预测需要紧急胆囊切除术的急性胆囊炎患者:一个简单的评分

摘要

目的是建立一个评分，将急性胆囊炎患者分为高、中、低概率的坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎的概率(score)是通过对245名接受紧急胆囊切除术的患者的临床和病理回顾进行logistic回归分析得出的。坏疽性炎症68例，急性炎症132例，无炎症45例。评分包括:年龄> 45岁(1分)，心率> 90次/分(1分)，男性(2分)，白细胞增多> 13000次/毫米³（1.5分），和超声胆囊壁厚4.5毫米(1点)。坏疽性胆囊炎在低概率(0-2分)中患病率为13%，在中概率(2-4.5分)中患病率为33%，在高概率(4.5分）。的2的截止得分识别31（69％）患者无急性炎症（PPV 90％）。该评分系统可以基于自己的预期病理急诊胆囊切除术的患者优先。

1.介绍

在大型医疗中心工作的外科医生经常遇到疑似急性胆囊炎的病人。晚期胆囊炎患者的早期诊断将有助于外科医生优先选择手术患者，特别是当多个患者有相似的诊断时。这种情况在繁忙的医疗中心并不少见，因为一些手术服务竞争手术室时间，所以手术室的可用性有限。

准确预测哪些患者会有晚期胆囊病理性炎症(即胆囊炎症)。，gangrenous cholecystitis) would be of great value to the busy surgeon to prioritize those patients for early operation and prevent progression to perforation. Previous diagnostic models have only identified risk factors for gangrenous cholecystitis such as male gender, older age, white blood cell count elevation, and diabetes [1-3]。然而，一个简单的预测评分系统存在于阑尾炎[4或胰腺炎[五胆囊炎是一种非常常见的外科疾病。

我们试图确定胆囊病理坏疽性炎症的术前临床预测因素，并利用这些因素建立一个简单的临床预测评分。这个评分将被用来根据需要对病人进行手术的优先排序。

2.方法

在LAC+USC医学中心就诊的患者，如果诊断为急性结石性胆囊炎，急诊外科会对其进行评估。如果临床诊断为急性胆囊炎，病人就会入院进行静脉补液、抗生素治疗，并在下一个可用的手术室时间预约手术。2004年10月，建立了一个大型数据库，包括所有急诊外科病人的人口学、临床、实验室、影像学和病理信息。这些前瞻性收集的数据是在2004年10月至2007年2月间对急性胆囊炎患者进行的查询。

疑似急性胆囊炎患者在发病后10天内行胆囊切除术(开放式或腹腔镜)，且有完整资料的患者纳入进一步分析。同时诊断为胆总管结石或胆石性胰腺炎的患者被排除在外。

然后由一名失明的病理学专家对所有符合搜索标准的患者进行全面的病理切片检查。病理学家对患者的所有临床或原始病理信息都不知情。这是为了客观化胆囊炎的病理诊断，并消除病理学家的偏见。

病理诊断用当前标准定义和在外科病理学文献中使用的标准进行，用由菲茨吉本斯等人所描述的类似的定义。在他们的评论[4]。可能的病理诊断包括(1)慢性胆囊炎,特点是厚壁的纤维化和慢性炎症细胞的存在只是没有中性粒细胞,(2)急性慢性胆囊炎,特点是叠加的中性粒细胞浸润在慢性胆囊炎,(3)急性胆囊炎、急性炎症的特征没有显著的纤维胆囊壁增厚,或(4)坏疽性胆囊炎,急性炎症与胆囊壁坏死相关。

收集的数据包括人口统计学特征，提示急性胆囊炎的临床体征和症状，以及超声结果。表中列出了分析中包含的所有变量1。

2.1。统计分析

我们与坏疽性胆囊炎统计学显著的关联进行单因素分析，以选择预测。我们通过名义分类变量的卡方检验和曼 - 惠特尼评估的意义测试的连续变量。双尾价值小于。0.05有统计学意义。然后将具有统计学意义的变量用于多变量logistic回归模型。然后去除非统计上显著的变量，并为最终模型中每个统计上显著的变量计算回归系数。我们根据回归系数(即:，strength of association), with 1 point corresponding to a value close to the smallest regression coefficient and serving as the least common denominator for assigning point values for the other score items.

