文摘
背景。在这个前瞻性随机研究,上演了粘膜推进皮瓣是相比之下,上演了纤维蛋白胶应用治疗肛周瘘管。方法。所有高复杂cryptoglandular瘘管患者随机关闭内部开放的粘膜推进皮瓣(MF)或注射用纤维蛋白胶(FS)治疗后串线。复发率和失禁障碍进行了探讨。结果。曼氏金融集团(5女性和10个男性)的中值年龄51岁和52个月平均跟踪。FS集团(4女性和11个男性)的平均年龄45岁和49个月,平均跟踪。曼氏金融集团的三个(20%)病人有反复瘘9(60%)相比,FS集团()。没有新的自制疾病发展。结论。上演了FS注入和MF相比低得多的成功率。
1。介绍
复杂瘘管被定义为反式-国际米兰、额外和suprasphincteric瘘管大片和分支束穿越中间第三或肛门括约肌的上部。多年来,高transsphincteric瘘管治疗瘘管切开术或削减串线。这种技术的缺点是,它增加了自制的发病率疾病如粪便弄脏,气体或液体粪便尿失禁。
目前,关闭内部开放的标准高peri-anal瘘管的手术治疗。为此,技术,如粘膜推进皮瓣,插头,关闭密封剂已经开发(1- - - - - -4]。一些报告演示这些技术后的复发(8%至40%2,4- - - - - -9]。特别是复杂的复发性瘘管与多个轨道上方中间三分之一的括约肌很难治疗。因此我们采取了分阶段策略,包括使用noncutting或排水串线复杂瘘管患者减少相关的炎症之前明确由粘膜推进皮瓣手术治疗(9]。粘膜推进皮瓣是一个困难的手术治疗复杂高peri-anal瘘管。复发率约为20 - 50%,尽管事实上,肛门括约肌原则上被这种技术,自制障碍仍然是常见的(2,8,10- - - - - -12]。的过程需要良好的手术暴露足够的解剖粘膜瓣。微创技术,如纤维蛋白胶,被几个作者介绍了实现更好的结果和防止自制障碍治疗后(13- - - - - -17]。一些作者展示了更少的复发和并发症后重复注射纤维蛋白胶(14,15,17]。他们认为这是由于这样的事实,这种技术是微创,少导致肛门括约肌的损伤。
在这项研究中,我们比较的复发和自制的速度障碍的纤维蛋白胶治疗了粘膜瓣(作为黄金标准)治疗复杂peri-anal瘘管前瞻性随机研究。
2。患者和方法
2005年至2006年,连续30例复杂peri-anal瘘患者手术治疗,包括在这项研究(图1)。马斯特里赫特的学术医院是三级转诊中心复杂肛周瘘管患者。复杂的瘘管被定义为transsphincteric、suprasphincteric extrasphincteric瘘大片来自中间的第三或肛门括约肌的上部。
研究伦理委员会批准的协议。书面知情同意了之前研究的开始继续跟踪门诊诊所后瘘的愈合。所有患者接受体检和实验室测试。术前,尿失禁的病人的投诉和污物被记录了下来。明确瘘的分类是由仔细检查核磁共振的外科医生和放射科医生。病人特征,如年龄、性别、瘘类型,和先前的手术记录。只有cryptoglandular原产地peri-anal瘘管患者被包括在内。女性直肠阴道瘘管患者被排除在外。克罗恩病的患者,18岁以下的患者、恶性肿瘤患者或艾滋病毒被排除在外。
2.1。过程
所有患者检查在一般或脊髓麻醉,和串线。MRI扫描被用来找到瘘大片及其复杂的分支和脓肿毗邻并结合漏管。在斯通位置残余脓肿仔细排水,同时保留周围的健康组织尽可能好,如果有一个额外的开放(内部或外部),他们是由斯通(双串线位置)(图3)。
初始治疗后至少3个月第二次考试在全身麻醉下进行。脊髓或全身麻醉诱导后,2200毫克amoxicilline / clavulanate酸静脉注射。在没有炎症活动内部的瘘,
