诊断和管理口咽的吞咽困难和老年人营养和呼吸系统并发症

文摘

口咽老年人吞咽困难是主要的投诉。吞咽困难可能会导致两种类型的这些患者的并发症:(a)减少吞咽的功效导致营养不良和脱水,(b)减少吞咽安全,导致气管支气管的愿望导致吸入性肺炎,可导致死亡。临床筛查方法应该被用来识别老年人与口咽患者吞咽困难和识别这些愿望的风险。Videofluoroscopy (VFS)是黄金标准的口腔和咽机制在老年患者吞咽困难。多达30%的老年患者吞咽困难现在aspiration-half没有咳嗽,和45%,口咽的残留物;和55%的老年患者吞咽困难是营养不良的风险。治疗饮食丸体积和粘度的变化,以及康复程序可以改善吞咽,防止营养和呼吸系统并发症在老年患者。口咽吞咽困难的诊断和管理需要一个多学科的方法。

1。定义和流行

吞咽困难是一个症状,是指困难或不适的进展期间食物从口腔到胃部丸。从解剖学的角度看吞咽困难可能导致从口咽或食管功能障碍,从病理生理角度从组织或功能的原因1,2]。口咽功能吞咽困难的患病率非常高:它影响超过30%的患者有脑血管意外;52% - -82%的帕金森症患者;阿尔茨海默氏症患者的84%,65岁及以上的成年人,40%和超过60%的老年制度化的患者(2,3]。增加老年人的比例是发达国家的主要人口的人口学特征。在欧洲,17%以上的公民年龄超过65岁。在过去的十年中,这组增加了28%,而其余的人口只增长了0.8% (1]。据估计,16500000年美国老年人需要照顾吞咽困难到2010年(4]。尽管其巨大的影响功能的能力,健康,和年长的人的生活质量,口咽吞咽困难被低估了,引起的症状和诊断的主要营养和呼吸并发症在老年患者。口咽吞咽困难满足大多数标准被认为是一个主要的老年综合征的患病率很高在老年患者和导致多种疾病,危险因素和诱发疾病(5]。的当前状态的艺术和口咽的老年患者吞咽困难管理旨在识别早期患者吞咽困难的风险,通过评估改变口咽吞下生物力学事件的响应,试图预防和治疗吞咽困难的潜在并发症如吸入性肺炎(美联社)和营养不良,并认识到口咽吞咽困难作为主要老年综合症。

识别功能口咽吞咽困难作为主要神经和老年综合症会导致许多变化提供医疗和社会服务在不久的将来。卫生专业人员教育吞咽困难及其并发症的诊断和治疗,早期诊断,开发特定的互补的临床探索,改进治疗策略避免愿望和营养不良,并研究其病理生理学是基础,允许最大潜力恢复功能口咽癌老年患者吞咽困难。

2。病理生理学

口咽吞咽困难可能从范围广泛的结果结构的改变这可能损害丸进展。最常见的结构异常包括食管和ENT肿瘤,颈骨赘,手术后的食管狭窄,泽克憩室(2]。吞咽困难也可能是一种副作用头部和颈部癌症患者接受放疗。然而,口咽吞咽困难的老年人更频繁吞咽功能障碍影响口咽吞下反应引起的老化,中风,或与系统或神经系统疾病相关。在生物力学方面,口咽吞下响应的时间安排(OSR)由口咽结构从呼吸消化途径转让丸从口腔到食道,和呼吸的恢复配置(6,7)(图1)。感觉输入的物理化学性质丸丸期间需要准备和触发和调节燕子响应。味道、压力、温度、nocioceptive和一般躯体刺激口咽和喉的运输通过颅神经V,七,九,X的中枢模式发生器(CPG),细胞核内束solitarius (nt),他们从大脑皮层集成和组织信息。吞咽multiregional和对称脑表示尾感觉运动和侧前运动皮层脑岛,temporopolar皮质、杏仁核和小脑。这一观点解释了为什么单侧半球中风的30% - -50%患者会出现吞咽困难(8]。一旦激活,CPG触发吞咽运动反应涉及在脑干运动神经元和轴突穿越颈脊髓(C₁- c₂)和颅神经(V,第七、第九至十二)(7]。

