高血糖住院病人接受父母的营养与发病率和死亡率的增加有关:一个回顾

文摘

肠外营养(PN)是一种有价值的救生干预可改善营养不良住院病人的营养状况。PN与并发症包括高血糖的发展。本文旨在提供一个描述性的系统回顾关于PN-induced高血糖住院患者的影响,在重症监护室或病房,而制定和补充现有的管理指导方针PN和住院病人的血糖监测。Medline和Pubmed搜索相关文章描述并发症引起的高血糖患者接受PN的发展;四个被确定在搜索相关研究。这些文章有不同的血糖目标和患者群体,和他们的协议不同的关于血糖控制。然而,有一致性有关病人接受PN高血糖和死亡率之间的联系。这些研究强调需要指导方针对于监测和起始治疗高血糖的患者。不幸的是,所有的现有研究回顾设计;一个大型的、前瞻性、随机对照试验对血糖控制的病人需要接受PN标准化协议的发展。

1。介绍

肠外营养(PN)是一种静脉营养支持,最初于1968年在宾夕法尼亚大学医学院的支持营养不良的手术患者(1]。此后不久,PN被证明是有价值的在提供拯救生命的营养对于复杂的医疗和手术患者所患消化道。已经确立,PN具有有益效果在改善营养不良住院病人的营养状况2),主要用于患者无法接受营养口头或伤很大程度上是由于肠衰竭。尽管救生好处归功于PN,它是伴随着大量的短期和长期并发症包括肝病、导管相关性败血症、感染性休克,液体和电解质异常、高血糖。可以说,对血糖控制和随后的后果高血糖住院患者接受PN正在迅速增加,反映出一般住院人群的兴趣。高血糖的危害机理在不同器官系统还没有被很好地定义,但众所周知,高血糖改变吞噬细胞的活性,干扰嗜中性粒细胞和单核细胞功能(3]。高血糖还增加炎性细胞因子,氧化应激和促进细胞凋亡4- - - - - -7]。细胞和组织损伤引起的高血糖通过氧化应激免疫造成不利影响,心血管和神经系统以及止血、炎症和内皮细胞功能(8]。

最近组描述医疗并发症和死亡率的增加发生在危重和被生病高血糖的住院病人接受PN (9- - - - - -12]。高血糖发生在病人接受PN的患病率相当变量和范围在10 - 88%之间9,13,14]。良好,在医院——高血糖发生在患者没有任何由于风险因素与更高的死亡率有关。(15- - - - - -17]。三个住院病人最近的研究包括危重和被生病,确定PN-associated高血糖感染危险因素的发展,心脏,肾脏功能障碍和死亡率上升9- - - - - -11]。第四个研究住院,被病人接受PN发现高血糖单独增加死亡率的危险因素(12]。因此,这个手稿的目的是提供一个描述系统回顾检查医疗肠外并发症nutrition-associated高血糖,及其与死亡率在危重和被病人。它还将审查葡萄糖监测和治疗方案及其影响住院病人住院。

2。方法

系统回顾是由两个评论家搜索有关这个主题的文章利用Medline和PubMed独自申请以下搜索条件,结合:高血糖,父母总营养和住院病人。没有语言或时间限制。入选标准是文章,检查住院病人,批判性或被生病,接受肠外营养和高血糖的影响在这个人口相比之下,那些没有出现高血糖。文章被排除在外,如果他们没有专门看这个人口。语句,然而,临床研究、评论、共识和荟萃分析相关的识别和管理接受PN选择,包括高血糖的患者住院。文章发现评估之间的资格和比较两个审稿人。引用和引用也回顾了识别其他相关文章。数据提取包括病人的人口,意味着葡萄糖水平,高血糖的定义,研究葡萄糖监测方法,PN的持续时间,结果/并发症的发展高血糖而接受PN(即。、死亡率、急性肾功能衰竭,任何并发症,任何感染等)以及它们的优势比和95%置信区间。作者是通过电子邮件联系,如果论文缺乏本研究数据,开门。研究异构的方法,因此数据无法统计相结合,但总体趋势进行评估。

3所示。结果

搜索结果38可能文章,进一步缩小了四篇文章,满足我们的合格标准。之间有100%的kappa协议包含两个评论者的这些文章。这四个回顾性研究[9- - - - - -12探讨高血糖和健康结果之间的关系,介绍了表1。人口统计数据低估了在这些研究中,因此他们不能联合审查。

