人类棘球蚴病:一种被忽视的疾病

摘要

棘球蚴病是最被忽视的寄生虫病之一。新药和其他治疗方式的开发即使受到重视，也很少受到重视。在大多数发达国家，囊性棘球蚴病是一种发病率和流行率非常低的输入性疾病，几乎只在流行地区的移民中发现。在流行地区，主要是资源有限的地区，患者人数很高。整个社区都无法获得适当的治疗。由于基础设施差以及设备和药品短缺，治疗方式的选择有限。在这方面，CE符合被忽视疾病的标准。此外，有关寄生虫的命名，其进化和一些治疗程序的术语并不统一，有时不恰当的术语和错误的命名是基于不正确的概念。虽然我们都知道这种疾病的不同方面，但有必要记住一些重要的要点，首先，澄清一些与棘球蚴命名有关的方面，以便更好地了解在肝脏部位的治疗选择，特别是不同的手术入路。

1.介绍

我经常注意到，无论是在发表的文章中，还是在科学会议的交流中，人们对棘球蚴病使用了错误的名称。这不是一种不同的命名法，而是基于错误概念的不恰当术语的使用。我认为，对我们所有人来说，使用相同的命名法是有用的。命名法的正确和普遍接受是绝对必要的。因此，我认为写这篇论文是有必要的，以便记住一些重要的观点，首先，澄清一些有关棘球蚴命名法的方面。

人类包虫病是由属绦虫的幼虫形式（蚴）人畜共患感染包虫病在食肉动物的小肠中发现。虽然有不同的种类包虫病描述中，只有四个细粒棘球绦虫,大肠multilocularis,大肠oligarthrus和E. vogeli-被认为是分类相关的，只有前两个是致病的人类。为了区分由这两种不同物种引起的疾病，世界卫生组织(WHO)提议将其命名为囊性棘球蚴病(CE)细粒棘球绦虫和泡球蚴病（AE）为疾病引起的大肠multilocularis。

在不同的流行地区，每10万名居民中每年有不到1至200人罹患特首[1]。在中国和中亚，面临人口风险的人数超过2000万[2]。CE的死亡率(约2-4%)低于AE，但如果医疗和护理不足，可能会大幅增加[1]。

AE的年发病率普遍较低在大多数流行地区（0,03-1,2每10万居民），但在未治疗或不当治疗的患者死亡率为10/15内确诊多年超过90％[1,3.]。

尽管有这些重要的数据和社会经济影响[4- - - - - -6，棘球蚴病仍然是一种被忽视的疾病[7]。

2.囊性包虫病

包虫病是最常见的，而在细粒棘球绦虫生命周期(图1)我们考虑了生活在一些食肉动物肠道中的成虫(称为最终宿主或最终宿主)和在食草动物肠道中发育的幼虫阶段(中间宿主)。包括人类在内的中间宿主是通过在最终宿主的粪便中摄入鸡蛋而感染的。包虫病或包虫病是指处于幼虫期的细粒棘球绦虫。

在主棘球蚴病，囊肿蚴在摄入后，各个站点从六钩蚴发展细粒棘球绦虫蛋。在次级棘球蚴病，从主站点幼虫组织差并在那繁殖后自发或创伤引起的囊肿破裂或在侵入性治疗程序可行的寄生虫材料的释放后。

3.包虫病

3.1。定义

棘球蚴(图)2）由两个部分组成：echinococcal寄生虫(或包虫虫)和动脉外膜就像Deve在上个世纪初(1911年)所定义的那样，涉及到它，没有理由或合法性去修改这个定义。

外膜是惰性组织纤维化和可变的厚度，层，其结果从针对包虫宿主的器官反应，这是一种异物。这一层可以称为periparasitic或perihydatidic区域，但从不pericystic这个区域有时会被错误地命名，因为它是囊肿不可分割的一部分。常见错误的一个例子是在切除外膜时使用术语“膀胱周切除术”来切除囊肿。这个术语会误导你认为这个层(外膜)不是囊肿的一部分，假设囊肿只包括寄生虫(包虫)而不包括外膜，这是错误的，与Deve的定义相反[8,9]。

3.2。感染过程和器官定位

这些绦虫的卵由食肉动物排泄，可能感染各种天然中间宿主动物和人类。

在感染的自然过程中，包虫囊肿的命运是可变的。一些囊肿可能会生长(平均每年增加1-30毫米)，并持续多年没有明显变化。其他的可能会自发破裂或坍塌，并完全消失。钙化囊肿并不少见。自发或外伤性囊肿破裂后，或在介入性手术过程中，可存活的原细胞渗出，可导致继发性棘球蚴病。