燕子在健康人体内反应时间是在0.6 - 1 s [7]。健康受试者提出短反应时间在颏下的肌肉9),短(GPJO-LVO吞咽反应740 ms)快速喉前庭(LVC关闭160 ms)和快速上食管括约肌(UESO开放220 ms) [10]。相比之下,燕子反应是导致老年人受损,特别是在神经源性吞咽困难患者(9- - - - - -11]。老年患者在颏下的肌肉(延长反应时间9],OSR的持续时间在这些主题显著长于健康志愿者由于延迟口咽的早期阶段重新配置从呼吸消化途径(10]。我们发现长时间间隔LVC和UESO吞下的主要异常反应,增加健康受试者和导致不安全的吞咽和愿望在神经老年患者(图2)[10,11]。这种延迟吞咽反应在老年人可以归因于一个障碍的感觉(12,13),减少大脑神经元的数量,和延迟在突触传导传入中枢神经系统的输入(SNC)老化引起的9)和其他风险因素吞咽困难像神经退行性疾病或中风1,14]。其他条件如精神错乱、混乱和痴呆,镇静的效果,安定,或抗抑郁药物,也可以导致受损吞咽反应在虚弱的老年患者14]。转移的丸通过咽口主要是挤压造成的舌头(15]。老年人目前舌的弱点,发现已经与sarcopenia头部和颈部的肌肉组织和脆弱16]。舌头推进与口服传感器直接测量(评估16)或videofluoroscopic研究测量丸速度和动能在吞下(10]。老年人产生最大等长压力低于年轻人(16]。我们发现年轻健康成人存在高丸速度(> 35厘米/秒)和强劲的丸推进部队(> 0.33 mJ) [10]。相比之下,老年人与口咽吞咽困难存在受损的舌头推进部队(< 0.14 mJ)和慢丸速度(< 10厘米/秒)10]。因此,老年人吞咽困难与障碍的疗效和安全性薄弱造成的吞咽舌头推进和长时间和延迟接受响应。发病机制受损安全有关推迟几个生理保护在口咽反射重新配置(主要是喉前庭关闭)缓慢的神经引起的吞咽反应和与一些危险因素如老化有关,神经退行性疾病、混乱,痴呆,和药物(图7)。发病机制受损的功效与改变丸推进引起的弱相关肌肉的舌头挤sarcopenia和弱点1]。

3所示。诊断

在很多医院有很大差异的高患病率,发病率,死亡率,和成本造成的营养和呼吸功能口咽吞咽困难和限制可用性并发症的人力和物质资源致力于dysphagic病人。吞咽困难与口咽的愿望不是通常被认为是老年患者社区获得性肺炎的病原学的因素(17,18)或营养不良(19]。口咽吞咽困难的诊断和管理需要多学科方法。一个吞咽困难多学科小组应该包括几个专业领域:护士、speech-swallow治疗师、肠胃科、耳鼻喉科专家,神经科医生、外科医生、康复医师、营养师,放射科医生,是老年。多学科团队吞咽困难的目标包括:(a)老年患者的早期识别与吞咽困难;(b)的任何医疗或手术病因诊断可能应对特定治疗吞咽困难;(c)描述特定的生物力学事件负责的功能在每个病人吞咽困难;和(d)的设计一组患者治疗策略提供安全有效的吞咽,或提供替代路线的口服喂养基于客观和可再生的数据(2,19]。的介入诊断和治疗过程中病人的家庭资本的重要性。一旦诊断功能建立了口咽吞咽困难,诊断程序的目标是评估两个deglutition-defining特点:(一)功效,病人的摄取热量和水的能力他或她需要保持充分的营养和水分;和(b)安全,病人的能力所摄入的卡路里都需要和水没有呼吸并发症(1,2,10,19]。评估吞咽的特征,两组诊断方法是可用的(一个)临床方法如deglutition-specific病史和临床检查,通常用作筛选方法;和(b)的探索吞咽具体的补充研究比如videofluoroscopy。