斯通被除去,在粘膜进步的形式明确手术皮瓣(MF) [1,2]或纤维蛋白密封剂注入(FS)(图4)的跟踪执行后用一把锋利的勺子刮除术清除残骸和肉芽组织。
2.2。随机、分层和意图来治疗
吸烟很可能有一个负面影响复发率和结果(5,18,19]。在第二次考试在脊髓或全身麻醉,患者吸烟之前分层随机MF或FS。随机发生后通过信封一个电话秘书在第二次检查前的手术。
评价结果是根据意图治疗原则。例如,瘘管切开术必须执行的远迁移的串线降低三分之一的肛门括约肌。当仍有传染性活动在瘘(s)和引流脓液后手指压缩在两个站点,手术引流过程重复通过将新斯通(s) (a)。这些患者因此不是治疗根据研究协议,但在最初的随机化和评估。在持续感染的情况下,一个新的核磁共振扫描了至少6周后第三个看起来在全身麻醉下进行。
2.3。检查
患者随访三个月的定期门诊,并重新审视了本研究的目的。瘘治疗被认为是如果没有排水的外部开放,没有手指压缩,当外部瘘口愈合,无症状。是特别注意复发性瘘管的存在。如果有任何疑问关于复发性瘘道的存在,核磁共振。“复发”瘘,没有伤口愈合,和持续的症状后3个月内确定的治疗被定义为治疗的失败。自制障碍被维泽得分失禁评分在治疗和治疗后6个月和12个月。治疗前和治疗后6 - 12个月,患者填写KEA生活质量问卷,EuroQol-5D仪器评估五个健康领域:移动性,自我保健,平时活动,疼痛/不适、焦虑/抑郁与粪便尿失禁(20.]。
2.4。统计分析
复发性瘘管和失禁障碍被用作临床端点相结合,KEA生活质量评分的结果被用作二次端点。病人的后续声明至少24个月。
治疗的复发率和尿失禁的比例失调的粘膜瓣分别为25%和30%,分别为(5,8,9]。力量分析是基于预期的减少50%的尿失禁疾病复发和相同的结果在FS集团相比,曼氏金融集团。两组的80名患者可能是包含在大约两年。
统计分析包括双尾T测试,双向分析观察粪便尿失禁生活质量尺度的变化。曼氏金融集团和FS集团之间的比较,使用卡方分析和确切概率法。一个概率0.05被认为是显著的。
3所示。结果
本研究包含30个病人后停止,因为纤维蛋白胶的不可接受的结果。所有的病人住在跟踪。终止后的研究中,一个病人接受了纤维蛋白胶有复发性瘘管。
3.1。上演了粘膜推进皮瓣
十名男性和5女性平均年龄为51岁(范围39 - 70)被串线复杂治疗肛周瘘管引流后粘膜推进皮瓣(MF)。明确的治疗后跟踪中值为52个月(范围26-60)。中间间隔串线位置和明确的手术是4个月(范围3日- 15日)。六个患者治疗期间吸烟。病人表中描述的特征1。11例(73%)有2个或更多高瘘,和4个病人(27%)有一个高在MRI发现瘘道。只有2例(13%),脓肿被发现在MRI和探索在一般或脊髓麻醉后排水。3例(20%)患者,剩余炎症活动被MRI(表1)。
两名患者已经患有粪便污物术前,治疗后持平。没有新的自制明确治疗后疾病发展的其他病人。三个(20%)病人复发瘘。新上演粘膜推进皮瓣成功完成在所有3例无并发症(图2)。
(一)
(b)
3.2。了纤维蛋白胶治疗
11个男性和4女性平均年龄为45岁(范围30 - 68)是治疗复杂peri-anal瘘管的串线排水紧随其后的是纤维蛋白胶(FS)。明确的治疗后后续持续时间的中位数是49个月(范围-)。中间间隔串线位置和手术的是4个月(范围3 - 14)。在治疗8例吸烟者。病人表中描述的特征1。10例(67%)有两个或两个以上的高瘘,和五个病人(33%)有一个高的瘘道MRI上看到。在所有的患者中,脓肿在MRI检测。4例(26%)患者残余炎症核磁共振(表上被发现1)。
三个病人患有粪便污物术前治疗后保持不变。没有新的自制明确治疗后疾病发展的其他病人。9个(60%)病人复发瘘。在3例,新开了纤维蛋白胶进行治疗。只有一个病人重复治疗是成功的。图中描述的治疗特点2。
