心理问题在炎症性肠病:概述

文摘

炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)是一种慢性致残性疾病,病因不明。有一些争论关于心理因素在IBD的过程中所扮演的角色。本文的目的是审查这个角色。第一个压力是审查的证据作用关注感知压力和病人的信仰在引发或加剧炎症性肠病的进程。压力的可能机制可以转化为炎症性肠病的症状,包括电动机的变化,感觉和分泌胃肠功能,增加肠道渗透性,和免疫系统的变化,然后回顾。病人的角色的担忧心理压力及其调整疾病,贫穷的应对策略,和一些性格特征,介绍了通常与这些疾病有关。流行率,发作的时间,以及焦虑和抑郁的影响在健康相关的生活质量了。最后问题疾病行为和整合心理干预的必要性与常规治疗方案是解释说。

1。介绍

炎症性肠病(IBD)描述了一组慢性胃肠道疾病的复发和汇款;这个术语主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。这些疾病的发病率增加了在过去的几十年中,120 - 200/100000和加州大学和CD 50-200/100000人,分别为(1]。到目前为止,没有特定的治疗炎症性肠病,和治疗的目的是管理耀斑期间炎症反应和维持缓解重点坚持治疗(2]。炎症性肠病的病因尚不清楚,但遗传、免疫、环境因素都扮演着一个角色在其因果关系(1,3,4]。这些因素相互作用,所以一个人先天遗传,环境因素导致免疫功能紊乱和肠道症状(5]。这些环境诱因可能是心理因素之一,尤其是心理压力。

2。心理压力在炎症性肠病中的作用

相信心理因素对IBD的相关性并不新鲜。历史上,首次在1930年代,肠胃科,精神科医生指出,情感生活事件和经历很可能与肠道症状的恶化6]。当时,炎症性肠病被认为是一种心身疾病,及其与压力的关系和其他心理因素被认为如此强烈,研究人员觉得没有必要使用任何对照组在他们的研究。几年后,这个发现是质疑主要是由于方法论上的弱点和不受控制的研究发表在这个区域。一会儿IBD被视为一个有机疾病,和心理上的影响是导致的折扣。但进一步的证据和临床观察表明,紧张经历可能影响炎症性肠病的进程。

事实上许多评论文章已经强调压力之间的关系和炎症性肠病(6- - - - - -10],认为困惑和争议在发表报告部分的差异定义的压力(例如,有压力的生活事件或麻烦,日常压力),部分是由于夹杂物的混合组患者(CD与加州大学)和/或疾病的混合状态(活跃的和不活跃的)6,8]。因此,最近的研究的主要趋势是区分CD和UC患者,利用感知压力的概念,强调人的主观感知的压力和他/她的情感反应(11]。

这些趋势造成了解决争议,并在IBD的心理压力的作用。因此,虽然在IBD的发病的作用压力尚未建立,毫无疑问,应力是引发和加剧因子与课程和炎症性肠病的症状8,10,12,13]。事实上它可以被认为是疾病复发的因素之一12,14,15]。然而,也有一些不和谐的报告关于压力和疾病发病之间的关系,像李et al。16],基于一个后续研究在IBD的发病在丹麦的父母失去了孩子,找到了IBD的负面心理压力和发展之间的关系。这些结论提供支持的信仰几乎75%的IBD患者压力,或他们自己的个性是一个主要贡献者他们的疾病的发展10,12),超过90%的影响他们的疾病活动13,17]。

3所示。可能的影响机制在IBD患者心理压力

心理生物学研究的最新进展,有什么机制IBD的过程中可以受到压力?