临床检查口咽吞咽困难应该低风险、快速、低成本和目标选择风险最高的患者需要进一步评估。目前对吞咽困难的临床筛查方法,例如,水吞下测试(20.),3盎司水测试开发的伯克康复中心(21),定时接受测试(22),和标准化的床边吞下评估(SBSA) [23,24]。病人被要求喝50毫升(25),3盎司(21),150毫升(22),或60毫升(23,24水从一个玻璃没有中断。咳嗽期间或完成后存在postswallow wet-hoarse声音质量,或吞咽的速度小于10 mL /得分为异常。这些临床床边方法可以检测吞咽困难,尽管不同的诊断准确性。伯克的3盎司水吞下测试发现80%的病人吸气在随后VFS考试(敏感性76%,特异性59%)(21]。SBSA显示变量敏感性(47%到68%)和特异性(67%对86%)检测所使用的愿望当演讲中吞下治疗师或医生23,24]。注意,这些筛选过程涉及连续吞咽相当大量的液体,可能高危病人的愿望。此外,许多这些研究在床边筛选缺乏方法论的质量,因此,筛选过程的心理特性被研究不能确定准确(26]。我们的团队开发了一种更安全的临床方法(体积粘度吞下测试,V-VST)通过一系列的5 - 20毫升花蜜,液体和布丁丸顺序(图管理的进展增加困难3)。咳嗽、血氧饱和度下降≥3%,声音质量的变化被认为是临床安全受损的迹象,零碎的吞咽和口咽的残渣,功效受损的迹象。V-VST是一种安全、快速、准确的临床方法和安全受损灵敏度为88.2%,敏感性为100%愿望和敏感性88.4%受损的功效吞下(2]。图4显示了管理的算法(筛查、诊断和治疗)的口咽吞咽困难在医院de Mataro西班牙巴塞罗那(19]。V-VST被认为是一个高度足够的仪器筛查吞咽困难和同意的建议表示在系统回顾床边筛查吞咽困难,Bours et al。26结合进行水质检测和脉搏血氧仪使用咳嗽,窒息,声音改变端点。使用不同粘度V-VST可以被认为是一种进步相比,只使用一个简单的水质检测液体。

Videofluoroscopy(类型)是黄金标准研究口腔和咽部吞咽困难的机制2,27]。如果没有可用的VFS、光纤内窥镜的评估吞咽(费用)可用作一个有价值的检测仪器(而不是28]。VFS是一个动态的勘探评估吞咽的安全性和有效性,是吞咽的videofluoroscopic症状的变化,并帮助选择和评估特定的治疗策略。技术要求临床VFS透视和磁带录像机一个x线管;还有computed-assisted图像分析方法允许定量测量时间和空间(10]。主要观察在VFS完成在横向平面而吞3毫升丸至少三个一致性:液体花蜜,布丁。我们保持病人风险最小的愿望开始研究卷和厚一致性较低,引入液体和大量容忍(10]。主要功效在口腔阶段受损的迹象包括失用症和减少控制和丸推进的舌头。许多老年患者存在deglutitional失用症(困难、延迟或无法启动口腔阶段)后中风。这种症状也出现在阿尔茨海默氏症的患者,患者痴呆和减少口腔敏感。受损的舌控制(无法形成丸)或推进导致口腔或vallecular残留物发生改变时底部的舌头。主要标志关于安全在口腔阶段glossopalatal(舌头柔软口感)密封不足,严重的功能障碍,导致触发前的丸掉入喉咽口咽吞下的反应,而气道仍然开放,导致predeglutitive愿望(2,29日]。Videofluoroscopic安全在咽阶段包括渗透的迹象和/或愿望。对比渗透指的是进入到喉前庭边界内的声带。当发生愿望时,对比超越了连线到气管支气管的树(图2 )。的潜力videofluoroscopy关于图像数字化和定量分析目前允许精确的燕子响应测量患者吞咽困难(图2)。缓慢关闭喉前庭和缓慢孔径上食管括约肌(见图2 )最aspiration-related特征参数(10,11]。渗透和愿望也可能由于不足或延迟舌骨和喉高程,未能保护气道。高,永久postswallow残渣可能会导致postswallow愿望,自下咽部吞咽充满对比后,病人吸入,然后对比直接传递到气道(2,29日]。此后,VFS可以决定愿望与受损glossopalatal密封(predeglutitive愿望),延迟触发咽吞下或受损deglutitive气道保护(喉高程、会厌的血统和关闭声带在吞咽反应),或一个无效的咽间隙(postswallowing愿望)2]。

