PDF
研究文章|开放获取
腹腔镜比较质量和开腹胆囊切除术老年人使用倾向分数匹配分析
桑原和明
,1
Shinya松田,2
本杰明·浩石川,3.
Hiromasa Horiguchi,4
和
吴克群藤森5
1九州大学医学科学研究生院卫生保健行政与管理系，日本福冈东宫区Maidashi 3-1-1, 812-8582
2预防医学和社区卫生职业大学卫生与环境卫生学，1-1 Iseigaoka，八幡西区，北九州807-8555，日本系
3.统计和癌症控制部，国家癌症中心，筑地5-1-1，中央区，东京104-0045，日本
4卫生管理与政策，医学研究生院，东京大学，系7-3-1本乡，文京区，东京113-0033，日本
5医疗管理，北海道大学，5西14北，北区，札幌，北海道060-8648，日本的事业部
抽象
在腹腔镜胆囊切除术作为一种安全技术被广泛接受之前，对于年龄≥65岁患者的安全性还需要进一步研究其术后结果。使用倾向评分匹配分析了在老年患者中使用LC与开放胆囊切除术(OC)的优势。分析良性胆囊疾病患者的人口统计学、胆囊炎严重程度、共病、并发症和入院出院Barthel指数(BI)评分。结果按年龄、住院时间(LOS)、总费用(TCs)、BI改善和术后并发症进行分析。OC比LC增加了医院资源的使用，引起了更多的并发症，但并没有改善BI。高龄和OC导致更大的LOS和TCs，是BI恶化的最佳指标。在可能的情况下，外科医生应尽可能对老年患者使用LC，以减少术后并发症，使其恢复良好的生活质量。
1.简介
我们生活在一个手术创新的时代见证了各种类型的腹腔镜手术的发展和扩展，切口越来越小。众所周知，腹腔镜手术与传统方法相比，术后并发症少，患者活动时间早，日常生活正常恢复早[3.,4]。老年人腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性在许多研究中也得到证实，是一种可以接受的手术方式，目前是胆囊切除术的首选方法[1,3.- - - - - -11]。
护理相关的结果如死亡率和术后并发症已经得到了广泛的研究，但据我们所知，目前还没有测量老年胆囊切除术患者功能变化的研究[1,7- - - - - -11]。老年患者年龄差异就返回了良好的生活质量和资源利用的影响还没有被之前或充分调查。老年患者可能有可能损害他们的身体和功能恢复许多慢性疾病;它是监测手术后的结果很重要，如日常生活中的活动变化[4,8]。要完成微创LC过程无需转换的老年患者开腹胆囊切除术（OC），许多外科医生会经常使用前或术中胆管干预（BDIS），包括内镜逆行胰胆管造影（ERCP），术中胆道造影（IOC），经皮胆囊或胆总管（CBD）排水，从CBD [内窥镜扩张或壶腹部的括约肌切开术，并取石12- - - - - -16]。与使用LC而不使用任何介入技术的情况相比，使用附加干预会给老年患者带来更大的压力，延缓其康复或使其身体状况恶化;任何对LC安全性的评估都必须包括对所使用的干预类型的评估。少数研究已经证明LC对老年患者的安全性，这些研究都是在单个中心或有限的病例中进行的[1,7,9,10]。然而，他们没有测量住院期间患者的功能变化[9]。OC据报道，使用不止在重病患者LC，不分年龄。如果LC的安全性在老年患者比较OC的研究工作要做，他们需要被随机分配到消除任何选择偏差[7,8,11,17]。
利用日本2004 - 2008财政年度的管理数据库，我们研究了年龄≥65岁患者使用OC的差异。我们通过倾向评分分析了LC代替OC的优点，同时评估了年龄和OC对康复患者医院资源使用、术后并发症和功能变化的影响。
2.方法
这项回顾性研究使用的被纳入卫生，劳动和福利部（MHLW）数据库部以及我们认为旨在开发一个日本病例组合分类系统自己的研究项目既是日本的管理数据库和索赔数据。八十二个学术和1346家社区医院在2008年匿名健康保险理赔与详细的临床信息数据已经为这个数据库从2002年7月1日，4-6个月，每年收集的入选，而信息是我们的研究团队提供。该数据库包含日期和住院期间提供医疗服务的数量;因此，它被用来评估医院绩效和支付[18]。
我们的数据库包括从2004年到2008年自愿参加我们研究项目的1006家医院的8010,361名可能的患者。在本组中，我们确定了13,709例胆囊切除术患者(11,677例LC和2,032例OC)，他们在122家参与我们项目的医院连续5年接受良性胆囊疾病的治疗。13,709例胆囊切除术患者中，年龄≥65岁的有4916例进入本研究。我们的项目获得了日本福冈职业与环境健康大学伦理委员会的批准。
3.变量定义
