结直肠癌筛查影响因素参与

文摘

结直肠癌(CRC)是世界范围的一个主要卫生问题。虽然基于CRC筛查强烈建议在人口平均风险,合规率仍然远离理想的利率。高水平的筛选吸收对于任何筛查项目的成功是必要的。因此,调查影响因素的参与是至关重要的设计和发射之前以人群为基础的组织筛选活动。几项研究已经确定了筛选相关潜在参与者的行为因素,供应商,或卫生保健系统。这些影响因素也可以在不可修改(即分类。,demographic factors, education, health insurance, or income) and modifiable factors (i.e., knowledge about CRC and screening, patient and provider attitudes or structural barriers for screening). Modifiable determinants are of great interest as they are plausible targets for interventions. Interventions at different levels (patient, providers or health care system) have been tested across the studies with different results. This paper analyzes factors related to CRC screening behaviour and potential interventions designed to improve screening uptake.

1。介绍

结直肠癌(CRC)是全世界第三大癌症的发病率占2008年120万例新病例(占全国总人口9.7%的癌症)和发达地区最常见的恶性肿瘤(727.000)。CRC死亡率排在第四位在肺癌、胃癌、肝癌和608.000死亡人数为2008人,占所有癌症死亡的8% (1]。

CRC筛查的有效性而言,减少发病率和死亡率已被证明在随机对照试验(2- - - - - -6]。事实上,医疗机构和实践临床指南推荐筛查在平均风险人口7- - - - - -9]。这样,最扩展CRC筛选的策略是建立在年度或两年一次粪便隐血试验,的方式把固定赔率投注终端机与结肠镜检查留给病人检测呈阳性,或内镜程序执行作为主要的筛查工具仅执行一次每五年每十年(乙状结肠镜检查)或(结肠镜检查)。此外,其他安检程序如CT结肠镜和粪便DNA分析最近推荐的一些协会(8,9]虽然现有证据不足被认为是由其他人(7]。

筛选,定义为一个横断面的评估合规是成功的一个关键决定因素,任何以人群为基础的筛选程序。高参与一直与筛查有效性相关的死亡率降低以及成本效益(10]。这种假设尤其某些FOBT-based筛选的情况下建议间隔短于其他的筛选策略(每1或2年)11,12]。

最近,欧盟委员会(European Commission)的一份报告认为在平均风险最低的45%人口作为一个可接受的目标,作为理想的65% (13),而对于美国癌症协会的目标是75%的平均风险人口(14]。然而,尽管现有的证据和具体方针、CRC筛查率仍然远离这些目标,尽管世界上存在相当大的差异。通过这种方式,基于FOBTs和乙状结肠镜检查项目范围从7.2%到90.1%,从7%提高到55%,分别在欧洲国家。在美国,根据全国健康访问的比例大于50岁的成年人有谁最近筛选试验范围从53%到73% (14]。然而,参与率CRC检查明显低于其他推荐成人预防服务(15]。因此,重要的是要确定预测筛查吸收和发展介入策略促进筛查行为。

2。预测筛查吸收

都花费了大量的精力来研究影响因素CRC筛选参与人口平均风险。一个可行的方法来分类(即这些因素是不可修改因素。,demographics, income, educational level, medical insurance, or family history) and modifiable factors, defined as those susceptible of intervention. Theories of health behaviour or theoretical models have been developed to understand why people do or do not practice different health behaviours, identifying modifiable factors which may be plausible targets of interventional strategies [16,17]。这些因素包括知识CRC和筛选,为开发一种CRC知觉风险,福利和障碍筛查或意图(上映18]。因此,理论模型有一个双重目的,“解释”和“干涉主义”。从今以后,我们描述CRC筛选影响因素。

2.1。社会人口因素

好坏参半的结果已报告关于性别筛选参与的影响。尽管如此,总体来说,男人比女人看起来更频繁的参与在CRC检查,发现了差异取决于国家和筛选策略。通过这种方式,最近的一项系统回顾[19]显示更高的女性参与FOBTs-based筛查项目实施在欧洲或澳大利亚。其他研究表明更高的男性使用内窥镜检查(20.]。在美国,行为风险因素监测系统调查(BRFSS)一直报道更流行的CRC测试,使用男性与女性相比(21]。然而,一般在汇总分析数据,性别往往是不重要的10]。

几项研究已经解决了年龄和筛选吸收之间的关系(22- - - - - -26]。在美国(24,25),筛选吸收高级老年(≥65岁)的人们报告一个高峰在75年,减少约80 - 85年。这一发现可以解释,至少在某种程度上,因为医疗保险覆盖所有推荐筛查策略的人年龄超过65岁,克服经济障碍。然而,同样的观察发现在随机研究表现在意大利27),男性和女性都是65岁或以上的老人经历了一个显著增加筛查吸收比年轻的受邀者。