在一个不确定的和可变的潜伏期后，如果活跃的囊肿对邻近组织施加压力并引起其他病理事件，感染可能会有症状。通常囊肿只有在达到一定大小时才会出现临床症状。突然出现的症状可能是由于囊肿破裂。

在原发棘球蚴病中，几乎任何器官都可发生包虫病。大多数患者(高达80%)只累及单个器官，并有一个单独的囊肿，约三分之二的患者位于肝脏，约20%位于肺部。

3.3。囊肿的组成和演变

包虫虫是由两层膜组成的球体，膜内含有液体(图)2)。内层称为生发膜，外层称为层压膜。生发膜(20-25微米厚)由胚胎细胞组成。它的功能是精心制作不同的包虫虫成分。所述叠层膜是由上一层膜形成的，是一种含有quitine的白色膜，由几层同心圆的多糖材料构成。孵化囊包含原细胞和侧节，通过克隆机制从胚芽层发育，保证了囊肿的生育能力。脊柱只是带绦虫的头部内套，所以它们也有喙和钩。

包虫的液体是干净清澈的，“和它天然来源的干净水”，包含寄生虫和宿主的分泌物和包虫“内壁”的所有元素，称为包虫砂。它的组成与宿主的血清(Na, K, Cl, CO)相同₂在碱性pH值下，密度在1.008到1.015之间)和一些具有抗原特性的蛋白质。

通过缓慢进化的囊肿,几个事件可能发生:寄生虫的死亡由于胚膜功能障碍(分离或老化),“囊肿壁”裂缝由于分离膜或微创伤,scolices转换成囊泡(囊泡形成)试图保持规定的形式。这些活在包虫液中的新囊泡必须被称为子代或“子代”囊泡(“子代囊泡”一词是不正确的，因为囊泡没有子代，只有囊泡)。这些子囊泡具有和母囊泡相同的结构和相同的功能。因此，通过这种方式，原细胞可能进化成新的囊肿或成年寄生虫。

包虫虫的长期存活表明，存在对宿主免疫应答的保护机制。包虫液是抗原刺激的主要因素，但包虫卵的生发层是宿主免疫能力细胞的屏障。因此，生发层必须有损伤，如裂缝或破裂，以获得抗原刺激。当这种抗原刺激发生时，免疫价值在一段不确定的时间内持续升高。囊肿操作(手术、穿刺等)后也会发生这种抬高。

4.肝脏包虫病

4.1。超声(美国)分类

1981年加尔比教授等人。提出了棘球蚴的美国分类[10]。在他的分类中，根据寄生虫的自然进化，他认为有五种类型。在他之后，其他作家也提出了他们自己的分类方法。11];Lewall和McCorkell [12];Caremani等。(13];佩尔多莫等。(14];Shambesh等[15]），这是什么，但通过加尔比提议的分类的变形例。所以，在1995年的非正式工作组棘球蚴病（国际教育工作组-WHO）提出的美国分类的标准化。这个任务，通过呼叫麦克弗森协调，在新的分类，被称为结束世卫组织分类，这是在2003年出版[16，但它并没有被普遍接受，主要有两个原因:（一世）有些囊肿通常包括在3型囊肿中，很难分类，（ⅱ）所有的4型囊肿都是不活跃的(在其中一些我们发现子囊泡或可育液体)。

为了使澄清的第一个点的贡献，所以建议以划分类型3，考虑类型3a和3b的型，如图所示3.(17,18]。对4型囊肿提出了一种新方法:“观察等待”[17,18]。

在另一方面我们都知道它是如何难以确定囊肿不活动，特别是量化囊肿内容凝固。要为囊肿不活动的定义做出贡献，我将尝试建立标准的基础上，囊肿凝固的方式，以及为囊肿的内容凝固百分比的量化。