4所示。口咽并发症吞咽困难

口咽吞咽困难的严重程度随温和完成无法吞咽困难。口咽吞咽困难可能会导致老年人的两组临床相关的并发症:(a)营养不良和/或脱水引起的减少吞咽的功效,在25% -75%患者吞咽困难;(b)窒息和气管支气管的愿望造成的吞咽安全和减少导致肺炎在50%的情况下,有一个关联的死亡率高达50% (1,2]。最近10年审查发现的数量增加了93.5%住院老年患者诊断为美联社,而其他类型的老年人肺炎减少(30.]。图5总结了相关并发症的病理生理学在老年人吞咽困难。

4.1。营养不良和脱水

吞咽障碍的疗效可能会减少口腔喂食,导致营养不良,除非营养状况监测和特定的饮食策略介绍了增强的卡路里摄入量。多达30%的神经病人,多达55%的虚弱的老年患者吞咽困难现在或营养不良的风险有一个强大的吞咽困难的严重程度和营养不良的发生率之间的关系(1,10]。最近的欧洲理事会的决议在食品和营养保健医院声称医院患者营养不良导致住院时间延长,长时间的康复,降低生活质量,和不必要的医疗费用;和确认功能口咽吞咽困难是导致营养不良的主要因素(31日]。建议从这个分辨率影响吞咽困难包括(a)饮食管理国家的发展水平以及国家结构修改描述符(b)文档和食物摄入量评估,(c)详细的食品服务合同包括texture-modified菜单,(d)餐服务系统调整病人,和(e)通知病人/家属参与的过程给他们帮助和指导排序和消费食品。最近的指导方针在肠内营养在老年病学的迹象还强调了角色的吞咽困难导致老年患者营养不良(31日]。脱水也频繁的并发症在老年病人吞咽困难和口咽吞咽困难(32,33]。脱水和等离子体渗透性明显与死亡率增加老年中风患者(33]。图5显示了并发症的病理生理学与营养不良有关的吞咽困难和脱水。我们之前发现营养不良患者的神经源性吞咽困难是均匀衰弱的10]。我们相信所有老口咽吞咽困难患者营养评估需要检测那些营养不良或营养风险。有几种营养评估不同人群的筛检工具开发。Mininutritional评估(MNA) (34)是一个可靠的工具来评估老年人的营养状况。它由18项覆盖人体测量评估(体重、身高和体重),一般评估(生活方式,药物和流动性),饮食评估(数量的食物,食物和液体摄入量),和自治的饮食和自我评估健康和营养的(自我)。在最近的一项研究中使用MNA在老年患者吞咽困难和肺炎我们发现营养不良患者的患病率(36.8%)和病人的风险malnutrinion(55.3%)明显高于老年患者无吞咽困难(35]。如果患者营养风险或营养不良,营养咨询将改善口腔喂食。这是第一个营养干预前的营养支持。在某些情况下,营养咨询不足以维持或恢复适当的营养状况和口服营养补充剂(ons)表示。米尔恩(36回顾了55个随机对照试验,研究国家统计局的临床和营养在住院的老年患者,在家里,在疗养院。作者得出结论,ONS可以改善营养状况,降低morbimortality在营养不良的病人在住院期间。科学证据不支持普通补充老年人在家或以上营养良好的病人在任何情况下(医院、家里或养老院)。然而,中风和吞咽困难患者,食品研究[37)评估系统的效果添加到医院口服补充饮食。这些数据不支持滥用国家统计局在中风患者必须规定只有在营养不良的病人入院时或者在营养状况受损的是谁。