研究变量如下：年龄，性别，使用救护车的（在紧急情况下），放电的结果，排放去向（自己的家或其他设施），炎症的存在（与主要诊断的指标），合并症，身体状况和功能状态在入院和出院由Barthel指数（BI）评分，胆道或手术相关的并发症，使用国际奥委会，前和/或术后ERCP或BDI和医院教学现状（社区或教学医院表示）。
研究患者被分为三个年龄组:65-74,75-84和≥85岁。根据国际疾病分类第10版(ICD代码)对诊断进行分类。数据库中记录了每个患者最多四种共病或四种并发症。为评估既存状况共病的严重程度，我们采用查尔森共病指数(CCI) [19]。将患者分为4组，CCI为0、1、2、≥3。使用与良性胆道疾病相关的ICD代码(D135, K80-82)，我们将胆囊状态分为:急性炎症(K800, K803, K810和K822)和慢性或其他特定炎症(K801, K804, K811-9, K820-1, K823, K830-2)。其余icd均为无炎症。胆道或手术相关并发症包括伤口并发症、血肿或其他(T81-T87)、急性胰腺炎(K85)、肠梗阻(K560-7、K660和K913)、腹膜炎或腹腔内脓肿(K650-9) [20.]。学术医院被定义为大学医院是负责教育医学生和研究生学员，以及开展临床研究。
术前经皮胆囊及CBD引流、内镜下扩张及壶腹括约肌切开术、取石及支架置入均为BDIs。ERCP也作为一个独立于BDI的因素进行了检验。由于缺乏转换信息，将经LC转换为OC的患者归为OC病例。
我们计算了手术室的时间;此时包括全身麻醉诱导，硬膜外麻醉的插入在适用情况下，对于视频监控，和拔管气管内管以及皮肤对皮肤的时间的准备。我们还测量停留（LOS），并入院期间计费的总费用（TCS）的长度。TC被认为是医疗费用的良好估计[21]。TCs包括医生会诊和管理费用，以及仪器、实验室检查和成像的费用。此外，还记录了经常作为老年人生活质量指标的BI改善评分。计算方法为出院时的BI评分减去入院时的评分;BI得分为负表示BI得分下降[2]。
4.统计分析
采用Fisher精确检验比较OC和LC病例分类资料的频率和比例。连续变量的比较采用方差分析。在方框图中还显示了LOS、TC和手术室时间在OC和LC之间的变化。使用Logistic回归来评估oco相关的研究变量。为了减少OC病例可能的选择偏倚，我们定义了配对配对的倾向评分，并比较LC组和OC组的手术室时间、资源使用和BI改善评分[22]。排除死亡患者的数据，采用混合线性回归模型将年龄和OC与手术室时间、LOS、TCs和BI改善评分相关。在这个模型中，每个研究医院被当作随机效应来控制独立的医院对胆囊切除术类型的偏好和医院特定的标准做法。使用Logistic回归来评估年龄、OC与并发症和BI恶化的关系。采用SPSS 16.0版本进行统计分析，双侧显著性水平设置为。
5.结果
在总共4916周胆囊切除术的患者，有从122家医院和从117家医院1224名OC患者3692名LC患者。的LC患者中，1071（29.0％）在35家医院和295（24.1％）OC患者接受治疗在34家教学医院收治。21例患者（两个LC和19 OC）的死者和排除。老年患者和那些有更大的CCI或急性胆囊炎例行OC更频繁。术前ERCP或BDIS是在OC更经常地进行。手术室时间，LOS，TC，BI改善评分和并发症在OC更高，而在入院和放电BI评分较低（表1，图1）。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
使用方差分析进行比较。其他比较采用Fisher精确检验进行 标准差。C:社区。学术。ERCP:内镜逆行胆管造影术，BDI:胆管介入术。国际奥委会:术中胆管造影术 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(一)
(b)
(c)
高龄（≥75岁），男性，运输用救护车送到医院，炎症的存在，以及≥2CCI是用于OC显著指标，但较高的BI评分在入院和手术治疗在学术医院用更少的指示相关联对于OC（表2）。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
不包括在回归模型中。置信区间:置信区间。胆管介入治疗 ERCP:内镜逆行胰胆管造影 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
在倾向评分配对匹配组中，OC的手术时间更长，LOS更长，TCs更高，但在这些参数上，OC和LC的BI改善评分无显著差异(见表)3.，图2）。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