2.2。分数推导

然后计算每个患者的评分，进行受试者工作特征(ROC)曲线分析，计算ROC曲线下面积及其对应的95% CI。最后,我们选择截止值,歧视低收入,中间,和高概率组识别(1)一个低概率组坏疽性胆囊炎的患病率约为10%,(2)一个高概率集团坏疽性胆囊炎发病率的60%以上。我们评估了最终得分类别(即，positive predictive value) by the proportion of patients with gangrenous cholecystitis in each group.

2.3。验证群体

随后，该评分系统在2007年3月至2009年7月的第二组患者身上进行了验证。

该机构审查委员会医学Keck医学院在南加州大学批准了这项研究。

3.结果

829例是带有右上腹或上腹疼痛，并通过在研究期间的急诊手术服务评价中，有245例符合入选标准，有完整的可用数据。平均年龄为年。其中男性69人(28.1%)，平均年龄41.9岁;女性176人，平均年龄38.8岁。从出现症状到手术的平均时间为天，从入院到手术的平均时间为天。

原始病理和盲性病理复查结果见表2。盲法复查发现3例黄原性肉芽肿性胆囊炎，纳入坏疽组进行分析。病理性坏疽性胆囊炎患者与急性胆囊炎和慢性胆囊炎患者的临床资料见表3。

单因素分析鉴定与坏疽性胆囊炎统计显著协会7个变量。These include age > 45 years, male gender, nausea, temperature > 37.5 degrees Celsius, heart rate > 90 beats per minute, white blood cell count > 13,000 cells/mm³，超声显示胆囊壁厚度> 4.5 mm。我们将所有7个变量纳入多元logistic回归模型。在多变量分析中，恶心和体温与坏疽性胆囊炎并不是独立相关的。

采用logistic回归模型计算回归系数，根据回归系数对与坏疽性胆囊炎独立相关的5个变量各赋分进行多元分析(见表)4)。最小的回归系数(0.79，年龄> 45岁)被分配1分，其他的根据他们与最小公分母的相对比例分配。男性与坏疽性胆囊炎的独立相关性最强，因此被分配为2分。这使得总分可能达到6.5分。

然后根据5个自变量回顾性计算245例患者的总分。然后将概率分类(低、中、高概率)用断线划分，以确定每一类坏疽性胆囊炎的低或高发病率。低概率组的分界点为2，高概率组的分界点为>4.5。数字1显示各病理诊断按概率类别(0-2 =低、2.5-4.5 =中、>4.5 =高)的分布。坏疽性胆囊炎的高概率组阳性预测值为87%(13/15例)，低概率组阳性预测值为13%(13/103例)。

验证人群包括313个例，且平均年龄年。这包括与43.4岁，平均年龄77（24.6％），男性和女性有37.9岁，平均年龄236。

同样，回顾性计算验证人群中313名患者的总分。数字2示出了根据在验证群体的概率类别（0-2 =低，2.5-4.5 =中间，或> 4.5 =高）的每个病理诊断的分布。高概率组中的急性/坏疽性胆囊炎的阳性预测值为86％（19/22患者），而低概率组坏疽性胆囊炎的阳性预测值为14％（一百九十四分之五例）。

4.讨论

胆囊的急性炎症，是最常见的胆结石胆囊的持续性出口梗阻的结果。这是简单的胆绞痛及晚期胆囊癌坏死和穿孔的临床和组织学发现的连续性。胆囊的急性炎症的准确的临床诊断往往是困难的，因为在胆绞痛和急性胆囊炎的发作之间症状的相似性。胆绞痛是胆囊的自限性，暂时性阻塞，影响反复发作导致慢性胆囊炎。在另一方面急性结石胆囊炎是从减轻的胆囊障碍急性炎症过程常常发展为胆囊坏死如果不进行治疗（即，抗生素或胆囊切除术）。的急性胆囊炎早期识别器是与抗生素和早期胆囊切除适当的治疗至关重要。早期胆囊切除术已被证明是急性胆囊炎患者安全治疗，并为那些有先进的坏疽性胆囊炎的关键[五，6]。外科医生是实践中这种疾病是经常遇到的经常不得不面对有限的手术室的资源，因此，延迟手术治疗胆囊炎的大，繁忙的医疗中心。一个准确的临床工具，以帮助在采取干预行动可疑胆囊炎患者优先将在此设置的理想选择。此外，患者入院时需要急诊手术坏疽性胆囊炎，以防止即将发生穿孔。