4.2。呼吸系统并发症:吸入性肺炎

的发病率和患病率美联社在社区定义糟糕的。他们在直接关系随着年龄的增加,潜在的疾病。美联社在老年患者更高的风险,因为高发病率的吞咽困难(38]。老年护理之家居民与口咽吞咽困难,美联社在第一年发生在43% - -50%,死亡率高达45% (27]。我们最近对134名老年人(> 70岁)连续承认与急性肺炎老年单元综合医院。的134患者中,53%的人超过84岁和55%提出口咽吞咽困难的临床症状;平均Barthel得分是61分,说明脆弱的人口。吞咽困难患者年龄的增长,显示低功能状态、高营养不良患病率和并发症和更高的罚款的肺炎严重程度评分。吞咽困难患者有更高的死亡率在30天(分别为22.9%和8.3%,)和1年的随访(55.4%和26.7%,)。因此,口咽吞咽困难是一个非常普遍的临床发现和疾病严重程度的一项指标在老年肺炎患者(35]。

吸入性肺炎的发病机制最近修订的(17,18),假定风险因素的贡献改变吞咽功能,导致愿望,使细菌殖民化的口咽。观察到VFS愿望与肺炎的风险增加5.6 7倍(39]。多达45%的老年患者吞咽困难提出了渗透入喉前庭和30%,愿望,其中一半没有咳嗽(沉默的愿望);和45%,口咽的残渣(1]。是接受检测的愿望VFS是肺炎风险的预测和/或再入院治疗的概率(27]。它也是众所周知,并不是所有的病人吸气期间VFS开发肺炎。损伤等宿主防御的咳嗽反射异常(17,40)、咽间隙(受损25),吸入的细菌浓度和数量,并削弱了免疫系统还强烈导致AP的发展(18]。的咳嗽反射障碍会增加美联社在中风患者的风险40]。等风险因素口咽殖民以下(1)老年,吞咽反应,咳嗽反射,和呼吸协调在老年人受损。(2)营养不良,营养状况差的标志是一个人口非常容易获得肺炎在老年人营养不良降低了免疫系统。(3)吸烟状态,每天抽烟的数量,和终身吸烟,(4)口腔卫生不良。可能最常见的感染后遗症老年口腔卫生不良,特别是那些住在养老院,美联社。人仍有牙齿的口腔环境非常不同的植物生长在没有牙齿的人但是他们导致咽殖民潜在的呼吸道病原体。(5)抗生素,它已经表明不适当的抗生素治疗肺炎的危险因素。在某些患者吸烟者或慢性支气管炎,抗生素的使用在前面的3个月可能引发各种呼吸道菌群,诱发与殖民机会性感染的更激进的生物体,这可能是美联社的病原体。(6)口干,许多药物减少唾液流或创建口腔干燥作为一个副作用。这对经济增长创造了有利环境的细菌致病性的肺部吸气。(7)免疫力,老年人可以减少口咽的间隙,减少数量的T细胞,减少辅助T细胞活动和反应抗原,B细胞数目减少和B细胞抗原反应,减少抗体反应,对吞噬细胞吞噬作用降低,减少toll样受体。(8)喂食管,这些减少随后改变口咽唾液流和殖民tube-fed病人,但gastroesophagal返流性疾病也被证明是tube-fed患者的增加,使他们易患肺炎。 Increased incidence of oropharyngeal colonization with respiratory pathogens is also caused by impairment in salivary clearance [25]。美联社涉及的微生物病因金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,和链球菌引起的肺炎在社区美联社和革兰氏阴性需氧细菌在院内肺炎18]。值得牢记的是,在美联社(相对不重要的厌氧细菌18]。令人惊讶的是,在临床中,口咽的吞咽困难和愿望通常不被认为是老年肺炎患者病原学的因素17,18]。

