结。经常有肿瘤结节在十二指肠旁深处覆盖Treitz的韧带,而这些很容易切割的aqua解剖技术和切除以及任何其他肿瘤。然后,双方的肠系膜检查触诊和肿瘤结节切除电外科学。

完成cytoreduction目的是通过删除所有宏观肿瘤peritonectomy结合激光或电动闪光和HIPEC微型电脑。

2.4.8。评估Cytoreduction的完整性

CRS的目的是获得完整的宏观cytoreduction HIPEC的应用作为一个先决条件。残余疾病分类处理使用的完整性cytoreduction (CC)得分9]。CC-0表示没有可见的残余肿瘤,CC-1表明残余肿瘤结节≤2.5毫米,CC-2表明残余肿瘤结节2.5毫米和25毫米之间,和CC-3表明残余肿瘤结节> 25毫米或不可切除的肿瘤结节融合在腹部和骨盆内的任何网站。CC-2和CC-3 cytoreductions被认为不完整。

2.5。统计分析

所有患者随访,没有患者失去了跟进。结果数据来自医疗记录和病人的采访。所有统计分析使用SPSS软件统计电脑包版本17(美国芝加哥SPSS Inc .)。

3所示。结果

3.1。Cytoreduction的完整性

CC-0 1切除术在62/81(76.5%),228/420(54.3%)和101/166(60.8%)的结直肠癌患者,阑尾的肿瘤、胃癌(表1)。CC-0 1结直肠切除术和阑尾的肿瘤患者PCI≤20进行89.4%(59/66)和86.2%(168/195),但只做了胃癌患者的67.6% (100/148)。相比之下,5.6%的胃癌患者PCI≥20接受CC-0 1切除术(1/18),但CC-0, 1在结直肠切除术和阑尾的肿瘤患者的20.0%(3/15)和26.6%(60/165),分别。一个胃癌病人接受了PCI CC-0切除32分的粘液腺癌。

的原因CC-2 3行表中列出2。最常见的原因是参与的腹膜区域()和扩散的参与小肠浆膜或肠系膜()。在阑尾的肿瘤,大量出血超过5 L的原因停止操作()。老年()和并发症(N= 4)也CC-2的原因,3行。在阑尾的肿瘤,与巨大的扇形边6例,肝门或实质显示CC-2的原因,3行。在胃肿瘤,当地从原发肿瘤侵犯周围器官,积极手术保证金在食管或十二指肠树桩,和远处淋巴结转移中发现6 3,3例。

关于小肠的PCI成绩之间的相关性(SB-PCI)和CC分数在结直肠癌患者中,CC-0, 1做了切除36 38(95%)患者SB-PCI≤3,但是只有12个24例(50%)患者SBPCI≥4。

78年在胃癌患者中,65(83%)的患者SB-PCI≤3和43/83(52%)的那些SBPCI≥4接受CC-0 1行。

PMP患者CC-0 1患者的手术切除率明显高于SB-PCI≤6(209/265, 79%)比那些SB-PCI≥7 (19/155, 12%)。

2007年12月前(前3年),CC-0 1切除是82年(42%)的197名患者。在2008年1月,(未来3年),当aqua解剖方法介绍,302年完成470个病人(64.3%),有显著性差异()。在第一个3年,完成cytoreduction在14%(11/67)的患者PCI≥29日,但在23.6%(29/122)在过去三年。

3.2。术后死亡率和发病率

共有41个(6.1%)在术后667患者死亡。CC-0后死亡率(3.6%,14/391),1还有明显低于CC-1后(8.7%,24/276),2(表行3)。死亡是脓毒性休克的原因()、瘘和腹膜炎(),多器官功能衰竭(),肿瘤恶化()、肺栓塞()、心律失常(),十二指肠溃疡出血(),和巨大的腹部出血()。没有并发症发生率和疾病类别之间的区别。

主要并发症(3 - 4年级)并发症发生在126名患者(18.9%)。再次手术是必要的36个患者(5.4%)。有经验的并发症是腹部脓肿(N= 45)、肠瘘(N= 19),吻合或树桩泄漏(),肠梗阻(从膀胱),泄漏(N= 8),穿孔胃(),腹部出血(),胆汁泄漏(),穿孔膜片()、呼吸衰竭(),肾功能衰竭()、心律失常(),十二指肠溃疡出血(),和其他()。

3.3。CRS后生存

整个1年、3年和5年生存率和生存的三组中值如表所示4。单变量分析表明,淋巴结状态、肿瘤分化、性别、和性能状况没有对生存预后的影响。5年生存率CC-0之后,1为结直肠癌切除阑尾的肿瘤,和胃癌患者28%,84%,和17%,分别。相比之下,那些在CC-2 3组分别为0%,50%,2%。

结直肠癌患者的5年生存率与PCI评分≤10仍远远高于PCI分数≥11 ()。在阑尾的癌症患者PCI评分≤28幸存明显优于PCI分数≥(29日)。五年存活率的胃癌患者PCI分数≤6明显优于PCI患者得分≥7(表4)。

多变量分析,PCI分数能够作为阈值为每组有利与预后不良和CC成绩证明是CRS后重要的独立预后因素。在结直肠癌患者中,CC得分(CC-0 1与CC-2 3)和PCI得分(PCI≤10与PCI≥11)成为独立预后因素(,)。RR CC-2患者,3与CC-0, 1是4.63,这与PCI患者PCI≥11和≤10是9.98。在胃癌患者中,CC得分(CC-0 1与CC-2, 3)是一个独立的预后因子(,X2 = 68.47,RR = 26.5)。

