机器人辅助腹腔镜“救助”直肠切除术复发回肠j袋脱垂

摘要

全恢复性直肠结肠切除术回肠袋-肛管吻合术(RP/IPAA)已成为溃疡性结肠炎手术治疗的标准护理。尽管RP/IPAA具有良好的生活质量和良好的长期预后，但它仍与一些并发症相关。回肠肛管袋脱垂是一种罕见和衰弱的并发症，应考虑在鉴别诊断袋失败。关于育儿袋脱垂的发生率和治疗的数据有限。我们提出一个复发性j囊脱垂的病例，采用一种新的微创“抢救”方法，包括机器人辅助的网状腹腔镜直肠固定术。

1.介绍

30%-40%慢性溃疡性结肠炎(UC)患者需手术干预[1]。全(恢复性)直肠结肠切除术回肠袋-肛管吻合术(RP/IPAA)已成为难治性UC手术治疗的标准护理[2]。带IPAA的恢复性直肠结肠镜在保留肛管的情况下恢复肠的连续性[3.,4，并与改善生活质量和有利的长期预后有关[5,6]。即便如此，这种手术也与囊袋本身的严重并发症有关，包括囊袋炎、狭窄、梗阻和囊袋失效[7- - - - - -9]。许多并发症需要手术矫正，其手术方法已被很好地描述[10]。然而，回肠袋脱垂是一种罕见的和衰弱的现象后，RP/IPAA。关于育儿袋脱垂的发生率和手术修复的经验和数据有限。我们提出一例复发的j囊脱垂治疗与创新的机器人协助腹腔镜“救助”程序。

2.材料和方法

2.1。病历

一位24岁女性，于2009年5月复发性回肠j型袋脱垂8个月。她的既往病史对15岁时诊断为UC具有重要意义。她开始抗拒药物治疗，并在2005年接受了RP/IPAA和回肠造口分流。病人在回肠造口逆转后没有立即出现并发症;然而，在一年之内，她经历了每次排便后肿胀的感觉，并被诊断为j型囊全层脱出。她于2007年接受了经腹缝合修复脱垂节段的手术矫正。病人进展良好，将近一年，直到她出现在我们的机构与袋脱垂复发。

患者报告每天排便8-10次，每次排便后出现全层脱垂，需要手动复位。这些发作与大便失禁有关，偶尔发生与排尿。直肠肛管检查显示肛门扩张，括约肌张力减弱。当要求拉伸时，可以很容易地看到覆盖整个眼袋的全层脱垂(见图)1)。内窥镜检查显示囊状粘膜水肿，无囊炎迹象。患者行盆底肛门直肠生理学检查，发现肛门内外括约肌功能障碍，平均测压分别为35-40毫米汞柱(正常范围:40-80毫米汞柱)和45-65毫米汞柱(正常范围:80-160毫米汞柱)。

患者首先被建议完成一个疗程的骨盆肌肉康复(PMR，改良的生物反馈)，以优化她的盆底无力。随后，她被安排使用一种新型的微创方法进行修复，其中包括机器人辅助腹腔镜(RALS)补片直肠切除。向患者描述手术过程和可能的并发症，并取得患者的知情同意。

2.2。手术过程

该手术由经认证的结肠直肠外科医生(E.M.H.)实施，使用da Vinci s型手术系统(Intuitive Surgical, Inc.， Sunnyvale, CA)。将患者置于改良的截石位，髋部屈曲10度。总共使用了5个套管针——一个12毫米的摄像机端口，三个8毫米的机器人端口和一个5毫米的辅助端口。腹腔镜检查发现腹部和盆腔多处粘连以及盆腔内良性囊性肿块。多发性oop内小肠粘连需要小心的粘连溶解才能进入骨盆。由于输卵管和卵巢与囊下垂段紧密粘连，需要广泛的卵巢溶解。此外，还遇到了一个深和多余的肠膨出。最终，进入骶前平面，将j -囊的肠系膜解剖到提肛肌水平。在解剖过程中，我们发现囊的肠系膜被扭曲了180度，并在前平面与肠膨出囊粘连。一旦囊性肠系膜完全动员并恢复到解剖位置，将肠系膜缝合在骶前筋膜上。 A non-absorbable prolene mesh was used to reinforce the rectopexy (see Figure2)。注意保护骨盆的自主神经和囊状肠系膜的血管系统。