张等人。9)第一组看与PN-induced高血糖相关不良结果。他们进行了一项回顾性分析回顾109年住院病人在病房或重症监护病房,接受PN韦斯特米德医院在2002年,澳大利亚悉尼。平均血糖水平计算从日常血清葡萄糖读数为患者接受PN的持续时间。高血糖的患者中,定义为有血糖大于10更易/ L,会进行血糖测试第四季度小时通过指尖和PN的热量将会降低。如果血糖水平仍然大于10更易/ L,胰岛素输注的协议呼吁毕业典礼PN治疗期间无论是否病人病危。结果任何感染的措施包括开发(文化证明),败血症(血液文化证明),心脏并发症(心肌梗死、心律失常和心脏骤停),急性肾功能衰竭或死亡(在录取)。PN的平均时间天,每天平均血糖在PN是8.0±1.5更易/ L。

林等人[10)的一组患者进行了类似的研究,也有混合的迹象,在台北荣民总医院,台北,台湾在2004年。回顾性队列研究包括457名住院患者进行确定关联高血糖和接收PN的患者不良预后之间的关系。所有euglycemic受试者血清葡萄糖测量每周两次。在这项研究中,患者高血糖症是指如果一个测量血糖大于6.3更易/ L。高血糖的患者接受了毛细管葡萄糖测试q6小时手指戳破。每个病人的血糖值范围从1到207;平均血糖水平计算使用这些毛细管葡萄糖读数。高血糖的治疗中没有列出的方法。结果评价包括参数描述张et al。9]。此外,记录菌血症、fungemia和呼吸衰竭定义为机械通风的要求在收到PN作为额外的临床结果。PN的平均时间天,平均每天的血糖更易与L。

Pasquel et al。11]276住院病人进行了回顾性研究,在病房和重症监护室Grady纪念医院,亚特兰大,乔治亚州,美国在2006年。血糖水平在入学、pre-PN发起PN在24小时内,2 - 10在天PN被包括在分析中。高血糖是定义为一个血糖水平高于6.7更易与L。的监测和治疗这些病人中没有列出方法。结果评价包括死亡率、发展任何感染,住院时间(LOS)和肾功能衰竭。PN的平均时间天。平均每日血糖入学更易与L。PN的平均血糖开始之前更易与L和增加到平均血糖更易与L在24小时内,仍在升高更易/ L的其余部分天分析。

萨尔基西安et al。12)进行了一项回顾性研究100住院病人在医疗中心,加拿大的卡尔加里。这群排除病危个人与前面的三项研究概述(9- - - - - -11]。平均血糖值计算为每个病人总数的基础上阅读在前9天收到PN包括血清和手指戳破读数。高血糖症定义为平均血糖水平高于10更易/ L。结果测量包括发展任何感染,急性冠状动脉事件,急性肾功能衰竭,洛杉矶,呼吸机使用,ICU住院和死亡。此外,这个小组回顾了中值频率的血糖监测euglycemic和高血糖的患者和协会与死亡率监测的频率。

3.1。死亡率

所有四个研究显示显著增加患者死亡率平均血糖大于10更易/ L,而接收PN在调整了年龄、性别、糖尿病和以前的状态,相比,较低的血糖组(表2)。Pasquel et al。11)是唯一组检查血糖水平在不同时期与PN起始。他们分组病人分为三组;PN起始pre-PN起始,在24小时内,和PN的2 - 10在天。活着的病人相比,死亡患者的队列有一个明显高于血糖pre-PN (更易/ L和更易/ L),在24小时内PN启动(更易/ L和更易/ L)和2 - 10在天PN (更易/ L和更易/ L)。他们的研究表明,血糖值之前,在24小时内启动的PN医院死亡率和并发症的预测比平均血糖在整个PN的持续时间。Pasquel等人发现死亡率独立预测pre-PN之间血糖值8.4 -10更易与L(或3.41,95%可信区间1.3 - -8.7,),大于10更易/ L(或2.2,95%可信区间0.9 - -5.2,),以及通过在24小时内血糖PN大于10更易/ L(或2.8 95%可信区间1.2 - -6.8,)与病人没有高血糖。

3.2。并发症

并不是所有的团体同意高血糖和并发症之间的关系(表2)。萨尔基西安et al。12)没有发现高血糖症和急性冠状动脉事件之间的关联,肾功能衰竭,感染,医院住院时间、呼吸机使用,或进入一个关键的病房。这可能是部分原因在于病危人口越少研究相比,其他三个研究包括危重和被病人。张等人。9)发现,每增加1更易与L在血糖超过6.9更易与L,任何并发症的风险增加1.58倍。患者平均血糖大于9.1更易与L并发症相对风险最高(或4.3,95%可信区间1.4 - -13.1)使用血糖小于6.9更易/ L的参考。林等。10)发现了一个类似的协会。每增加0.56更易/ L的血糖高于6.3更易与L任何并发症的风险增加1.14倍。相对风险最高的并发症是患者组的平均血糖大于10更易/ L(或5.5,95%可信区间2.5 - -12.4)使用血糖小于6.3更易与参考类别/ L。Pasquel et al。11)指出,在TPN血糖水平较高的患者较长的医院()和ICU住院时间()。他们还发现肺炎的风险之间的关联(或= 3.6,95% CI 1.6 - -8.4)和急性肾功能衰竭(或= 2.2,95% CI 1.0 - -4.8)患者血糖大于10更易/ L的患者相比,在第一个24小时内TPN在平均血糖小于6.7更易与L。