先前研究发现具有重要的临床指标来预测术前坏疽性胆囊炎[1-3]。男性、老年、糖尿病和白细胞计数升高都被发现会增加胆囊坏疽的风险。外科医生通常利用这些信息和病人的总体状况来进行临床诊断，并为手术室的病人进行优先排序。然而，有一个评分系统来帮助准确预测疑似急性胆囊炎患者的病理，对于外科医生来说将是一个巨大的工具，在繁忙的医疗中心和有限的可用手术室实践。患者可根据临床评分优先选择是否需要紧急胆囊切除术，或半紧急或选择性胆囊切除术。

在急性胆囊炎患者术前准确预测已尝试。但是，只有在研究的少数审查特罗布里奇等。依赖于急性病理确认胆囊炎与临床因素[相关7]。胆囊炎的临床诊断和病理诊断常常相互矛盾，这可能是外科医生的共同经验[4]。也就是说，患者可出现似乎是急性胆囊炎的临床诊断，但病理只显示没有急性炎性成分的慢性变化。这仅仅是急性炎性过程中由于如果不进行治疗，可以发展为胆囊坏死胆囊减轻的障碍（图2)。

在我们的研究中，我们试图创造一个简单的临床评分来预测术前病理坏疽性胆囊炎。多因素分析显示与坏疽性胆囊炎相关的5个自变量:男性性别、白细胞计数> 13000、心率> 90、胆囊壁厚度> 4.5 mm、年龄> 45岁。临床评分> .5的患者在病理上对坏疽性胆囊炎的阳性预测值接近90%。Nguyen等人试图建立基于多变量分析的方程预测坏疽性胆囊炎，其阳性预测值为71% [3]。

有趣的是发现原始病理诊断和盲性病理切片回顾之间的差异。这可能是由于胆囊切除术标本的常规病理检查通常侧重于寻找恶性肿瘤，而不一定是对炎症过程的准确诊断。胆囊已被切除，对大多数病理学家来说，炎症程度的准确分类可能是无关紧要的。单纯的慢性炎症不会进展为坏死，也不是紧急胆囊切除术的适应症。将临床和病理结果相联系的研究应根据病理准确地对炎症程度进行分类，以提供可靠的临床预测指标。

5.结论

使用一个简单的临床评分，那些被诊断为急性胆囊炎的病人可以根据实际的病理结果优先接受手术。坏疽性胆囊炎患者可精确地分为低、中、高概率。这将帮助忙碌的外科医生优先考虑有限的手术室资源。

参考

1. 《坏疽性胆囊炎:危险因素分析与腹腔镜胆囊切除术经验》，手术第126卷，no。4，第680-686页，1999。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
2. S. P. Fagan, S. S. Awad, K. Rahwan等，“坏疽性胆囊炎发生的预后因素，”美国外科杂志卷。186，没有。5，第481-485，2003。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
3. L. Nguyen, S. P. Fagan, T. C. Lee等人，“使用预测方程诊断急性坏疽性胆囊炎，”美国外科杂志第188卷，第2期。2004年，第463-466页。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
4. R. J.菲茨吉本斯，曾A.，H.王A. Ryberg，N.阮和K. L.模拟人生“急性胆囊炎：做临床诊断关联在一起的病理诊断？”外科内镜卷。10，没有。12，第1180至1184年，1996。视图:谷歌学术搜索
5. H. J. Jarvinen和J. Hastbacka， <急性胆囊炎的早期胆囊切除术>。前瞻性随机研究，”年报的手术第191卷第1期1980年，第501-505页。视图:谷歌学术搜索
6. S.埃尔达尔，E. Sabo的，E.纳什，J.阿布拉汉森和I.物，“急性腹腔镜胆囊切除术胆囊炎：前瞻性试验，”世界外科杂志第21卷，no。5，第540-545页，1997。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
7. R. L.特罗布里奇，N. K.卢特考斯基和K. G. Shojania，“这种病人有急性胆囊炎？”美国医学协会，第289卷，no。1，第80-86页，2003。视图:出版商网站|谷歌学术搜索

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