3.结果与讨论

3.1。结果

病人接受了机器人辅助腹腔镜直肠切除手术，没有并发症，也不需要转换为开放手术。机器人手术时间为128分钟，估计出血量为200毫升。病人在术后第2天迅速恢复，肠道功能恢复，表现为排气。那时她的饮食已经进步了，她从静脉注射止痛药物改为口服止痛药物，并且她能够在摘除Foley导管后排尿。术后第三天出院。

病人在术后两周、六周和三个月到办公室接受术后评估。在两周的随访中，她的情况继续良好，没有并发症的迹象。术后6周进行重复肛门生理学研究，肛门内外括约肌的平均测压分别提高到45-65毫米汞柱和70-80毫米汞柱。在三个月的随访中，她报告了一个良好的整体反应，没有再发生大便失禁或袋脱垂。

3.2。讨论

回肠袋-肛管吻合术是治疗难治性UC的一种重要方法。回肠肛管袋脱垂是RP/IPAA术后罕见的并发症。一篇文献综述确定了10篇发表的报告袋脱垂在成人人口。脱垂的程度不同于外部粘膜脱垂或全层脱垂[11- - - - - -17]至肠套叠[18,19]。一些报道的治疗方式包括固定袋到骶前筋膜和翻修或切除重建。一篇报道介绍了盆腔外新直肠悬吊术，通过经阴部放置Permacol补片来悬吊脱垂节段[20.]。

Ehsan等人通过2001年对美国结肠直肠外科学会北美会员的调查，估计了回肠肛袋脱垂的患病率[21]。在报告的23541例手术中，共有83例(0.4%)患者出现脱垂相关症状(如组织外脱垂、紧张、渗漏、失禁和疼痛)。近一半(48.2%)的患者在术后2年内出现了造袋现象，随着术后时间的延长，发生率有轻微下降的趋势。52例(62.7%)患者行经肛、经腹或联合入路矫治;其中6个(11%)涉及网孔修复。49例(94%)的患者实现了眼袋修复，其中2例需要眼袋重建，1例改为回肠造口术。Ehsan等人确定了几种主要的表现模式和症状，并证明了在评估失败的潜在原因时考虑眼袋脱垂的重要性。

我们报告了一种新的机器人辅助手术方法在治疗病人谁提出了一个j袋脱垂，在另一个机构的缝合直肠切除修复失败。机器人手术是一项创新技术，需要高度的技术训练来克服该方法的几个挑战，最明显的是触觉和张力反馈的损失。此外，需要一个学习曲线来发展对机械臂外部空间关系的理解，以避免器械碰撞和无意中对组织的伤害。我们选择了机器人的方法，因为这种技术可以在保持微创平台的同时，方便开放式手术的自由移动。

该手术系统提供三维视野、10倍放大和相机稳定[22,23，优化了再手术领域的可视化。此外，先进的机器人仪器具有七个运动自由度、消颤及运动定标[24有助于在先前手术的骶前平面进行精确解剖。尽管遇到了密集的小肠粘连，大的肠膨出，和扭曲的袋状肠系膜，我们发现这种手术方法在保持正确的分离平面，同时保留骨盆的关键结构(如内部生殖器官，输尿管和血管系统)是最有效的。鉴于脱垂复发的性质，我们选择使用不可吸收的聚乙烯网片来加强重新缝合。

4.结论

我们描述的情况下复发脱垂j囊通过一个新的RALS“抢救”程序处理。由于这一创新系统所提供的众多好处，我们已经专门针对需要进行盆腔清扫的各种结直肠手术进行了机器人辅助手术。由于目前的经验水平仅限于熟悉的病例报告，回肠袋脱垂可能被忽略在袋功能障碍的鉴别诊断。机器人辅助腹腔镜下补片直肠吻合术治疗j型眼袋脱垂是安全可行的。