3.3。监控

血糖监测方法和频率在每一个研究的方法,但并不是所有的检验对结果的影响。不幸的是,它没有如果报道监测危重和大不被病人包括在这些研究中。这四个研究中,只有萨尔基西安et al。12检查血糖监测的频率和与此相关的结果。高血糖患者的血糖监测更频繁地在第一个48小时(平均4次,差:2 - 7日,)和第一周(平均6倍,差:3-18,euglycemic病人相比)。没有葡萄糖监测频率和死亡率之间的联系前48小时PN PN的或在随后的星期。其他研究报告不同的时间表监控高血糖和没有统计分析与监测相关的并发症或死亡的频率。

4所示。讨论

在我们描述可用的系统回顾四个回顾性研究住院患者高血糖接收PN,观察一个一致的发现;死亡率显著增加如果血糖高于10更易与L。不幸的是,PN发表研究高血糖的患者,血糖目标不同,患者群体并不相同,协议监测血糖变化,缺乏资料euglycemic和高血糖的控制。这些异构的方法可能占的变化结果与高血糖相关并发症和发病率。这些研究包括三个危重和均匀的方式被病人和评估结果,不占潜在混杂因素等分析PN的迹象。这个限制在研究设计演示需要建立大型、对照试验对血糖控制更同质的病人接受PN,病危或被病了,发展的标准化协议关于监控和PN葡萄糖治疗病人。

所有四个研究未能监测血糖水平表明肠外营养和肠内营养的美国社会(A.S.P.E.N) [18]。据我们所知,这在营养支持专家组织实践有唯一出版组建立指导方针对葡萄糖监测在接受PN的病人中。他们认为葡萄糖监测q6小时发起PN和每天至少三次在几天内3 - 9,直到血糖达到小于11更易/ L。这些指导方针不给进一步的建议关于密切监测危重病人。基于发现张、林萨尔基西安[Pasquel,9- - - - - -12),11更易/ L A.S.P.E.推荐的N作为可接受的血糖指标可能需要进一步降低。

几项研究异构设计和措施检查结果之间的关系紧密的危重患者的血糖控制和结果。Griesdale和他的同事报告结果的荟萃分析26针对13500名病人的研究(19]。最初的具有里程碑意义的研究范Berge et al。20.强化胰岛素治疗与常规治疗相比)在外科重症监护病人,主要PN。空腹血糖目标4.4 - -6.1更易与L / L和10 - 11.1更易与密集和常规武器,分别。他们展示了与强化胰岛素治疗死亡率下降了34%。然而,后来的研究略有不同人群未能证明这样的好处。重症监护的Normoglycemia Evaluation-Survival使用葡萄糖算法调节(NICE-SUGAR)目前最大的随机对照研究比较密集的和传统血糖控制外科手术和医疗重症监护患者主要伤。NICE-SUGAR研究定义强化血糖控制的目标血糖范围4.5 - -6.0更易与L和常规控制的目标10.0更易/ L或更少。作者发现,强化血糖控制在90天内死亡的绝对风险增加了2.6%,常规的血糖控制。这代表了很多需要38的伤害。的速度也有6倍增长发生低血糖在ICU患者强化治疗的使用(21]。出版以来,这些研究和最近的荟萃分析,内分泌学(ACE)的美国大学和美国糖尿病协会(ADA)产生共识声明采用更严格的血糖目标7.8 - -10.0之间更易/ L对危重病人防止低血糖,而控制高血糖(22,23]。他们还建议对危重病人静脉注射胰岛素注入皮下basal-bolus,膳食和矫正剂量被病人(24,25]。基于聚合的结果4 PN患者的研究结果和ACE的指导方针和《美国残疾人法》上面所述,我们可以得出这样的结论:在患者平均血糖PN,无论他们是病危或被生病,应小于10更易/ L和潜在合适的目标区间介于6.3到9.1更易/ L。

只有张等人明确提出治疗高血糖的患者。他们的协议呼吁胰岛素输注患者不论住院位置如果PN治疗期间的血糖持续高于10更易/ L。与胰岛素输注治疗高血糖增加并发症率(或2.7,95%可信区间1.3 - -5.6,),尽管没有统计上显著的死亡。没有记录例低血糖患者接受胰岛素注入。顺便说一句,这些患者平均血糖水平明显高于不需要胰岛素治疗的患者,这表明胰岛素注入管理不足。这是唯一的研究在我们回顾检查治疗高血糖,证据是不确定关于伤害或受益患者使用胰岛素注入的PN,进一步发展需要更多的证据关于治疗高血糖的PN的病人。