3.1。非特异性的影响

经历的许多炎症性肠病症状的患者可能是由于压力引起的胃肠道(GI)函数的变化。之间有丰富的神经支配神经丛肠神经系统(ENS)和它的脊椎和自主连接中枢神经系统,被称为brain-gut轴。胃肠道运动、感觉和分泌功能以及阈值对疼痛的感知13),会受到心理和情感压力的影响直接或间接地通过这个轴。这些影响是由P物质(SP)、血管活性的肠道蛋白质(VIP) [18),几种神经肽、神经递质和激素(12,19]。压力刺激的分泌促肾上腺皮质激素的释放因子(CRF)从中央或周边地区的中枢神经系统(下丘脑和肾上腺皮质,resp)。虽然中央CRF调节ACTH-cortisol系统,外围CRF直接影响胃肠蠕动。内源性CRF介导应激抑制上部消化道蠕动,刺激结肠运动(12,20.]。因此,当症状如腹痛、肠功能的变化发生在IBD没有重大疾病活动,他们可能会认为,至少在某些情况下,改变运动和感觉功能的心理压力。

3.2。肠道通透性

心理压力也可以增加肠道通透性,可能因此改变的胆碱能神经系统和粘膜肥大细胞的功能(21]。Soderholm和濮德培(22)指出,各种类型的生理和心理压力影响肠道屏障功能的几个组件如肠道通透性增加和刺激分泌的离子,水,粘液,甚至IgA。依次增加渗透率降低粘膜屏障功能和改变bacteria-host互动(12,23]。然而,主要基于动物研究,这些观察结果可能发挥作用在人类炎症性肠病的病理生理学。

3.3。免疫机制

最后,压力也可能调解它对IBD通过免疫系统的影响15,19]。一方面,人们相信控制不足反应在肠道粘膜引起炎症患者炎症性肠病的遗传易感性。功能紊乱的肠道免疫系统和大细胞对宿主上皮细胞牵扯主要发生机制的炎症反应(5]。另一方面,人们越来越认识到(hypothalamus-pituarity-adrenal) HPA轴,自主神经系统(ANS),和实体可以直接与免疫系统相互作用。细胞因子至关重要的免疫分子在炎症性肠病的发病机制24,25]。许多研究人员(15,20.,26,27)报道,慢性或急性应激的细胞因子可以改变配置文件(例如,il - 1_β白细胞介素6、IL10 IL4和肿瘤坏死因子_α)或激素如皮质醇,这可能导致炎症性肠病的病理生理学。有一个神经元之间的双向通信和胃肠道内的肥大细胞28),由压力和粘膜肥大细胞可以被激活(15,29日]。应激激活肥大细胞,通过释放介质如类花生酸、5 -羟色胺,白细胞介素6可能导致炎症性肠病的发病机制29日]。

3.4。间接影响

除了上述直接通路,压力也可以间接地影响炎症性肠病的临床过程。这些间接影响是通过行为施加已知促进复发(14和包括药物依从性差30.和吸烟31日]。直接和间接机制IBD的过程中可以受到压力如图1。

4所示。应对炎症性肠病

一旦炎症性肠病的发展,不可预知性、不确定性和慢性的疾病可以引起广泛的心理和人际关系问题的病人。这些包括肠的失控,疲劳,身体意象障碍,害怕性不足,社会孤立的依赖性,担心没有达到一个人的全部潜力,和感觉脏13,32]。事实上,症状,如粪便尿失禁或弄脏和肠道缺乏控制,可能导致的损失self-unworthiness或导致患者的偏见33,34]。

处理这些问题需要适当的应对策略和良好的适应性。然而,不幸的是,各种各样的研究表明,炎症性肠病病人显著依赖于被动的应对策略(34,35),利用更少的有目的的解决问题和积极的重新评价,更escape-avoidance策略(36,37]。问题(例如上面所列的那些)一方面,和被动和/或逃避型应对另一方面,导致心理压力(38调整与适应不良和贫穷疾病。

Sewitch et al。39)和Mikocka-Walus et al。40)使用症状清单- 90 r (scl - 90)表明,IBD患者心理功能受损。当病人接受一个新的诊断炎症性肠病,出现一系列心理适应性的步骤。例如,疾病的病人可能会做一个初步评估可能影响他/她的生活,随后显示情绪反应如痛苦、悲伤,有时甚至内疚,表现出行为反应涉及新的药物,寻求社会支持,和修改他们的饮食;不同程度的否认和可能发生疾病或接受。这个适应过程是复杂的;它可能会受到一系列因素的影响包括疾病严重程度、疾病发病的年龄,其干涉的程度病人的生活和未来的计划32),信仰和思考疾病和健康,疾病的归因(37)、情绪状态(41),和以前的经验。