筛选吸收之间的差距一直在研究少数民族报道(14,21,28,29日]。的知识壁垒这些团体感兴趣的发展具体的干预策略。低收入、低教育水平一直与少数民族贫困参与率(28,29日]。这些因素可能是更重要的是没有全民医疗保险的国家。在这方面,筛选低吸收一直报道少数民族作为非裔美国人或西班牙裔在美国(14,21]。这些数据对比有较高的发病率和死亡率在非洲裔美国人与白人相比(20%和45%的高发病率和死亡率的CRC resp。) (28,29日]。其他因素,如语言障碍和文化的表达影响健康信念已报告在不同国家的壁垒,独立的卫生保健系统30.,31日]。通过这种方式,信息提供的测试程序和CRC筛查的好处说本族语的健康教育家建议作为主持人已经增加筛查吸收少数民族(32]。

低社会经济地位(收入、失业、教育水平和住所)已降低筛选参与许多研究[14,21,33,34]。这个因素在国家卫生服务更重要不是政府资助。数据来自BRFSS调查(21)持续报告发病率较低的CRC检查组织hosehold收入较低,人没有健康保险,而失业。受教育程度较低,评估在不同的研究少于高中教育或有几年的教育,也被报告为一个障碍筛查(15,20.,29日无论使用何种类型的筛选策略[35]。在953年进行的一项欧洲研究参与者平均风险,是否使用CRC筛查是最新的高出四倍以上参与者与高教育水平(15]。虽然市区居住与较高的筛选吸收美国研究[28,36),矛盾的结果被发现在欧洲(15,37,38]。例如,而瑞典的一项研究发现更高的CRC检查吸收农村地区(37],西班牙的两项研究[15,38)没有发现任何联系的意愿或上映筛查吸收和住宅的面积。

已婚人士已被证明更符合健康的行为建议其他地方(39]。在一个大型欧洲研究在英国40),作者发现,控制年龄和教育水平,已婚夫妇更愿意参加筛查项目,参加筛查率高于那些未婚。邀请双方增加筛查参与率。

生活方式和健康因素也与筛选吸收有关。例如,目前的吸烟习惯,被视为愿意从事预防性健康行为的指标,与贫穷的CRC筛查依从性有关,而筛查率增加研究报告参与前吸烟者(41,42]。然而,这一发现并没有一直发现在研究[15]。

不一致的结果也已获得有关疾病筛查行为的影响,结果是,它已经表明,特定疾病的影响应该单独研究[41,43]。健康行为如接受定期检查或保健相关的一般来源筛选吸收的更高的利率(15,42]。在一项美国全国性调查显示在61.068岁的参与者的代表性样本进行≥50岁(42去年),路由医生的访问是最重要的预测因子多变量分析的最新的CRC检查(或3.5,95%可信区间(3.2 - -3.8))不管所使用的筛选策略。坚持其他癌症筛查行为,如前列腺癌筛查在男性或女性乳腺癌也一直积极与CRC检查吸收和具体研究已经进行了44,45]。在一个大型调查研究男性进行调查的影响在CRC筛查前列腺癌筛查(吸收45),坚持前列腺癌筛查对CRC坚持无论施加最大的独立影响的方法用于筛选(前列腺特异性抗原或直肠)(或3.51,95% CI (3.30 - -3.73))。同样,BRFSS,坚持与宫颈癌或乳腺癌筛查≥50岁的女性,是CRC的独立预测指标筛选(或1.88,)[44]。

2.2。卫生保健系统和提供者的因素

卫生保健提供者发挥关键作用的筛选行为过程通过增加对CRC和筛选试验参与者,减少感知障碍,增加感知筛查的好处。医生建议与CRC筛查行为表现出很强的相关性研究[46- - - - - -48]。例如,在美国进行的一项随机调查涉及1002名参与者≥50岁(48),临床医生的建议是最重要的独立预测指标的CRC检查参与者年轻或者年龄超过65岁(或13.4,95% CI 12.4(7.2 -25)或95% CI(5.7 - -27.1),职责)。

在最近的一次全国代表性调查的1266名美国医生(4995%和80%),经常推荐筛查或对无症状,分别平均风险的病人。有趣的是,最常见的做法是推荐两个方法(56%)、FOBT和结肠镜检查是最受推崇的测试(50%)。事实上,只有不到10%经常推荐所有的测试模式。这方面是非常重要的几项研究已经报道的人口平均风险偏好不同的CRC筛查。人口与家庭风险CRC,人口平均风险似乎更喜欢非侵入性测试(50]。因此,临床医生的偏好更多侵入性测试可能是一个障碍对筛选。最近的证据表明,免疫可以接受比愈创木脂隐血试验因为较低数量的测试要求,缺乏饮食和药物的限制,和更简单、更令人不快的取样方法51,52]。提供可用的推荐策略和与病人讨论优缺点都被认为是最有效的方法来实现高参与率[49]。