目前,随着ACE / ADA推荐的,胰岛素是最合适的代理高血糖的管理(25]。有很多方法可以让患者服用胰岛素PN,包括皮下管理、胰岛素输注,增加胰岛素PN袋,或这些方法的组合。没有交头接耳地比较这些方法的评论这个时候最好的技术。以前,有一个争议的胰岛素量与PN混合解决方案时可用。然而,邓纳姆et al。26公布一个非常精心设计的研究表明定期胰岛素的复苏从一体化PN混合物在乙烯醋酸乙烯袋高达95%。令人惊讶的是,很少有研究描述在PN高血糖患者血糖控制治疗胰岛素PN混合物中提供。有一些不和谐的舆论PN专家们关于胰岛素交付通过这种方法,因此没有一致的评论可以提供关于该方法的安全性和效果的干预。

葡萄糖病危PN接受者的管理策略应该包括频繁静脉输注胰岛素的葡萄糖监测和实现。2009 ACE / ADA建议静脉胰岛素注入所有危重病人。目标血糖建议保持在7.8到10之间更易与L。政府的高血糖患者胰岛素注入PN noncritically-ill设置系统将是一个很大的负担,所需的额外的监测和护理。在ICU设置,一对一护理允许采用更严格的血糖控制/胰岛素协议;然而,这不是实际的病房的病人。

血糖管理策略的非关键生病PN接受者通常涉及皮下胰岛素在各种故障。ACE / ADA建议基底/丸/校正皮下胰岛素团根据个别病人与病人情况适当的调整变化,针对随机血糖水平的不到10更易与L,一旦病人吃餐前血糖小于7.8的目标更易与L。也许是一个多学科的方法成功实施所需的有效的血糖管理在医院设置。个性化的计划考虑病人档案,护理支持和监视功能可能最谨慎的方式继续下去,直到有关最优治疗方案做进一步的研究。大多数被病人可以有效管理使用皮下路线交货。然而,滑动规模方案,定义为政府预先制定的快速作用的胰岛素高血糖,是无效的23,27]。这个方法不模仿自然的昼夜节律;更比积极的反应,不包括基础胰岛素。ACE / ADA不鼓励使用这些滑动尺度由于葡萄糖水平的大范围波动记录在一些观察性研究。130年前瞻性随机的非关键生病住院2型糖尿病患者显示basal-bolus胰岛素团(使用每日长效胰岛素模拟与餐前的快速胰岛素模拟)优于标准按比例增减协议。小于7.8的目标血糖更易实现/ L basal-bolus组中66%的患者与滑动规模组只有38%的病人(28]。

高血糖和胰岛素剂量管理接受肠外营养的患者应该在个体基础上,无论指示。胰岛素剂量需求可能会改变迅速随着病人的基础疾病的发展。建议胰岛素需求后重新评估营养状况的任何变化,当然与营养支持处方的变化和口服摄入的变化。与频繁密切葡萄糖监测胰岛素剂量调整是一个有效的血糖管理的关键部分,和一个广义食谱方法可能不是很适合患者PN。的A.S.P.E.N指南建议q6小时毛细血管血糖。所有四个研究不到最佳葡萄糖监测高血糖的患者,只有一个观察结果与监测。萨尔基西安et al。12)没有显示增加死亡率与血糖监测的频率有关。然而,这只是一个回顾性研究包括100名患者在一个被生病的设置

我们只能推断出高血糖的死亡率和发病率增加的趋势PN有限的病人从这些研究,因为他们在他们的设计;所有被回顾和不同血糖目标。他们的患者群体并不相同,用于监测血糖变化的协议。很难从这些研究得出高血糖导致观察到的并发症和死亡率增加,既存的并存状况和适应症PN不占。另外,作为我们不能单独的非关键的危重疾病在这些研究中,患者的死亡率增加血糖控制不好可能是先前存在的条件和人口病情加重的结果。审查以来固有的局限性我们搜索了只有四篇论文不同于他们的设计不允许我们统计结果结合或得出合理的结论。

5。结论

高血糖与贫穷的结果病人接受PN联系在一起;这适用于非糖尿病患者和危重和非关键生病。在死亡率有显著增加,当血糖高于10更易/ L。有一个建议,这类患者并发症发生率增加,但需要做进一步的研究来证实这些发现。这些研究表明,最可接受的水平的血糖应该介于6.3 - -9.1之间更易与L。结论高血糖的最合适的管理方法不能从这个队列由于缺乏信息疗法。由于缺乏标准化的协议对于监测和治疗在这个人口,一个大型前瞻性随机对照试验与高血糖患者接受PN是必要的,以确定最优的监测、最佳交付胰岛素和血糖的控制是否可以在这个病人人口改善结果。

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