胰腺癌患者的疗效及对疼痛治疗内镜超声引导下腹腔神经丛神经松解安全病人

抽象

介绍。腹腔神经丛神经松解术是在患者的疼痛管理使用先进的和不能切除的胰腺癌。我们回顾性分析，在我们单位治疗的患者疗效和内镜ultrasound-（EUS-）引导下腹腔神经丛神经松解术的安全性。方法。二十名受试者不能手术切除的胰腺癌和剧烈疼痛，尽管药物治疗，接受EUS引导下腹腔神经丛松解与98％的乙醇。患者按照0-10分制计分他们的痛苦，并随机采访了1-2周，并在手术后2-3个月。结果。二十五（86％）患者在1-2周后的程序上报改善他们的痛苦。这些当中，7（24％）报告实质性的改进（超过50％的减少疼痛）和4（14％）的疼痛完全消失。缓解疼痛仍然存在于76％的患者2-3个月后。治疗相关的副作用包括1例肌张力低下，严重的疼痛立即术后2例，3例腹泻发作短。结论。内镜超声引导下腹腔丛神经松解术是一种安全有效的治疗晚期胰腺癌剧痛的方法。

1.简介

在晚期胰腺癌疼痛的治疗的姑息治疗的最重要目标之一。据估计，在治疗晚期胰腺肿瘤[80-85％出现疼痛1，2]。尽管药物治疗的疗效提高，从治疗晚期胰腺癌的剧烈疼痛仍然是一个重要的临床问题。常规药物不提供足够的镇痛和诸多不利影响也被视为与阿片类药物。因此，疼痛治疗的介入或手术方法是在这类患者吸引力的替代品[3，4]。例如，腹腔神经丛神经松解破坏了起着传递胰腺起源的疼痛了至关重要的作用丛。该过程涉及直接注射的化学试剂的，醇或乙二醇中的溶液，放入腹腔神经丛神经节[1-五]。

经皮腹腔神经丛神经松解术最早是由罽宾于1914年进行从那时起，它已被许多技术进行访问，并与多种化学物质[6]。X线引导下经皮神经松解术是最常用的。针首先被引入透视引导下腹腔神经丛的区域。醇或酚通过加入造影剂的混合物给药。这种方法的一个限制是缺乏腹腔干的直接可视化，导致只有穿刺部位的位置的近似。其结果是，从腰部区域进行访问时，血管或神经系统并发症的风险较高。CT引导松解是具有类似的局限性透视[变形例4]。

在手术过程中术中腹腔神经丛神经松解术是较少使用，因为在大多数情况下，无需开腹手术无法切除的建立胰腺癌的诊断。这类患者通常需要胆道系统和足够的疼痛控制[内镜支架置入术3]。

内窥镜ultrasound-（EUS-）引导腹腔神经丛神经松解首先由威尔斯玛在1996年描述的7]。作者通过胃途径可视化与EUS腹腔神经丛，然后进行神经松解术，取得成果堪比经皮神经松解术。在接下来的10年中，内窥镜技术已被接受为腹腔神经丛神经松解的另一种方法，现在在许多中心[施加8-21]。

我们的目的是评估超声内镜引导下腹腔神经丛神经松解术的疼痛管理中晚期患者和不能切除的胰腺癌的安全性和有效性。这是这项技术在波兰首次报道经验。

2.方法

三十二个确诊为晚期不能手术切除和胰腺癌患者被选作超声内镜引导下腹腔神经丛神经松解候选人。在所有情况下的指示是剧烈腹痛需要使用阿片类药物。松解没有，因为无法想象与EUS腹腔神经丛的3例患者因不典型解剖进行。因此，2008年5月和2009年5月，29名患者最终接受EUS引导下腹腔神经丛神经松解之间。所有手术均由2个消化科（A. Wiechowska-Kozłowska和P. Milkiewicz）与EUS（均进行了超过1000个考试）丰富的经验进行。直线型内窥镜EUS（奥林巴斯GF-UCT 160 OL5）用“喷雾”针（ECHO 20 CPN，库克爱尔兰）在所有情况下使用。