4所示。讨论

当前外科管理电脑可以执行与治疗目的和潜在的长期生存的策略CRS结合HIPEC用于选择病人。

足够的病人选择和外科医生的手术技巧的提高是至关重要的获得一个完整的宏观cytoreduction,这是病人的主要预测结果。足够的病人选择有经验的外科医生有时是困难的少数情况下电脑。许多标准必须评估在每个病人:性能状态,对化疗反应,存在淋巴结和/或血性的转移,组织学分级、PCI和并发症。患者表现不佳状态,严重的并发症,电脑已经蔓延到整个腹膜腔不完全cytoreduction表示。在胃癌新辅助化疗后的反应的选择标准之一CRS (5]。

在PC患者的手术治疗结直肠癌,盲肠肿瘤、胃癌,完成cytoreduction被认为是预后良好的一个至关重要的因素。在当前数据、CC-0 1和小于阈值的PCI分数为每个疾病显然被证明为CRS +围手术期化疗后的独立预后因素。Peritonectomy技术改进完成cytoreduction的发生率,与普通外科技术(6,9- - - - - -12]。然而,病人常常与先进的转移和有限寿命进行综合治疗multivisceral切除肠吻合和HIPEC。外科医生必须安全地执行完整的宏观肿瘤切除扩展跨多个外科学科,包括普通外科、肝胆的手术、泌尿外科、妇科。成套cytoreduction结直肠癌的发生率,盲肠肿瘤及胃癌摘要76.5%,分别为54.3%和60.8%。出现合理的值比其他大中心的结果(1,4,11,13]。成套cytoreduction结直肠癌的发生率,阑尾的肿瘤、胃癌被报道(50/102、271/506)[1,11),73.6% (577/783)(4),53% (85/159)(13),分别。完整的发生率cytoreduction主要取决于外科医生的经验。学习曲线已经报道了几位作者12,14,15]。莫兰等人报道从18死亡率下降到3% (12从8到4%)和荷兰癌症中心(15]。目前的结果也证明了学习曲线的重要性和aqua解剖方法的新技术的引入。深入侵或扇形边到肝门和优越的网膜的休会和扩散小肠参与是实现完整的cytoreduction的限制因素。

我们开发了一个aqua解剖技术指导肿瘤外科医生执行安全通过正确的解剖解剖平面上,以避免损伤重要的血管,和减少失血。使用这种技术,周围的解剖肝门的板和骨盆的横向解剖空间可以更安全、更容易的方式完成。

扩散小肠cytoreduction不完整的参与是最常见的原因。从肠癌和胃癌肿瘤结节通常入侵的肠系膜血管进入小肠,这可能是特别有问题的切除肿瘤结节没有全层损伤肠。一旦小肠完全检查,决定执行切除术而充分的肠道长度为正常的营养功能和减少的数量吻合。在肠癌和胃癌,目前的数据表明,患者完全cytoreduction率SB-PCI≤3高(85.6%,15/118)患者比SB-PCI≤4 (32.3%, 20/42)。阑尾肿瘤的病人CC-0 1患者的手术切除率明显高于SB-PCI≤6(209/265, 79%)比那些SB-PCI≥7 (19/155, 12%)。因此,完整的cytoreduction的SB-PCI阈值≥3肠癌和胃癌和≥6阑尾的肿瘤。丘韦等人报道,没有手术选项来删除所有影响小肠的网站,即使有证据表明肠梗阻的多个网站(16]。在肠癌和胃癌,一段切除小肠不仅会导致短肠综合征也在短时间内复发。因此,广泛肠切除的适应症肠癌和胃癌是有限的。相反,包和Bartlett报道,200厘米的小肠应保持在阑尾的肿瘤。这些结果表明,扩展的切除小肠表示的电脑从肿瘤的生物学行为,就像阑尾的肿瘤。

PCI分数证明其显著影响生存和PCI有利的得分能力作为阈值与不良预后已被报道。在结直肠癌,生存结果更好PCI时低于16 (17,18]。Sugarbaker也报道了PCI时50%的5年生存率小于10,11日至20日指数20%的速度,和索引> 20(0%的速度6]。在胃癌,Glehen等人报道,没有病人还活着即使完成PCI时cytoreduction超过12。因此,PCI超过12应禁忌CRS和HIPEC13]。目前的研究表明,胃癌患者的生存PCI≤6明显比那些PCI≥7。相反,在阑尾的肿瘤,患者PCI分数≤28显示明显比那些更好的生存PCI分数≥29。阑尾肿瘤Sugarbaker报道,PCI阈值是204]。胃癌和结直肠癌有更积极比阑尾的肿瘤生物学行为,和PCI患者大于阈值应与姑息治疗CRS的意图与全身化疗相结合。

最近,新辅助腹腔内/全身化疗改善生存导致胃癌。进步或发展腹外转移的患者新辅助化疗可能被排除在咄咄逼人的CRS (5]。此外,腹腔化疗对胃癌有效根除peritoneal-free癌细胞和小型电脑结节(5]。IP化疗后,癌细胞完全消失的PC在30例胃癌患者的50%,而且阶段迁移阶段4阶段1、2或3在33%的病人(经验丰富的5]。这些结果可能表明新辅助化疗可以增加的发病率完成cytoreduction根除PC结节手术前。特别是,小肠受累患者应该接受这一战略CRS HIPEC。

利益冲突

作者没有经济利益相关的文章披露的内容。

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