EUS-Guided胆道引流

摘要

当ERCP引流失败时，超声内镜胆道引流是治疗梗阻性黄疸的一种选择。这些程序构成了手术侧和经皮经肝胆道引流的替代方法，只有通过超声内窥镜和附件的不断发展和改进才能实现。20世纪90年代初，线状排列超声内镜的发展为超声内镜的诊断和治疗带来了新的方法，为直接超声检查提供了可能。ERCP胆道引流成功率高、发病率低，但存在支架内肿瘤内陷、肿瘤肠受压、壶腹周围憩室、解剖变异等困难。超声内镜技术开始对左侧胆道树进行点状和造影。从胃壁入路时，经肝III段入路。从十二指肠，直达胆总管。在引入支架前需要进行扩张，并引入塑料或金属支架。这个短语应该替换为:需要使用6F膀胱造口对穿刺道进行透热扩张。肝胃吻合术的技术成功率接近98%，36%的患者出现气腹、胆腹膜、感染和支架功能障碍等并发症。 To prevent bile leakage, we have used the 2 stent techniques, the first stent introduced was a long uncovered metallic stent (8 or 10 cm), and inside this first stent a second fully covered stent of 6 cm was delivered to bridge the bile duct and the stomach. Choledochoduodenostomy overall success rate is 92% and described complications include, in frequency order, pneumoperitoneum and focal bile peritonitis, present in 19%. By the last 10 years, the technique was especially performed in reference centers, by ERCP experienced groups, and this seems to be a general guideline to safer procedure execution.

1.介绍

内窥镜下胆道支架植入术是治疗梗阻性黄疸最常用的方法。但在3-12%的病例中，主要乳头选择性插管失败，需要手术或经皮胆道引流。但经皮引流需要扩大肝内胆管，并发症发生率达25-30%，包括腹膜出血。一种新的技术的胆道引流使用EUS和EUS引导下穿刺胆管(总胆管或左肝管)现在是可能的。

使用EUS引导和专用附件，现在可以创建胆消化吻合术。

本文的目的是：（1）描述此类程序所需的材料，（2）描述eus指导下胆道排水技术，（3）与ERCP相比描述了今天这些技术的地位。

2.材料

２．１．介入Echoendoscopes

1990年左右，pentex公司开发了一种电子凸曲线线阵回波内窥镜(FG32UA)，其成像平面位于设备的长轴上，与仪器平面重叠。该超声内镜配有2.0 mm工作通道，可以在EUS引导下进行细针活检。然而，FG 32UA相对较小的工作通道是假性囊肿引流的一个缺点，因为它需要将超声内窥镜替换为治疗性十二指肠镜，以便置入支架或鼻囊引流。为了使用超声内镜放置支架，宾得日立公司开发了EUS介入超声内镜(FG 38X、EG 38UT和EG 3870UTK)。FG 38X的工作通道为3.2 mm，允许插入8.5F支架或鼻囊引流管，EG38UT和EG3870UTK的工作通道更大，为3.8 mm，带有一个电梯，允许放置10F支架[1那2]。

奥林巴斯公司还开发了凸阵列回波内窥镜。GF UC 30P有一个2.8 mm的活检通道，可以放置7-french支架或鼻囊导管，仪器配有电梯。一个新的原型，GF UCT 30，有一个更大的3.7毫米的工作通道，允许放置10-french支架。凸线阵回波内窥镜的主要缺点是电子换能器产生的成像范围有限(宾得120°，奥林巴斯180°)。这些仪器与Aloka处理器或更小的处理器(Suzie)相结合。

2.2。排水针和配件

有些作者使用了针刀导管，但是针难以对内底内观察。“Zimmon”针脚（Wilson-Court Corporation，Winston Salem，NC，USA）具有一个大型针脚，更容易可视化。通常需要透过透过囊肿[3.] （数字1)．