4.2。治疗方法/命名

治疗棘球蚴的目的是消灭寄生虫，从而治愈疾病[19- - - - - -21]。必须以最小的风险和最大的舒适度来完成，并始终注意避免并发症，继发性包虫病和复发。

该方法实现寄生虫的死亡都是囊肿内容的消毒，使用scolicidal剂，或寄生虫直接切除，通过抽吸或整个囊肿手术切除[17- - - - - -21]。

4.2.1。囊肿的消毒

此方法是基于包虫流体，的活元件的生发包虫膜和破坏的变性由于scolicidal药物效果，不管注入囊肿或口服，或通过热消融（射频）。

一个解决方案Scolicidal（a）的注入囊腔
这是治疗肝囊肿最古老的方法[9]。被认为是治疗单纯性囊肿(实际超声分型为单囊性囊肿1型和3型)的最佳方法。这种方法包括穿刺囊肿和抽吸部分内容物，以引入脊柱侧弯液。这种溶液必须在囊腔内停留至少10分钟。之后，囊腔被完全吸出。过去这种方法只通过开腹手术，但现在我们有两种方法:腹腔镜和经皮穿刺。

经皮穿刺被称为成对(穿刺、穿刺、注射(杀侧)和复位)，被认为是金标准[17,18,22- - - - - -24];因为它是一种微创技术，它是给患者，以及它具有较差的并发症发生率较少疼痛;它是与早期的放电和活性恢复[不太昂贵的17,18,23,25- - - - - -29]。

(b)口服抗侧弯药物
阿苯达唑是目前口服治疗包虫囊肿的首选药物[30.- - - - - -36]。其代谢物阿苯达唑磺胺是活性成分，半衰期为8.5小时[37- - - - - -39]。阿苯达唑口服给药，每12小时一次，总剂量为10-15 mg/kg/天，疗程称为治疗周期。最小的治疗周期为一个周期，必要时可重复[17,31,40,41]。该scolicide的效果取决于棘球蚴的并且在其生发膜完整性发展阶段太（更有效的对年轻囊肿型1且小于2型囊肿失败率超过50％）[20.,31]。阿苯达唑也用于外科手术，以减少内部的囊肿的张力，并防止二次包虫病[17,18,42,43]。

（c）中射频消融
射频热烧蚀已被证明是破坏生发层的安全方法[17,18,44,45]。该方法可采用与肝肿瘤烧蚀相同的针电极经皮入路。由于囊肿的内容物是由热而不是化学剂破坏的，所以这个过程比成对治疗更简单，因为它避免了注射脊柱杀伤剂的需要[44,45]。不过，还需要进一步调查，以进行才可以被推荐作为一种有效的治疗经皮。

4.2.2。寄生虫清除

有两种不同的去除寄生虫的方法:称为吸寄生虫(或包虫虫)的过程Hydatidectomy或者是切除囊肿，去除寄生虫，这个过程叫做胆囊切除术。

(一)Hydatidectomy
这是一个过程，它仅删除包虫（寄生虫）。它是相同的穿刺方法的囊肿在所关注的最后一步（总抽吸），这是在高压下进行，以除去包虫膜和所有剩余的内容[以外的灭菌9,17,46]。可以下开腹，腹腔镜或经皮方法来进行此方法（保守的过程）。经皮方法被称为PEvac（穿刺和疏散），被认为是黄金标准，一旦它是一种微创技术，对病人痛苦小，以及它具有较小的并发症发生率，更便宜，与早期的排放和活动恢复(47,48]。

(b)胆囊切除术
膀胱切除术包括在囊肿，其理想地应当是总的切除，以减小复发和并发症[9,17- - - - - -19,46,49]。它可以通过开腹手术或腹腔镜手术进行，有开放的也有封闭的。在两种方法中，剥离都是在外膜的外面进行的。在过去这个解剖是在正常肝组织保证完整的囊肿切除:寄生虫(棘球蚴)和围绕它的宿主组织(动脉外膜),但彭鑫昱的作品后,解剖是在虚拟空间动脉外膜和理智之间的肝组织,这是一个血腥的空间更少(50]。

通过打开囊肿，那么它的抽吸和最后去除它的内容的执行的打开方法。只有这一步之后，我们进行整个囊肿“墙”拆除[9,17,18,46,51- - - - - -53]。

闭合的方法，称为Napalkoff的过程，由整个去除囊肿的，而无需打开它。当一个全切除可能会损坏或胆汁血管结构，必须在部分切除术来进行，尽管这是一个保守的过程[9,17,18,46,51,52]。

经选择的个案，可透过影像辅助手术进行膀胱切除术[17,53- - - - - -59], namely, small cysts (<5 cm in diameter) with peripheral localization. Since the total cystectomy is the ideal approach, it should be done by the closed method and without using CO₂由于破裂时的传播风险[58]。

另一种选择是肝切除(肝段切除术或肺叶切除术)，当囊肿很大，剩余肝组织缺血风险很高时[17,46,51- - - - - -53]。因此，肝切除是唯一选定的情况下的一个选项。