3.3。对比组(表2)
曼氏金融集团的三位病人(20%)和9(60%)的FS集团开发了一个周期性瘘()。所有吸烟的9个(64%)患者(禁烟的)和3(18%)例患者()有复发性瘘管()。
8例患者(100%)的吸烟者FS集团开发了一种周期性瘘,和一个病人(17%)的吸烟者发达的复发性瘘管曼氏金融集团()。
没有区别的生活质量(EuroQuol-5D)被发现在治疗后6 - 12个月两组之间。先前的手术、性别和年龄不相关的结果在两组。
在这项研究中,没有串线的远端迁移,使简单的瘘管切开术,被发现。
4所示。讨论
低炎症活动现场的瘘可能提供一个更好的机会最终明确治疗的手术治疗。在先前的研究中,我们已经表明,可以实现22%的复发率如果粘膜推进皮瓣之前至少3个月串线排水(9]。目前的研究显示了一个不那么有利结果上演了纤维蛋白胶治疗。高瘘的愈合需要足够的闭包内部开放,这可能与纤维蛋白胶无法实现。的时间足够的密封的刮匙瘘跟踪纤维蛋白胶可能是太短,允许成功形成明确的支架关闭内部开放。布坎南等人找不到剩下的纤维蛋白胶的痕迹显微镜下早在两周后注射(21]。其他研究报告从40%高复发率高达86%治疗后用纤维蛋白胶有或没有重复注射在低和高peri-anal瘘管14,17,22,23]。林赛等人发现31%的复发率在复杂瘘管和50%低瘘管治疗纤维蛋白胶(13]。但他们都没有报道自制障碍和描述注射纤维蛋白胶作为一种简单的技术(13,14,17,22,23]。亚历山大等人也发现副作用,比如长时间的剧烈疼痛,排出的大量脓性液体从外部打开,和脓肿形成的纤维蛋白胶transanal推进皮瓣修复(24]。
齐默尔曼等人报道,吸烟者治疗peri-anal与transanal推进皮瓣修复瘘管患者相比有20%的高复发率没有吸烟的习惯(5]。他们建议降低尼古丁引起的直肠粘膜灌注有助于促进皮瓣的崩溃18]。我们的研究显示了一个更大的负面影响吸烟的成功上演了纤维蛋白胶治疗相比,粘膜推进皮瓣。这表明,吸烟总是影响peri-anal瘘修复的结果,但尤其是在劣质的治疗方法。吸烟也是一个危险因素在会阴伤口愈合伤口(25,26]。闭包的内部开始发生后伤口愈合的一般原则。粘膜存在缺陷,需要弥合大量白细胞、巨噬细胞,成纤维细胞,和蛋白质,在一起形成的支架进一步组织修复,包括胶原的沉积,纤维组织,斜阳能力。可以认为粘膜进步技术可能使主伤口闭合,而纤维蛋白胶只有加速脚手架形成,后二次伤口愈合和epithelialisation是必要的。二级伤口愈合需要更多的内在疗愈的潜力比初级修复组织。吸烟是已知干扰伤口愈合的许多阶段。在吸烟者是阻碍胶原蛋白的合成27]。尼古丁是一种血管收缩剂,减少了营养伤口的血流量。血红细胞的增殖,成纤维细胞和巨噬细胞减少尼古丁。氧运输和代谢减少了一氧化碳和氢氰化物抑制氧化代谢所必需的酶系统在细胞水平和运输。伤口修复的负面影响是整形外科的特别关注。因为明显的烟熏的数量之间的相关性和伤口的愈合速度应该建议患者戒烟至少一个月前执行选择性外科手术(28]。
5。结论
基于本研究的结果,得出了纤维蛋白胶注射成功率较低而上演粘膜推进皮瓣,尤其是在病人吸烟。然而,这项研究的缺点后,两组患者的数量很小。但是结果治疗后用纤维蛋白胶串线位置是不可接受的。虽然上演粘膜推进皮瓣是一个技术上要求更高的过程注入纤维蛋白胶相比,并发症率低的程序专用的外科医生的手。在这个和另一项研究中,一个重复的纤维蛋白胶注入患者的复发性瘘管愈合率较低,因此需要更多的程序相比,重复上演粘膜瓣(29日]。此外,因为纤维蛋白胶是昂贵的,重复上演粘膜瓣反复肛周瘘管患者是更好的选择。