十四（48％）的男性和15（52％）的女性，平均年龄62（范围33-81岁），接受的过程。的胰头先进，不可切除肿瘤的诊断（;45％），头部和主体（，10％），所述主体（;31％），和胰尾（;14％）是基于腹部计算机断层摄影和EUS制成。肿瘤被认为是不能手术切除时远处转移和/或局部晚期肿瘤存在（即，腹腔干，肠系膜上动脉或静脉，并且后腹膜和腹主动脉旁区域的肿瘤浸润）。十八（56％）患者有局部晚期疾病和14（44％）被诊断为转移的疾病。胰腺腺癌在所有患者的下经皮细针穿刺活检证实（）或内窥镜（）超声引导。11（38％）例患者接受姑息化疗与吉西他滨。

该程序的禁忌症包括凝血障碍(），血小板计数<50000，或以前的疾病和治疗上消化道，将使内窥镜无法进入的。这些禁忌症不存在于包括患者。在讨论过程中，它的后果，部分可能或没有减少疼痛和并发症的原则后，所有患者获得知情同意书。

The procedure was performed in the left lateral position after intravenous administration of 2.5 mg of midazolam. Clinical parameters such as heart rate, blood pressure, oxygen saturation, and ECG were routinely monitored during the procedure. The antibiotics prophylactic was not used. The first stage was assessment of tumor location, confirming its advanced and unresectable stage (Figure1)。首先看到解剖标志(从胃小弯可见的腹腔干和主动脉)。在多普勒模式下直接将针插入腹腔丛及其周围区域，观察血管。抽吸试验常规进行(抽吸2ml生理盐水)，以排除血管内穿刺。给予少量镇痛药(2%利多卡因2 mL)，然后注射98%的酒精溶液(图)2)。手术共进行三次:两次在主动脉两侧，一次在腹腔丛。共穿刺腹腔丛3次，总使用6 mL利多卡因和20 mL 98%的酒精。在酒精注射过程中，观察到一个典型的高回声阴影，病人经历了疼痛加重的这个区域，尽管给予止痛。

术后随访24小时，对患者进行临床评价和生命体征测量。27例患者次日出院，2例患者因疼痛加重住院2天。所有的病人都被要求尝试逐渐停止使用止痛药。疗效和相关发病率的评估是基于手术前进行的调查;术后第1天、1-2周、2-3个月。治疗效果采用11分疼痛量表(0分，无疼痛;10分，最大的痛苦)。减少或停止止痛药也被考虑。通过术中及术后的临床评估，以及调查所有患者的疼痛程度、排便变化、神经功能障碍和其他临床症状来评估并发症的发生率和类型。分析是回顾性的，基于医院和内窥镜的病历。

3.结果

手术前，所有患者的平均疼痛评分为7.9分(6-10分)，需要使用非类固醇消炎药和麻醉性镇痛药。治疗后1 - 2周，4名(14%)患者的疼痛完全缓解(0-1分)，他们完全停止了服用止痛药。7名(24%)患者疼痛减轻超过50%，9名(31%)患者疼痛减轻30-50%。在5名(17%)患者中，发现了轻微的改善(疼痛减轻<30%)。4名(14%)患者疼痛没有改变。术后2 - 3个月，4名患者因病情恶化死亡。其中1例神经松解完全有效，1例疼痛减轻30-50%，1例疼痛减轻<30%，1例无效。25例患者接受了术后2-3个月的评估。2例(8%)患者无疼痛，5例(20%)患者疼痛缓解超过50%。7名(28%)患者报告疼痛减轻30-50%，5名(20%)患者和6名(24%)患者分别有轻微(<30%)或无改善(图)3)。

1例患者在手术后立即出现了短暂但严重的低血压，需要进行干预。在静脉注射生理盐水治疗后，这种情况恢复正常。两名患者报告术后疼痛暂时但明显增加，住院期间需要增加止痛剂的剂量。两名患者均于两天后出院。1例患者出院时无疼痛，1例疼痛明显减轻(>50%)。3例患者报告排便频率增加(每天4-5次大便)，但没有一例患者出现慢性腹泻。