5。治疗

治疗老年患者吞咽困难的中心之间变化很大。这个变化会引起一些争议的影响吞咽疗法在预防营养不良和美联社。此外,解决these-unresolved-questions有有限数量的研究。最近发现,没有足够的数据来确定治疗吞咽困难的有效性在预防老年人美联社(38]。相比之下,其他作者发现治疗吞咽困难是成本效益和吞咽困难的使用计划与美联社的减少利率(27]。管理策略在老年患者口咽部吞咽困难可能分为6大类,同时应用于每个病人的治疗(41]。videofluoroscopy期间,策略的组合可能会选择补偿每个病人的具体缺陷,和VFS的有用性在治疗病人的症状从而探索。燕子疗法旨在提高速度,力量和肌肉的运动范围参与燕子在修改吞下的力学响应和以提高丸转移和避免或最小化的愿望。应该说,最大的文献癌症接受治疗中风后的老年患者(27]。此外,最近的一项系统回顾治疗口咽吞咽困难的影响通过演讲和语言治疗专家指出,许多问题仍然是实际的疗效,即使一些积极的重要的研究结果已发表(42]。许多这样的研究表明不同的方法论问题,因为主题的多样性特点,治疗,和评估工具,大多数研究的结论不能广义或比较。吞咽困难的我们认为,管理不是一门精确的科学,结合临床专业知识和管理所需的最好的循证医学通常是老年患者口咽部吞咽困难(1,27]。保存需要认知功能应用的一些策略。营养和呼吸状态应该监控dysphagic患者为了评估治疗的疗效。

5.1。姿势策略,身体和头部的位置

垂直度和对称应该寻求在病人的摄入。必须注意控制呼吸和肌肉张力。姿势策略很容易adopt-they因为没有疲劳和允许修改口咽和丸路径维度。前脖子弯曲(下巴塔克)保护气道43- - - - - -45];后屈曲(头扩展或下巴提高)促进引力咽排水和提高口服交通速度;头旋转(机动)负责人向瘫痪咽指导食品的健康,增加咽交通功效,促进问题孔径(44,46),而头部倾斜之前的燕子指导丸到强的一面利用重力的影响;和吞咽在外侧或仰卧的卧位可防止吸气咽下的残留物。

5.2。丸体积和粘度的变化

神经源性吞咽困难患者和老年患者,减少丸丸的体积和增强粘度显著改善安全标志,尤其是渗透和愿望10]。粘度是一个可以测量的物理性质,并表示在国际系统单位由宾夕法尼亚州的名字。与水渗透的患病率和愿望是最大和薄液体(20 mPa.s)和减少花蜜(270 mPa.s)和布丁(3900 mPa.s)粘度丸(10]。系统videofluoroscopic布丁研究发现,增加粘度的液体粘度对这样一个戏剧性的减少缝隙的患病率和愿望常规介绍病人改变饮食习惯的认为美联社是逻辑的风险10,27]。此外,临床研究还发现饮食修改可以减少风险的美联社(27]。减少患者吞咽的效率需要饮食调整他们的热量和蛋白质需求集中在低体积的食品可以吞下。修改结构的液体是特别重要的,以确保神经源性或ageing-associated吞咽困难患者保持充分水化,aspiration-free [2]。这可能是很容易通过使用适当的增稠剂(10]。