其中,社会支持和情感状态等因素(人格特质的帧)详细研究了。Sewitch et al。39)透露,心理压力之间的关系和感知到的压力变化与社会支持水平的满意度。的患者经历了moderate-to-high水平的感知到的压力,高社会支持满意度降低心理压力水平和促进调整疾病,一个点,强调社会支持在维护心理健康的重要性和调整IBD。此外,利谢尔et al。41)表明,负面影响是炎症性肠病与贫困相关的应对。

5。人格特质

也许这些因素可以集成在一起,归因于人格特质。事实上,一些IBD患者认为自己的个性是一个主要因素的发展他们的疾病17]。在这种背景下,桑顿和安徒生42表明,人格特质可以调节压力和免疫反应之间的关系。

5.1。神经质和完美主义

在IBD患者中,据报道最常见的性格特征是神经质(17,43,44];此外,高神经质得分似乎减少心理健康,心理调整,和IBD患者的生活质量44,45]。另一个性格特点,强调在IBD患者,是完美主义46];IBD的负面影响可能解释为其与消极的认知偏见,提高反应压力,感情压力,看起来很完美。后者IBD患者可能尤其有害,因为这些条件往往伴随着耻辱,耻辱,脏的感觉,和一个负担47]。上面的调查显示一个完美主义和IBD的心理影响之间的关系,以便与情绪关注应对相关的特征是适应不良的应对方式与疾病。

5.2。述情障碍

一些研究表明述情障碍是另一种常见的IBD患者的人格特征。患者述情障碍很难通过认可和赞美的情感,以及他们的情绪调节能力和表达给其他人通常是减少(48]。大量研究[36,44,45,49)表明,IBD患者述情障碍的更高的分数比控制。泰乐,琼斯和Crowell的研究(36),74年的成绩IBS患者,55健康对照组,48 IBD患者相比在多伦多述情障碍量表和结果表明,肠易激综合症和IBD患者述情障碍的措施得分高于控制但没有不同于另一个。Porcelli et al。49)在流行病学研究中121名功能性胃肠疾病患者相比,116年IBD患者和112名健康受试者使用多伦多述情障碍量表。他们的研究结果表明,FGID组明显比IBD alexithymic组,和两个胃肠组的得分高于正常健康的组织。甚至在控制了教育的影响,性别、焦虑、抑郁和胃肠道症状,这些差异依然明显。Moreno-Jimenez et al。44没有使用任何对照组。在他们的样品由加州大学和60 60 CD患者中,他们曾试图解决这个问题,人格因素可能预测HRQOL IBD患者。他们表明,很难描述一个人的感觉是重要的HRQOL预测两个维度,也就是说,全身症状和社会功能。很难描述一个人的情绪消极预测系统性症状和社会功能。病人经历更多的困难在描述自己的感受报告HRQOL较低。

然而,Drossman和Ringel [13)再次强调,虽然述情障碍不是针对炎症性肠病,它可能导致病人交流他们的心理压力通过躯体和行为症状而不是口头交流;这可能发生特别是当患者感知到的社会支持有限或内向等性格特征。是否述情障碍是特定于IBD,据报道,影响患者有更大的困难在描述自己的感受,有贫穷疾病的结果,较低的心理功能,和更糟糕的健康相关的生活质量44,46,50]。

虽然离散IBD患者人格特征研究,这种疾病没有匹配的特定的人格类型。建议未来的研究认为离散人格特质中观察到这些病人和集成的特征将解决D型等新人格类型(51,52)和C (53),与不受监管的免疫和内分泌系统炎症性肠病的特征。

6。焦虑和抑郁

上面提到的很多的担心和忧虑,加上病人的意识不能医治的和不确定的病程和预后,以及他们的恐惧手术或癌症的发展,都可能导致焦虑的风险患有炎症性肠病(54,55]。一旦病人发展IBD,他/她通常可能形成自适应调整和接受这一条件。有时病人虚弱的应对技能或社会支持他/她可能是个人倾向(神经质等人格特质),他/她可能会感到沮丧,悲伤,和避免社会事件。据塞利格曼的理论(56),不可预测和无法治愈的疾病过程中受损的个人信仰关于自我控制33和自我效能感23,32,57),从而导致无助和倾向病人抑郁。