卫生系统因素与CRC检查有关吸收和医生的建议53,54]。除了缺乏保险以前的评论,报道访问筛选服务,缺乏时间与病人讨论CRC检查,或缺乏一致报告,医生的提醒障碍(53,54]。

2.3。社会心理因素

社会心理因素包括知识有关的CRC和筛选,风险对CRC的感知,感知障碍和福利。

2.3.1。CRC和筛查的知识

知识CRC和筛查已经以不同的方式评估研究(15,18,38,55- - - - - -57),包括问题的风险因素发展中CRC,发病率、预后,与年龄相关的风险,预警迹象或症状,和知识推荐CRC筛查。缺乏知识的CRC和筛选被建议作为一种著名的障碍筛查依从性(15,38]。它可能是一个更重要的屏障地区的一个机会性筛查比那些有组织良好的项目(58),据报道作为少数民族之间的主要障碍(59]。在西班牙进行的一项前瞻性研究38),对风险因素(或2.32,95%可信区间(1.49 - -3.61);)和CRC迹象或症状(或1.65,95%可信区间(1.03 - -2.64);对有意参与CRC)的独立的预后因子筛选。这些作者报道在后面的研究(15)知识的CRC症状与使用CRC程序(或6.46,95% CI (4.28 - -9.74);)或最新的筛选(或7.23,95% CI (4.36 - -11.98);)。

相对低的公众对CRC在欧洲研究与美国人口数据报告。例如,一个爱尔兰研究[60)报告说,只有26%的CRC的被调查者能够说出一位CRC患者症状,肺癌和乳腺癌的比例为53%和71%,分别。在最近的英国以人群为基础的样本,召回癌症征兆使用一个悬而未决的问题是不到30% (61年]。在西班牙,意识相关的至少一个警告信号或症状CRC从21%到56%不等。(15,38]。然而,CRC筛查的知识在某些州的美国超过80% (46]。

2.3.2。CRC的风险感知

高风险的认知发展中CRC经常与筛选参与率较高。例如,在一项研究中进行大量具有代表性的英国,参与者回答他们的风险高于平均风险人群更愿意参与CRC检查(98%)比那些回答相同的风险(84%)或低风险(74%)62年]。此外,不健康的行为,如吸烟或久坐与更高的风险知觉有关(63年,64年]。同样,存在肠道症状,发病率、高身体质量指数和焦虑也增加有意参与(63年,64年]。缺乏识别癌症风险被建议作为一种低参与癌症筛查非白人群体的障碍(63年]。然而,筛选吸收之间的关系和高知觉风险没有被发现在研究[15,38]。

2.3.3。福利和感知障碍对CRC检查

虽然开发了不同的理论模型以达到更好的理解健康的行为,他们认为态度是重要的预测因素筛查和吸收。最流行的一种理论模型是健康信念模型(HBM) [16]。这个模型理论对人们的信仰对于一个疾病或健康问题的风险,根据自己对采取行动,以避免它所带来的好处,分析他们准备采取行动。这样,等消极态度的人尴尬,焦虑,不感兴趣,害怕癌症或筛选,主观感知疼痛或危险的筛查,缺乏时间,感觉健康,忧虑的肠道准备,泻药或插入管,和不适更愿意参与筛查项目(18,56,65年- - - - - -67年]。在最近的一项研究在西班牙(56),恐惧CRC或筛查和尴尬是主要的障碍,导致较低的参与。这项研究还指出,认知障碍可能在预测CRC筛查比利益更重要。最近的一项系统回顾重点筛查壁垒参与者在65年发现最常报道障碍筛查相关是不愉快,不适,感知风险与执行相关测试(68年]。一些研究还表明,在筛查中障碍筛查不同构,浪费障碍值得考虑在设计策略,以促进筛查(69年]。

发现更多的壁垒等少数民族的非裔美国人,亚洲人,或者西班牙裔59,63年,70年]。最近的一次全国范围的研究集中于对CRC,和态度进行乙状结肠镜检查筛查在英国59]表明,最重要的屏障对筛查白人和非白人参与者之间的不同。缺乏时间的主要限制因素是白色的参与者在非白人受邀者而尴尬成为主流。态度也取决于社会经济地位,与消极态度过多社会经济水平较低,教育程度较低的群体18,71年]。