标准的内窥镜细针穿刺(FNA)可以很好地显示超声，并可用于假性囊肿穿刺。这种针的缺点是小口径(22或23 G)只能接受一个0.018英寸的导丝。使用19 G FNA针(Wilson-Cook Corporation)， 0.0035英寸导丝可以通过针插入扩张的胆管。威尔逊库克公司最近开发了一种“新的存取针”;然而，这些肝胃吻合新技术的主要问题之一是难以操纵导丝通过19号EUS针。主要的问题是钢丝涂层的“剥离”，这就产生了将钢丝涂层的一部分留在患者体内的风险，也导致了继续手术和插入支架的可能性。为了解决这个问题，我们与Cook Medical合作设计了一种特殊的针，称为EchoTip Access needle *(图)2)．这是一种新颖的针，因为针柄尖利，针头插入胆管或胰管或假性囊肿相对容易。当针芯收回时，留在原位的针光滑，导丝器的操作方便，该装置的设计是为了减少剥线的可能性。

3.EUS-Guided rendez - vous技术

使用19号针(Echo−1−19;Cook Endoscopy)，一根0.035英寸的亲水导丝(Tracer Metro Direct, Cook Endoscopy或Jagwire, Boston scientific, Paris, France)插入胆管，然后卷起进入十二指肠。然后，轻轻取出超声内窥镜，将导丝留在原位。随后，平行于导丝置入十二指肠镜，置于第三十二指肠，逆行入路。然后用标准圈套器通过工作通道捕捉导丝，在过线胆道括约肌切除术后，可以像往常一样取出结石或放置支架。

4.EUS-Choledocoduodenostomy

19 g针(EchoTip;Wilson-Cook)在EUS引导下经十二指肠插入胆管。抽出胆汁，将造影剂注入胆管作胆管造影。将一根长450厘米、0.035英寸的导丝通过19-G针插入胆管。使用胆道导管扩张胆总管十二指肠瘘(Soehendra胆道扩张器;Wilson-Cook)，或6F膀胱造口(Endoflex公司)。7 Fr至10 Fr胆道塑料支架或有盖自扩金属支架经胆总管十二指肠造口置入肝外胆管。

5. eus指导下左肝病毒术（HGE）的左肝脏瘢痕术技术（图3.）

Burmester首次报道了eus引导下的肝胃吻合术[4.] 2003年。该技术也基本类似于胰腺伪症的肠道引导。通过使用介入呼吸腔镜，可视化的左肝管（段III）。然后在组合的荧光透视和超声引导下进行Hge，呼吸镜的尖端定位成使得充气球囊在胃的小曲率的中间部分。针（19g，Echotip Access针，厨师爱尔兰有限公司，Limerick，Ireland）古典插入到左肝管道的远端部分中，注入造影剂。透露率证明了完全梗阻的扩张胆道管。针对6.5F透热护套（原型Cysto-Gastro Set，Endoflex，Voerde，德国）的导丝（直径0.02英寸直径，Terumo Europe，Leuven，Belgium）交换，然后用于扩大渠道胃和左肝管道。通过使用切割电流引入护套。交换导游（TFE涂层0.035英寸，厨师欧洲，BJAEVERSKOV，丹麦），8.5°F，8厘米长的肝脏胃支架）或覆盖的金属可膨胀支架（波士顿科学，8厘米的长度）定位。通过透视观察，对比从支架中排空到胃中。为防止胆汁泄漏，您可以在48小时内穿过金属支架A 6或7F鼻胆道排水管。 More recently we decided to combine an uncovered stent and a covered stent inserted into. Among these, hepaticogastrostomy was sometimes combined with placement of an additional metallic stent bridging the distal stricture.

6.EUS引导下胆消化吻合术与ERCP的比较

ERCP仍然是由于胰腺癌引起了阻塞性黄疸的金标准技术。使用ERCP的胆道支架的成功率约为80-85％，但有时ERCP未能在十二指肠阻塞的情况下选择性地插入乳头或未能到达乳头。使用EUS指导的这些胆道排水的新技术可能是经皮手术或手术的替代方案。

胆道引流经皮的问题是在案例的20-30％的含量约为20-30％的高度复制率（出血，腹膜胆管泄漏）分别为35-50分别为此类姑息程序的发病率和手术的死亡率％和10-15％。