有一些争论关于临床疾病的IBD患者的焦虑和抑郁。虽然一些研究人员(38,58,59发现没有证据表明任何这些精神疾病之间的联系和加州大学或CD,其他人(60- - - - - -63年)证实,IBD患者的抑郁和焦虑是很常见的。焦虑或抑郁的患病率据估计高达29 - 35%在缓解期(64年)期间60%和80%的焦虑和抑郁复发(65年]。罗伯逊et al。17)和Mikocka-Walus et al。40区分这些障碍和报道,在IBD焦虑更为普遍比抑郁。

另一个争议的问题在于是否心理障碍之前和/或追求IBD发病?一些研究人员认为是心理疾病的一个新的诊断(6,20.),强调IBD不是由心理状态造成的。然而,Kurina et al。66年),使用一个数据库链接的医院记录摘要,在回顾过程中嵌套病例对照研究12499例患者(7268年加州大学和5231 CD)和800000名对照小医疗条件不感兴趣的相关条件,发现抑郁和焦虑之前加州大学(但不是CD)显著高于将预测的机会;心理条件时最强的关系诊断UC前不久。然而,这些障碍是更常见的诊断后的CD,和加州大学之后,焦虑,而不是抑郁。相比之下,塔特et al。67年)报道,前焦虑诊断是常见的,在CD,但没有发现加州大学的重要前期心理障碍。这些研究人员研究了53个IBD患者包括26个CD和27 UC患者和健康对照组28日。在这项研究中与正常对照组相比,CD病人清单的患病率增加焦虑,抑郁和焦虑障碍发生在任何时间在他们的生活。只有恐慌症的患病率过剩CD之前相对于社区居住法线疾病发作的时间。UC患者并没有证明精神障碍的患病率增加疾病发作之前或之后。Mikocka-Walus et al。7]表明,很难调和这两个不同的结果,无论是研究是适当的控制。然而,样本容量的Kurina et al。(66年]组显著大于Tarter et al。67年),这是一个方法论的力量,一定程度上促进了结论。

焦虑和抑郁是否出现炎症性肠病的发病之前或之后,生理数据(68年,69年),表明这些情绪障碍可以刺激生产的促炎细胞因子,从而影响炎症性肠病的过程中,支持这样的结论临床观察64年]。Drossman Ringel。(13]表明,心理疾病的干扰作为一个组件可能调节其临床表现,而不是病因学的或特定于炎症性肠病。因此,优先注意IBD患者情绪障碍的可能性。

7所示。生活质量(QOL)

炎症性肠病通常开始于儿童或成年早期和持续终生。尽管IBD患者的预期寿命接近健康人,IBD大大损害患者的健康相关生活质量(HRQOL) [70年,71年]。相关因素包括上面所讨论的,慢性炎症性肠病,其并发症,相关医生就诊和住院,医疗或手术和副作用。这并不奇怪,因此,那些活跃的IBD患者特定疾病的生活质量相对差比不活跃的疾病(35,72年- - - - - -74年]。当然,可怜的HRQOL并不局限于活跃的情节,炎症性疾病对患者生活质量的负面影响仍在继续,即使它是不活跃的。考虑疾病类型,Mikocka-Walus et al。40和农民等。75年)指出,损害社会心理维度HRQOL乳糜泻大于加州大学。Mikocka-Walus et al。40)相比,焦虑和抑郁等心理问题和障碍的生活质量在炎症性肠病,肠易激综合症和丙型肝炎,一般人群。这些研究人员发现,每个三组显著低于普通人群的生活质量。在炎症性肠病组,31个参与者与CD贫穷物理物理组件的生活质量总结(PSC)分量表SF-12 33 UC患者()。农民et al。75年),使用面试包括四类:功能性/经济、社会/休闲、影响/生活总的来说,和医疗/症状、生活质量研究94例溃疡性结肠炎患者和70例克罗恩病。他们发现溃疡性结肠炎患者有更好的医疗/症状得分”范畴在采访中与克罗恩病比。这些研究人员认为,这些发现或许可以归因于经历更严重的疾病比UC患者CD患者。Drossman和Ringel13)指出这个结论。然而,其他人认为,疾病严重程度考虑在内后,CD和加州大学之间没有明显差异的HRQOL [57,70年]。