3所示。干预措施,促进CRC筛查吸收

干预旨在增加CRC筛选可以分为三类:吸收那些目标患者,那些目标供应商,针对卫生系统和社区。

3.1。针对患者的干预措施

干预针对病人的利益,定义为一个增量在筛选参与,并不总是证明,可能是因为异质性的研究和使用几种类型的干预措施。病人提醒(即包括书面或口头信息。,phone calls) reminding the necessity of undergoing screening to potential participants [72年,73年]。这种干预的目的是安排一个约会与卫生保健提供者为了CRC筛查的需求。一般来说,病人reminder-based增加筛查吸收的研究表明适度的功效[72年- - - - - -75年]。在最近的一项研究[72年),1546名参与者被随机分配到对照组;标准组(FOBT邀请函,提醒信);定制的干预(标准组干预和讨论个人障碍);电话或定制的干预和提醒。一年后,筛选吸收相比,那些收到提醒组明显高于对照组(分别为33%和46%、44%和48%,分别地)。它也暗示的方式筛选提出人口可能决定检查验收。尤其是两个随机的研究表明,直接邮寄FOBT工具包是一个有效的方式来增加筛选参与人口平均风险(27,74年]。

缺乏知识之间的协会已经发现CRC和消极的态度,不愿参与CRC筛选,最后筛选行为(18,56,76年]。因为积极筛查吸收和知识之间的关系CRC和筛选,几项研究已经评估教育干预的影响集中在人口平均风险筛查。这些研究的目的是提高意识在CRC和筛查和激发人们筛选成为可能。有人建议,高水平的筛选吸收可以通过修改“行为过程”的阶段,也就是说,知识最重要的特性CRC和筛选,态度(减少壁垒,增加好处),和意图进行筛选(18,56]。在一些教育干预参与者提供某种类型的教育材料包括视觉图像或录像带(56,77年,78年)、教育传单(79年)、海报和日历80年]。具体干预措施设计增加筛查吸收少数民族(81年,82年]。例如,一个病人导航器,定义为一个健康教育家训练(即提供更好的医疗服务。,scheduling procedures, educating patients, and explaining instructions for colonoscopy or FOBT) has been demonstrated to be useful for increasing CRC screening uptake in ethnic minority groups [82年]。一般的干预可能产生最大影响的筛选率(83年]。

3.2。针对供应商的干预措施

参与者的合规通常是与供应商相关的动机84年]。针对供应商的干预措施的目的是增加交付建议癌症筛查服务提供者。类似于针对患者的干预措施,有人建议,减少壁垒,增加积极的态度以及意图对筛查将产生积极的影响由供应商筛选试验的建议。预期的效果是刺激排序筛选试验,最终增加测试完成(85年]。干预措施主要集中在供应商包括:供应商审核和反馈,激励,和提醒。关于供应商审核和反馈干预、医疗记录通常是分析干预前后评估提供或提供筛查患者的性能。最近的一项系统回顾(86年)评估干预的影响完成FOBT [87年- - - - - -89年和乙状结肠镜检查88年]。而完成FOBT筛选增加12至23个基点,没有影响被发现在个人邀请筛查乙状结肠镜检查。结论是供应商审核和反馈干预是有效提高CRC筛选与FOBTs吸收,但目前的证据不足为其他筛选策略。

激励措施试图激励供应商直接或间接奖励(通常是经济刺激)促进CRC患者筛查。然而,这些研究很少在文献和缺乏有效的90年]。在一项研究[90年),52个初级保健网站被随机分配到干预或标准治疗。干预由一个金融奖和审计和反馈干预。没有明显的筛查依从性被发现在两组之间的差异。

没有证据支持医师reminder-based干预措施的有效性(91年]。在一项研究[73年21.860],110医生和病人被随机分配接受提醒或标准治疗。而筛查率高的病人收到邮件相比,那些没有(分别为44.0%和38.1%,),他们类似的患者医生接收电子提醒和标准组(分别为41.9%和40.2%,)。

3.3。组织干预措施改善

改善患者的转诊筛查(92年),交付能力的服务参与者的筛检或病人访问降低成本或识别一个人帮助患者在卫生保健系统(93年已经增加检查验收。发展的特殊诊所用于筛选,使用保健检查计划访问涉及医生和健康或非卫生专业人员可能会增加筛查率减少医生的缺乏时间的障碍83年]。然而,一个重要的金融投资是必要的,据报道作为主要障碍(94年]。

4所示。结论

未充分利用基于CRC的筛选是一个单一性的问题涉及病人,提供者和组织筛选过程。合理的目标因素干预旨在提高合规已确定在不同的水平。具体针对这些因素的干预措施旨在提高筛查吸收。然而,他们有不同的成功取决于所使用的筛选策略和干预研究。尽管努力,对筛选的影响吸收低或中度。更好的知识筛查依从性的相关因素和发展的更有效的干预是必要的为了达到较高的CRC筛查吸收。

承认

这项工作是支持的资助Fundacion阿方索马丁Escudero (convocatoria 2010)。

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胃肠病学研究和实践