5.3。神经肌肉实践

目标是改善吞咽的生理(紧张性、敏感性和能动性的口腔结构,特别是嘴唇和舌头,和咽结构)。舌控制和推进可能通过恢复和生物反馈技术的提高(16]。改善等距力量经过两个月的进步的阻力舌运动已被证明与自发增加压力代在中风患者吞咽,因此表现出显著改善吞咽功能和饮食摄入量(16]。,舌骨肌肉的恢复颈椎屈曲练习(瓶运动)可以改善舌骨和喉高程,增加孔径问题,减少咽残留物,并改善吞咽困难症状患者的神经源性吞咽困难(47]。受损患者的管理问题孔径由于推进面向缺陷基本上应该增加丸推进力和恢复问题的外在机制光圈,特别是舌骨肌的活动(47]。tongue-holding或雅子策略是假定来弥补减少的舌头base-pharyngeal吞咽壁接触,从而增加在吞咽前后咽壁的运动。然而,使用策略本身,而抑制的后收缩,导致增加咽吞下后残留物。另一个运动治疗改善肌肉力量是神经肌肉电刺激(nm)。第一项研究使用纳米dysphagic患者是由释放et al。48]。从那时起,几项研究已经出版具有争议性的治疗结果(49- - - - - -52),可能由于多样性治疗参数(频率、脉冲持续时间或治疗强度)和缺乏一个标准协议使用纳米。然而,尽管纳米作为标准治疗仍然是有争议的一个附属物,荟萃分析显示一个小但重要的治疗效果经皮的纳米吞咽困难患者(53]。

5.4。特定的吞咽演习

这些演习病人必须能够学习和执行在一个自动化的方式。每个策略是专门针对补偿特定的生物力学改变(1,41]。

Supraglottic和超级Supraglottic吞下
其目的在于关闭声带吞咽之前和期间为了保护气道的愿望,和咳嗽后立即燕子清除任何残留物。区别这些相关的演习是努力的程度preswallow屏息。超级supraglottic吞下需要一个努力的屏息,而supraglottic吞咽需要屏气没有额外的努力。患者是有用的侵入或愿望或慢咽咽阶段运动模式(图6)。

需要努力的,有力的,或者硬吞下
其目的是增加后舌头的运动基地吞咽期间为了提高丸推进。患者是有用的低丸推进(1,41]。

双吞咽
其目的在于最小化postswallow残留前一个新的灵感。postswallow残渣(患者是有用的41]。

Mendelsohn策略
它允许增加喉高程的程度和持续时间,因此增加问题的持续时间和振幅孔径(41]。

5.5。手术/药物管理问题的障碍

识别问题的阻塞性模式允许使用外科病人管理环咽的部分(54)或注射肉毒杆菌毒素(55]。受损神经问题放松痉挛神经系统疾病如帕金森病和脑损伤的特点是延迟或没有吞下反应,短舌运动,弱丸推进,甚至减少或缺乏神经肌肉放松和降低括约肌合规在测压法56]。治疗必须结合治疗神经源性吞咽困难和改善神经肌肉松弛括约肌。功效的环咽的肌切开术患者受损的吞咽反应是公平的贫穷和注射肉毒杆菌素的括约肌可能对这些患者的治疗选择。患者受损的问题开泽克憩室或孤立的环咽的酒吧显示正常的吞咽反应,大舌运动,和强大的丸推进并降低括约肌合规括约肌引起纤维化(57]。治疗组患者的手术和结合环咽的肌切开术切除憩室。在老年患者手术结果与泽克的憩室和保存吞咽反应是优秀的57]。

5.6。知觉的改进策略

口腔感觉的增强策略尤其有用失用症患者或受损的口服敏感性(在老年患者中很常见)41]。这些策略的目的是启动或口咽吞下的加速度响应。最有感觉的增强策略包括舌头的机械刺激,丸修改(体积、温度和味道),或机械刺激咽部的支柱。酸口味,如柠檬或酸橙(58,59),和冷物质如冰淇淋、冰60),吞咽的触发机制,但可能不会达到临床或统计学意义即使强化训练。

5.7。药理学的老年人吞咽反应

一些药物,最集中的表演,可以引起口咽在老年人吞咽困难。神经活动的核束solitarius (nt)被抑制γ酸氨基丁酸(GABA) [61年,62年)和苯二氮管理可以加强GABA系统在中枢神经系统,导致吞咽困难63年]。乙醇还可以对GABA在中枢神经系统绑定(受体和酒精的摄入可以使口咽的愿望64年]。神经松驰剂广泛应用于老年痴呆人口控制攻击或破坏性行为,和doapmine拮抗剂如phenotiazines和氟哌啶醇可以损害吞咽功能。此外,锥体束外的迹象和口腔干燥是常见的这些药物的副作用很明显与吞咽困难65年,66年]。使用精神安定剂也与肺炎的风险高60% (67年]。