然而,炎症性肠病的身体症状并不完全解释HRQOL的减少影响患者因为疾病活动和患者症状不明显的强度与他们的主观障碍77年]。的确,社会人口变量影响生活质量。例如,塞恩斯伯里和Heatley [35),卡塞拉et al。70年],Haapamaki [71年)上市的影响性别(女性比男性生命质量较差),教育程度,社会经济地位,老年人在HRQOL IBD患者。除了社会人口变量,其他人则指出,心理因素也会影响HRQOL在这些疾病。在这方面,更多的心理障碍和焦虑或抑郁导致贫穷HRQOL的存在,无论IBD的严重程度(43,59,74年]。此外,Moreno-Jimenez et al。44)和Boye et al。45)表明,人格特质等因素可能影响心理健康和HRQOL;在他们的研究中,神经质和其他更大的难以描述的感觉与贫穷HRQOL有关。总的来说,因为它的影响患者的心理健康,社会适应他们的IBD和医疗利用率,将HRQOL集成到常规临床IBD患者的评估,并针对它作为治疗目标是强烈推荐。IBD患者生命质量影响因素的总结表1。

8。疾病的行为

疾病的个人意义,个人的态度和期望,和疾病归因内部或外部因素都可能影响疾病的担忧,因此病人的调整一种疾病。由于病人在社会环境不同,文化遗产,价值体系,家庭结构,经验与疾病之前,和心理状态,每个人可能会有不同的反应,炎症性肠病等慢性疾病的挑战。Levenstein et al。78年建议,因为社会文化信仰和价值观的影响的疾病,特定疾病的影响也会发生显著的变化在一个国家和另一个之间,即使其生物学行为是一致的。

例如,一位患有溃疡性结肠炎患者腹痛可能不去看医生,如果他/她曾经历过这些症状没有严重的后果,或者如果他/她成长在一个家庭里注意疾病已经很小,或者如果他/她认为抱怨可能会被视为软弱。另一个病人同样的疾病活动和症状可能经常利用医疗服务如果他/她认为症状危险的后果,是寻求残疾或来自一个家庭更受到关注疾病的地方。在这种背景下,Drossman et al。79年)发现,在IBD患者就诊的数量相关的心理和生理健康因素,所以心理压力的存在如抑郁症可能会导致更频繁的医生访问。

由于上述原因,医生需要建立紧密且有效的治疗与患者的关系,是敏感和对病人的担忧IBD,提供信息符合病人的问题和需求,并教育他们的病人对他们的条件和正确治疗计划,从而减少病人的担忧和不确定性及其对医疗系统的依赖。

9。管理心理障碍IBD患者

如前所述,焦虑和抑郁等心理障碍普遍IBD患者。即使这些心理问题的严重程度没有达到临床精神疾病的定义,心理压力,忧虑,担心,恐惧,和穷人应对策略可能导致生活质量下降,充分证明专业的关注。目前大多数传统医学治疗炎症性肠病与潜在的副作用,其中一些心理(例如,情绪变化、躁狂或抑郁引起糖皮质激素),和没有人关注病人的心理状态或担忧或生命质量63年]。因此,结合心理治疗与常规药物治疗改善心理压力应对策略和必要时缓解抑郁或焦虑可能是有益的。

9.1。心理干预对IBD的影响的活动

有人建议,如果心理压力,例如,通过不断恶化的粘膜屏障和免疫功能,是炎症性肠病的致病因素(见上图),然后心理干预旨在减轻压力和可能减少疾病活动(9,15]。具体地说,算et al。19和桑顿和安徒生42]提出心理干预等放松训练stress-mediated改变免疫系统的影响。此外,据报道,心理干预可以改善一些免疫介导性疾病,如癌症和艾滋病毒(93年,94年]。需要更多的工作来评估建议心理方法可能影响炎症性肠病的过程本身。