使用方差分析进行比较。其他的比较使用了费雪精确检验 标准差。C:社区。学术。ERCP:内镜逆行胰胆管造影 BDI：胆管干预。国际奥委会:术中胆管造影术 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(一)
(b)
(c)
患者≥75岁有更长的LOS，以及那些≥85岁有较高的热带气旋。75和84岁之间的患者有较低的BI改善评分。OC是显著较长的手术时间和服务水平，并提高技术委员会相关，而与BI改善评分。并发症与大洛杉矶，TC和更少的BI改善评分（表关联4）。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
不包括在回归模型中。置信区间:置信区间。BDI：胆管干预。 ERCP:内镜逆行胰胆管造影。IOC：术中胆道造影。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OC患者出现并发症的风险[优势比(odds ratio, OR) 1.285;95%置信区间(CI): 0.927-1.782]， CCI≥3 [OR: 1.894;95%置信区间:1.001—-3.583)。并发症的风险与入院时的年龄或BI无关。年龄，CCI≥3，并发症与BI恶化相关:75-84岁[OR: 2.908];95% CI: 1.369-6.173，≥85岁[OR: 3.998;95% CI: 1.261-12.678]， CCI≥3 [OR: 3.998;95% CI: 1.364-11.717，并发症[OR: 3.729;95%置信区间:1.768—-7.865)。OC不是BI恶化的独立指标(表)5）。
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
不包括在回归模型中。置信区间:置信区间。BDI：胆管干预。ERCP:内镜逆行胰胆管造影。IOC：术中胆道造影。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.讨论
本研究是在相对比较LC与OC的优势，在老年患者在身体条件和能力，功能的变化。OC在患者≥75岁，那些具有更大的CCI或胆囊的炎症的存在更经常使用。术前ERCP或BDIS是在OC更经常需要。倾向得分匹配同伙的多因素分析发现，LC有并发症少的优点，LOS短，更低的热带气旋与OC比较。手术室的时间和资源的使用是更大OC。无论是胆囊切除术过程中造成的BI改善评分或BI恶化显著的变化。年龄没有确定的并发症，但先进的年龄和并发症功能恢复的独立指标。
我们在老年患者使用OC和LC的观察到的年龄差距。与75-84岁组相比，OC使用的频率比LC患者≥85岁。这对应于Rosenmüller等胆囊切除术的瑞典社会研究的结果。[8]。我们发现，急性住院及围手术期使用ERCP均表示更OC;这些结果也同意Rosenmüller等人的研究结果。[8]。一般情况下，OC被认为是重症和老年患者，本研究报道OC患者入院时BI较低[8,11]。这些发现可能会导致OC的选择偏差，从而夸大腹腔镜手术相对于传统手术的好处。
以前的研究已经证实只有在死亡和并发症方面LC的优势;我们的研究增加了关于手术后恢复新的和额外的信息。在人口老龄化，涉及到日常生活的活动的变化主要照顾有关的成果也应予以考虑。库格勒等。估计通过测量在BI的变化功能恢复评分从黑森笔划数据银行[结合信息2]。然而，在这项研究中，BI评分最初是作为一个序数变量而不是一个连续变量进行分析的。55岁至65岁之间的差异并不等于25岁至35岁之间的差异;因此，需要使用logistic回归来测量OC与BI评分恶化之间的关系，以纠正这一差异。
由于针对老年人的随机研究可能很难进行，而且由于它还将依赖于患者共病，因此缺乏职业道德，因此我们使用管理数据库构建倾向评分匹配队列。这种研究可以帮助外科医生在实际的临床情况下，正确地判断哪些因素与功能恢复有关，以及哪种手术方式最适合老年患者。对功能变化的了解也将有助于制定医疗先进的G7国家的老年人保健政策，在这些国家，越来越多的老年患者需要昂贵的外科创新[23]。采用腹腔镜手术，应有利的，因为老年患者有望从更少的术后并发症和/或更早功能恢复中受益。
促进早期功能恢复手术创新的额外费用将通过向医疗系统的整体利益，从减少LOS衍生抵消。这些费用应纳入额外的程序，如研究BDIS，使腹腔镜手术，无需转换到OC完成。我们试图通过克服任何选择偏差尽可能全面地解决有关老年患者治疗方案的关注。术前BDI，这是疾病严重程度的指标，并不总是出现影响手术后的功能状态，但手术后并发症的发生似乎是影响功能恢复的因素。由于并发症不一定与患者年龄，关键要在老年患者中获得有利的结果是管理术后并发症[10]。OC和急性胆囊炎也是并发症的独立预测因子。外科医生应该选择最合适的手术方法，以促进老年患者术后最好的恢复。临床专家还应制定教育计划或模式，对诊断出胆囊炎症等较复杂胆囊问题的病例进行LC操作技巧的教学[24]。