对于可能，这些胆道排水的新技术将是未来手术和经皮胆道引流的替代品。

迄今为止，在十三项研究中报告了120例肠​​道引导胆管引流患者（表1)．所有患者均采用19号或22号细针或细针配合针刀或膀胱刀穿刺肝内胆管。除2例(49/ 51,96%)外，其余均成功行肝胃吻合。各种类型的支架，包括塑料支架，无盖MS和覆盖MS用于引流。支架放置后，除1例(48/ 49,98%)外，其他所有患者均成功解决了梗阻性黄疸。手术相关的早期并发症发生率为19%(轻度5例，重度5例)，1例死亡:1例因麻醉期间使用吗啡引起肠梗阻，1例为胆管炎，2例为胆管炎。支架移位已被报道为一例晚期并发症。Kahaleh等人描述了eus引导的肝胃吻合术相对于经皮肝穿刺引流术的优点，包括使用彩色多普勒信息实时使用US穿刺胆道树以限制血管损伤的可能性，腹膜内没有介入域内的腹水，以及缺乏外部排水。根据他们的经验，他们还指出肝外入路比肝内入路并发症的可能性更大。 Itoi et al. reported the limitations of this technique as follows, (i) nonapposed gastric wall and the left liver lobe, with a certain displacement between the puncture site of the gastric wall and intrahepatic bile duct, resulting in possibility of procedure failure. (ii) risk of mediastinitis with a transesophageal approach, (iii) difficulty of puncture in case of liver cirrhosis, (iv) risk of injuring the portal vein and (v) necessitating the use of small-caliber stents or MS with a small-diameter delivery device [17.]。

然而，从临床观点来看，最相关的技术选择似乎是支架的类型。如表所示1，7至8.5个塑料支架置于46％的病例中，而未覆盖，部分覆盖或完全覆盖的SEM最初被置于54％。难以从公布的报告中得出重大结论，因为两种类型的支架没有正式比较。SEM是有吸引力的三个原因。首先，在全膨胀SEM上有效地密封穿刺/扩张道，这将在理论上防止泄漏。其次，它们的较大直径提供了更好的长期通畅，这将降低对支架修订的需求。最后，如果发生通向或堵塞功能障碍，管理比塑料支架的功能略低于，因为可以通过封闭的SEM容易​​地插入新支架（塑料或SEM）。相比之下，交换堵塞的塑料透气支架通常需要过线替代，因为自由移除涉及随后导丝通道进入腹膜的轨道破坏的风险，因此如果要重新建立排水，则需要重复EUSBD [18.]。SEM的推定优势必须均衡，因为透气SEM插入和部署的事实略高于ERCP。特别是，应通过仔细关注细节来防止缩短和胆管炎的严重风险[15.]。

我们最近报道了我们38名患者的经验[19.) (F = 20,平均年龄为66.5岁,(38 - 93岁))被称为胆道疾病的管理:良性疾病11(医源性狭窄= 8,慢性胰腺炎= 1,瘘= 1,胆管扩张= 1)和恶性27(胰腺癌= 10,胆管癌= 10,其他= 7)。欧盟的方法是选择失败后内镜逆行胰胆管造影(），不可能到达乳头（十二指肠狭窄= 6，后退解剖学= 9）或不完全左胆管排水（)．所有手术都是在治疗性超声内镜和透视指导下完成的。EUS手术采用经胃入路。支架放置于胃和肝左叶之间以保持瘘口开放(肝胃吻合术)或两者同时放置。实现了41例eus引导下的胆道手术。经内科治疗1例发生胆腹膜。35例患者行36个经胃入路，技术成功率为97%。所有在EUS引导下放置的支架均有效。并发症发生率为25% (，胆囊腹膜= 5，支架移位= 3，肝脓肿= 1)。所有并发症均保守处理。1例死于严重胆腹膜。

7.结论

EUS引导的胆道管理在ERCP失败的情况下是有用的，具有高技术成功和临床疗效。在需要经验丰富的团队的胆道排水期间发病率高。总之。令人调心的胆道程序开辟了一种实现胆道引流的新方法，互补的经皮方法。肝科胃术是可行的，提供高成功率。然而，发病率仍然升高。因此，需要进一步的技术改进，以减少许多不良事件。

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