研究使用药理兴奋剂代理也显示一些有前途的积极作用38]。几种类型的药理和机械刺激增加唾液中P物质(SP)的浓度,提高吞咽反射和咳嗽反射敏感性。增加血清SP与动荡的黑胡椒油或辣椒素可以改善吞咽反应密切相关(68年- - - - - -70年]。辣椒和胡椒碱(活性物质从黑胡椒粉)作为瞬时受体电位通道辣椒1 (TRPV1)受体激动剂。TRPV1广泛表达于感觉神经元支配咽和喉,突出nt和colocalizes SP (71年]。TRPV1的其他兴奋剂,如高温和酸,也有报告称,改善吞咽(58,59,72年]。此外,干预与血管紧张素转换酶抑制剂也导致增加血清SP和美联社的发病率减少73年,74年]。使用多巴胺受体激动剂如金刚烷胺和叶酸补充剂被激活多巴胺神经元也阻止了美联社(75年]。高剂量的二羟基苯丙氨酸可以减少吞咽异常(76年]。物理或药物的发展策略来加速燕子响应管理相关研究领域的神经源性吞咽困难和ageing-associated吞咽困难1]。

5.8。经皮内镜胃造口术

Videofluoroscopy将有助于治疗的选择根据功效或安全损害的严重程度在每个病人:(a)轻度患者疗效变化和正确的安全可能family-supervised人饮食;(b)温和的改变,患者改变饮食结构将针对减少食物的体积,增加粘度丸;(c)患者严重的改变将需要额外的策略基于增加粘度和姿势技术的引入,活跃的演习,口腔感觉的增强;和(d)是一组患者改变如此严重,以致不能使用康复技术治疗尽管;在这些患者中,VFS客观地展示了不能口服途径和需要执行的一个经皮内镜胃造口术(PEG) (2]。然而,几乎没有证据表明nonoral喂养降低发生误吸的危险(27]。即使不存在绝对的标准,吞咽困难的团队表示胃造口术:(a)患者的严重改变功效在口头或咽阶段,或营养不良;(b)患者安全的改变在咽阶段不应对康复;和(c)患者重要的沉默的愿望,特别是神经退行性条件。长期营养支持,挂钩应首选鼻胃管,因为它与更少的治疗失败,更好的营养状况和对病人也可能更方便40]。严重的神经吞咽困难,患者胃管喂食必须尽早启动(16]。对于大多数患者需要胃造口术一小部分食物可能仍然是安全管理通过口服途径(2]。

相互竞争的利益

这项工作是孝顺的赠款支持德尔Maresme de la学术界de不熟悉Mediques de加泰罗尼亚我伊,Fundacio de Gastroenterologia博士f . Vilardell洋底de Investigaciones疗养地(FISπ/ 051554和PS09/01012)和赠款从诺华医疗营养和雀巢医疗营养。拉娅学院是由Ciberehd,研究院祝您健康卡洛斯三世。这项工作还支持欧洲吞咽困难的社会(欧洲组吞咽困难和Globus)。Pere劈开医学博士担任议长和顾问和研究经费收到诺华医疗营养和雀巢医疗营养、西班牙。Viridiana Arreola担任发言人诺华医疗营养和雀巢医学营养、西班牙。蕾妮·尔担任发言人费森尤斯Kabi账本,德国。所有其他的作者:没有。

确认与披露

作者要感谢所有病人的合作和吞咽困难的医院de Mataro团队的成员参与了这项研究。他们感谢大肠Palomeras博士(神经学),f博士Casamitjana (ENT), m . Serra-Prat博士(研究组),m·阿鲁太太c Ferreriro和玛丽亚罗卡(营养师),小姐Mayse罗密欧(言语病理学家),r . Monteis太太,太太。克雷斯波,m太太塞巴斯蒂安(护士)。他们也感谢简刘易斯太太审查。

引用

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