膀胱切除术的主要优点是疾病的立即愈合，只有完全切除囊肿，无论是否有肝组织(膀胱切除术或肝切除术)才能获得这种效果。这两种方法,称为激进程序，具有较高的风险，每操作性，但手术后并发症和复发率少。在另一边，保守的方法有较少的手术中的风险，但长期预后的并发症和复发率较高。

虽然目前棘球蚴手术的发病率和死亡率已经降低，但仍不容忽视。预防并发症首先要有准确的手术技术和必要的小心切除囊肿，因为囊肿非常接近肝内胆汁和血管结构。

为了防止复发，用浸泡过脊柱侧弯溶液的垫子保护手术野非常重要[9,17- - - - - -19,46,51,52,58- - - - - -60]。如果在囊肿切除过程中囊肿内容物外溢，此程序还可以防止继发性包虫病。

5.囊肿不活动的定义

囊肿不活动的定义和疗效评估是困难的，特别是化疗和经皮穿刺，这是基于美国图像。美国允许在治疗后控制囊肿的进化，直至寄生虫死亡，囊肿的内容会逐渐退化[10,16,23,27,31]。美国图像的解释对于阐明寄生虫的活动阶段非常重要，从而评估治疗的成功。

成对提交的患者在一周后，在第一和第三个月进行评估，之后每六个月进行一次评估，直到进入不活跃阶段[23,27]。在抗感染治疗（阿苯达唑）的情况下，控制期间在第一和第三个月完成，并且每个六个月后这一点。一旦囊肿范围不活跃的阶段，他们每年都评估了这两种方法。

每次对美国图像的观察都进行评估，并与前一次进行比较。如果对之前的图像没有任何明显的改变，或者发现持续的液体图像，则不认为治疗有效。

治疗功效的所述第一信号是寄生虫膜从囊肿外膜分离。这些信号在经皮治疗的最终愿望后，立即在美国图像明显（图4(一))和第一个化疗周期后(图图5（a）)。

在随后的超声图像，我们应该观察囊肿内容的改变，如所述液体区的减小，并通过固体守护神给予囊肿一个pseudotumoral方面其取代度（图4 (b)和图5（b）)。囊肿内容凝固必须继续，直到几乎完全凝固（图4 (c)和图5（c）)这样就可以确认囊肿是不活动的。

如果一个单纯性囊肿，根据其US特点，在治疗后出现膜脱落，则意味着其从活动期(可育性囊肿)进入过渡期(退化性囊肿)。这是治疗效果的证明。如果，在其演变过程中，我们观察到液体含量的逐步减少，就像图像(b)中的图形4和5我们可以肯定的是，治疗成功。最后，如果囊肿范围异构顾客，主要固体像图的图像（c）中4和5，表示包囊处于无活性阶段，即内容物凝固大于75%。

我们也可以看到囊肿消失(图)图6（a）或残存物的存在，如线性回声(图)6 (b))。

恢复，疗效评价的标准是（一个）在经皮治疗和第一轮化疗后，寄生虫的膜立即脱落，(b)由实顾客囊肿含量与液体内容的渐进取代美国守护神修改，(c)囊肿消失或可见线状回声(残余)。

6.一种用于凝固的百分比的定量方法

一旦以囊肿内容物凝固为评价疗效的标准，且凝固面积大于75%，则推测寄生虫无活性，有必要尽可能精确地对该凝固区域进行量化。为了得到这个值，我们应该进行如下操作:(1)附图的美国图像的数字化，以及囊性区域的选择（（b）中的图像7,8和9),(2)应用滤镜，通过Adobe Photoshop程序，选择囊肿的液体和固体区域((c)图像中的人物7,8和9),(3)图像“矢量化”的计算机辅助设计(CAD)程序计算的百分比固化面积。

通过这种方式，就可以知道这下化疗或提交经皮穿刺囊肿范围不活跃阶段，根据同样的标准的确切时刻，要知道如果治疗正在成功与否。此信息由美国，其中有以评价肝脏包虫囊肿的治疗效果，特别是在抗感染类药物（化疗）处理或提交经皮穿刺囊肿相应的作用实现的，因为它允许控制后囊肿演变the treatment, showing the progressive degeneration of its content until it ranges an almost total or total solidification, which proofs its inactivity and consequently the parasite’s death.

这种成像方法是唯一能让我们确认治疗成功和治愈疾病的方法。肝包虫病的治疗效果只能通过影像学方法来评估，一旦免疫手段还不能提供。

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