9.2。提高个人的控制

将这些干预措施作为补充的另一个原因选择治疗协议涉及到为病人建立和突出的个人控制。药物治疗相比,强调病人的服从医生的关系,例如,药物治疗依从性,心理干预与病人在治疗过程中,增加个人的感觉控制他们的疾病。为此,这些干预教育病人对线索管理压力和放松,帮助病人解决他们的问题,而不是逃避或放弃他们,和重组他们的认知,而不是试图改变他们的外部环境。许多研究人员(95年在社会学和心理学表明,个人控制是很重要的心理功能,可以视为一个健壮的预测的身心健康。此外,心理干预可能会增加患者的自我效能感,从而提高他们的应对能力和管理他们的痛苦。

9.3。潜在的心理治疗

众多心理干预已经开发和研究在炎症性肠病,与一系列的结果。凯勒et al。80年)和Wietersheim et al。81年)报道,支持表现和心理动力学治疗可能是无效的治疗心理并发症和体细胞IBD。一些研究[43,82年- - - - - -86年]表明,尽管认知行为疗法或压力管理可能会导致显著的改善焦虑、抑郁,和生活质量,他们不会影响患者的炎症性肠病的进程。相比之下,其他人(87年- - - - - -89年]表明,压力管理,放松训练,和IBD-focused咨询一直有用的心理问题和炎症性肠病的临床症状。一个全面的生活方式修改计划(90年)和身心疗法(91年)也一直在研究IBD患者和揭示了生活质量显著改善,焦虑,和心理健康。

9.4。抗抑郁药

盛行的心理障碍,如在IBD患者焦虑和抑郁,可能建议药理学疗法特别抗抑郁药物替代治疗这些患者。尽管一个定性研究(92年],基于与肠胃科采访,表明一些肠胃科使用抗抑郁药物治疗疼痛、焦虑和/或抑郁和失眠患者的炎症性肠病,迄今为止应用这些药物并不简单。Mikocka-Walus et al。96年],基于他们的系统评价抗抑郁药和炎症性肠病,报道,三环类抗抑郁药(如Amitriptylin, dothiepin, prothiaden,多虑平,imipramin,和去甲替林)不仅减轻心理压力,但也有一些积极的影响躯体状态的IBD患者通过减少疼痛,肠道易怒、排便和紧迫性。新的抗抑郁药物并不是规定由内科医生见面。最近的系统回顾Mikocka-Walus et al。97年]甚至报道说,抗抑郁药有积极的影响在IBD患者肠道炎症。以来最发表的数据在这个领域没有随机化方法的弱点,哈特et al。63年)得出结论,是不可能做一个明确的声明精神和躯体状态抗抑郁药疗效的IBD患者。

总的来说,虽然有矛盾的心理干预的效果报告IBD临床课程,大部分显示对心理和情感状态和HRQOL积极影响。矛盾的结果可能部分由于试验设计的不同,测试的组件处理协议,结果措施评估,和其他混杂变量。毫无疑问,更严格的设计更好的研究在这个领域是必要的。关于最近发现关于心理干预的效果免疫修改(97年,98年和减少复发的可能性57),将他们的必要性常规治疗IBD更说明的协议。选择管理心理障碍患者的炎症性肠病在表列出2。

10。结论

目前的证据表明,心理因素发挥了作用在炎症性肠病的病理生理学和课程和慢性和禁用疾病患者如何处理这些。两个近几十年,研究设计和方法的改善,随着心理神经内分泌学和心理神经免疫学的进展,导致改善,如果还不完善,相关的病理生理机制的理解。诱发人格等心理因素的贡献仍不确定,需要进一步研究。最重要的是,针对修改的心理障碍疾病行为的重要性及其对症状和生活质量产生负面影响,心理干预的集成到传统的药物治疗,似乎是明智的。最迫切需要进一步研究的地方,但是,它在于精确的分析这些干预措施的影响不仅心理状态和生活质量,而且在生理参数和IBD的过程本身。这样的研究也应该调查是最有效的成分,或组合的IBD的心理管理组件。

作者的贡献

所有初等数学的贡献同样这项工作。

支持基础

伊朗支持的国家科学基金会:INSF, 89002451

承认

感谢大卫。兰普顿教授以他的手稿的建议。

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