4。讨论

疼痛管理腹腔神经丛神经松解术已经使用了近100年中晚期患者腹部恶性肿瘤[6]。该过程经皮或手术中任一进行的，具有不同功效。据24周的研究，包括1145周的患者谁接受经皮技术（主要是从后路）的荟萃分析，在90％中观察到疼痛减轻并在2周和3个月之后的程序，分别患者70-90％[4]。谁接受经皮神经松解患者出现显著缓解疼痛，从而使得能够减少止痛剂和生活质量的提高[2，14-16，20]。然而，在患者（麻痹，轻瘫，下肢的感觉异常，气胸，脓胸）[2％中观察到严重的神经系统并发症2，4，14，16，21]。通过直接酒精注射或神经节的外科术中横切腹腔或胸腔镜腹腔神经丛破坏已经应用与功效相媲美的经皮技术[3]。

理想的过程应优选高度有效的，具有低的并发症发生率，最低侵入性的。腹腔神经丛的正确可视化，随后通过适当的药物制剂的精确给药都似乎是成功和安全松解基本前提。醇消融是大约两倍有效，在使用消融苯酚相比[19]。此外，醇消融不与诱变相关联19]。在20世纪80年代引进的超声内镜成像腹部器官，包括胰腺，使其能够准确地想象腹腔神经丛。介入内窥镜在20世纪90年代中的应用允许的控制活检，排水，或注射药物的性能到围绕超声引导下胃或十二指肠组织。以前手术或经皮才执行这样的程序。

威尔斯玛于1996年EUS指导下，率先腹腔神经丛神经松解，表明中晚期患者腹部恶性肿瘤，发病率低的高效率（在79-88％显著疼痛减轻）7]。随后的研究证实了这些发现，显示出78％的短期的成功率，其下降至30％12周随访后，特别地，当不施加化疗[11]。

在我们的研究中，效力早期治疗后观察出现更低，因为显著减少疼痛据报道，69％的患者，而31％的轻微或无改善。到治疗后期响应，评估以下的步骤2-3个月，患者的相对大的（56％）数目为显著。

以及在一些研究[观察到随着时间的推移减少疼痛的无法完全控制，所有患者的痛苦五，8-10，13，20]。向神经丛注射酒精不能完全消除疼痛的原因可以通过治疗后对神经丛的病理研究来解释[19]。醇注射导致仅部分破坏，变性和神经纤维和神经节的纤维化19]。其结果是，疼痛刺激的持续传输仍然是可能的，虽然在大多数患者[减小19]。注射部位也很重要，最好在腹腔神经丛内最复杂，最丰富的神经节定位来进行。与在丛的中心单次注射相比双侧注射（在丛的两面）是更有效的[17]。为了摧毁许多神经和神经节地，我们经常应用的三重注射法丛和双边的中心。This is different, compared with other reports that describe a single injection of a standard dose (20 mL) of the drug [11，12，16]。比较不同的注射方法和应用不同类型的针的前瞻性研究有一个潜在的解释在此过程的有效性差异。鉴于其疗效有限，朝向其任何改进的努力似乎合理的，包括增加的剂量和改变喷射模式。重复的程序也可能是在某些情况下的值，由于是注射类固醇的成慢性胰腺炎患者的神经。

对于超声内镜引导下腹腔神经丛神经松解最佳时机是有争议的。正如在我们的研究中，它可能会在一个非常先进的阶段，需要麻醉镇痛的患者适用。一些学者，但是，建议神经松解表现在疾病过程的早期，药物治疗阿片类药物，甚至有人开始之前[1，16，17]。在这种情况下，有效性和安全性可能会增加。

我们的研究表明EUS引导下腹腔神经丛神经松解术是一个非常低的并发症的风险有关。有任何患者未见显著治疗相关的发病率。

五，结论

EUS引导下腹腔神经丛神经松解术是重度疼痛的患者中晚期胰腺癌安全有效的治疗方法。它提供了广大患者显著短期缓解疼痛。然而，其疗效是有限的，这表明进一步的研究旨在改善方法的需要。

参考

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