使用缩写词

IPAA(回肠囊-肛门吻合术)，PMR(盆腔肌肉康复术)，RP(恢复性直肠结肠切除术)，RALS(机器人辅助腹腔镜手术)，UC(溃疡性结肠炎)。

参考文献

1. D. W.拉尔森和J. H.彭伯顿，《IBD手术的当前概念和争议》，胃肠病学第126卷，no。2004年，1611-1619页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. B. B. McGuire, A. E. Brannigan, P. R. O'Connell，《回肠袋-肛门吻合术》，英国外科杂志第94卷第1期2007年第812-823页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. P. Mathur和R. I. Hallan，“结肠-肛门吻合术中的结肠j囊”，结直肠疾病，第4卷，第2期。5，第304-312页，2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. s.p. Bach和n.j. M. Mortensen，“革命和进化:30年回肠肛管手术”，炎症性肠病第12卷，no。2, 131-145页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. 陈志明，“回肠袋-肛管吻合术的并发症与功能分析”，国立台湾大学医学研究所硕士论文。年报的手术，第222卷，第2期。1995年，120-127页。视图:谷歌学术搜索
6. A. J. Muir, L. J. Edwards, L. L. Sanders等，“溃疡性结肠炎回肠袋肛管吻合术后健康相关生活质量的前瞻性评价”，美国胃肠病学杂志第96卷第1期2001年，1480-1485页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. V. W. Fazio, M. G. O'Riordain, I. C. Lavery等，" stapled restorative procto结肠切除术后的长期功能结果和生活质量，"年报的手术第230卷第2期4，第575-586页，1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. P. Belliveau, J. Trudel, c.a。《回肠肛管吻合术:并发症与长期效果》，《中华民国外科杂志》。加拿大外科杂志第42卷，no。5，第345-352页，1999年。视图:谷歌学术搜索
9. F. Alexander，“回肠袋肛管吻合术的并发症”，儿科外科研讨会第16卷，no。3, 2007年，200-204页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. H. Tulchinsky, C. R. G. Cohen, R. J. Nicholls，“恢复性直肠结肠切除术后的抢救手术，”英国外科杂志第90卷第1期2003年，第909-921页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. S. Korsgen和M. R. B. Keighley，“回肠袋失败的原因和预期寿命，”国际结肠直肠癌杂志第12卷，no。1，第4-8页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. O. A. Ogunbiyi, S. Korsgen, M. r.b. Keighley， <袋抢救:长期结果>，结肠和直肠的疾病第40卷，no。1997年，第548-552页。视图:谷歌学术搜索
13. S. S. Saltzberg, C. DiEdwardo, T. E. Scott, W. W. LaMorte, A. F. Stucchi, J. M. Becker， <回肠袋-肛门吻合术失败后的回肠袋抢救>，胃肠外科杂志第3卷，no。1999年第633-641页。视图:谷歌学术搜索
14. 王建民，“回肠肛瘘患者的腹部及会阴手术”，国立台湾大学医学研究所硕士论文。结肠和直肠的疾病第44卷，no。2001年，第1310-1314页。视图:谷歌学术搜索
15. 张建民，“回肠袋-肛管吻合术:再手术治疗回肠袋相关并发症”。年报的手术第212卷，no。1990年，第446-454页。视图:谷歌学术搜索
16. S. Korsgen, N. Nikiteas, O. A. Ogunbiyi和M. R. B. Keighley， "邮袋打捞的结果，"英国外科杂志第83卷，no。1996年第372-374页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. F. Herbst, I. Sielezneff, R. J. Nicholls， <回肠囊出口梗阻的抢救手术>，英国外科杂志第83卷，no。1996年第368-371页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. J. B. V. M. Delemarre，“(neo)直肠排出障碍能在炎症性肠病中通过手术治疗吗?”荷兰医学杂志第45卷，no。1994年，第76-79页。视图:谷歌学术搜索
19. 李志伟，“回肠袋-肛管吻合术并发传入肢体阻塞，”结肠和直肠的疾病第40卷，no。1997年，第566-569页。视图:谷歌学术搜索
20. N. S. Williams, P. Giordano, L. S. d . Dvorkin, a . Huang, S. M. Scott，“恢复性直肠结肠切除术后全层囊性脱垂:骨盆外新直肠悬吊(Express procedure)新技术治疗的潜在未来问题，”结肠和直肠的疾病第47卷第2期2004年，第1415-1419页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. M. Ehsan, J. T. Isler, M. H. Kimmins, R. P. Billingham，“回肠袋脱垂的流行与管理，”结肠和直肠的疾病第47卷第2期6，第885-888页，2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. 吴国雄，林玉强，何国善，黄宝善，余万伟，“机器人辅助低位直肠清扫术:从更好的观点到更好的结果，”新加坡医学杂志第50卷，no。第763-767页，2009年。视图:谷歌学术搜索
23. D. Stefanidis, F. Wang, J. R. Korndorffer Jr.， J. B. Dunne和D. J. Scott，“机器人辅助提高了手术室内缝合的性能和安全性，同时减少了操作员的工作量。”外科内镜第24卷第2期2，第377-382页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. j·h·帕利普，《机器人辅助微创手术》，《微创外科杂志》第5卷，no。1, 2009年1 - 7页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

Madhu Ragupathi等人版权所有这是一篇开放获取下发布的文章知识共享署名许可，允许在任何媒体中不受限制地使用、发布和复制原创作品，只要原稿被正确引用。