我们的研究有几个限制，应讨论。研究期间被限制到4个月可能减少我们概括我们的结果的能力。然而，我们的更大的样本量和使用倾向得分的出现，提高本研究的有效性。由于日本厚生劳动省从2010财年延长研究期间12个月，利用这个庞大的数据库将扩大分析案件的数量和克服最初的限制。第二点是，在日本住院时间比在西方国家[长一般在2-3倍23]。日本医院一般提供伤口处理和护理上门服务，除了急性医疗;成本将反映这种类型的护理[25]。第三点需要讨论的是，一些临床信息，从LC转换为OC和胆囊切除术的时间没有包括在内。在我们的研究中，由于日本的手术规范没有定义手术由LC转换为OC的病例。然而，Wolf等报道，直接手术的OC患者与LC转换手术的患者在并发症和LOS方面是相似的;因此，我们的结果不会被严重扭曲[11]。最后要讨论的一点是，手术频率可能会影响胆囊切除术护理的质量、身体状况和功能状况，重点是老年脆弱患者的剩余呼吸功能[26]。我们的管理数据库应该提供这些问题的答案，因为它有每个医疗项目的使用数量和日期。
7.结论
我们的研究通过管理数据库和倾向评分配对配对分析调查了≥65岁患者胆囊切除术护理质量。患者病例的混合解释了使用胆囊切除术的差异。在校正了选择偏差和相关协变量后，LC方法在并发症少、资源利用率低方面仍优于OC。患者的功能状态不受胆囊切除术类型的影响，但受高龄和并发症的影响。外科医生应尽可能谨慎地在老年人中使用LC，制定必要的术前治疗策略，掌握必要的技能，在不转化为OC的情况下完成LC。
利益冲突
作者有兴趣声明没有竞争冲突。
承认
这项研究是由授予在援助研究政策规划和评价（日本厚生劳动省，H19制作所sitei 001）的部分资助。
参考
- f.j. Perez Lara, r.r . De Luna Diaz, j.moreno Ruiz等人，“70岁以上患者腹腔镜胆囊切除术:在70岁以上的pacientes的176例腹腔镜胆囊切除:在176例casos中的nuestra experiencia，”西班牙人吃西班牙菜卷。98，没有。1，第42-48，2006年。查看在：谷歌学术搜索
- C. Kugler, T. Altenhoner, P. Lochner, A. Ferbert，“年龄是否影响缺血性中风的早期康复?”一项来自Hessian中风数据库的研究，"神经学期刊，第250卷，no。2003年，第676-681页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- A. R. Roumm, L. Pizzi, n.i. Goldfarb, H. Cohn，“微创性:微创性补偿?”六种腹腔镜手术的检查，”外科创新第12卷，no。3，第261-287，2005。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- 霍尼克，“外科创新:对老年患者生活质量的影响”，老年医学的诊所卷。22，没有。3，第499-513，2006年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- S. L. Zacks, R. S. Sandler, R. Rutledge, R. S. Brown，“一项基于人群的队列研究，比较腹腔镜胆囊切除术和开放胆囊切除术，”美国胃肠病学杂志卷。97，没有。2，第334-340，2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- M.约翰逊，A。图恩，L. Nelvin，M. Stiernstam，B.韦斯特曼和L.伦德尔，“随机的开放与急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床试验，”英国外科杂志第92卷，no。1，第44-49页，2005年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- A. L. Tambyraja，S.库马尔和S. J.尼克松“在患者80岁年长腹腔镜胆囊切除术的结果，”世界外科杂志第28卷第2期2004年，第745-748页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- M.Rosenmüller，M. M.Haapamäki，P.诺丁，H. Stenlund和E.尼尔森，“胆囊切除术在瑞典2000-2003：在程序，病人的特点，和死亡率一项全国性研究，”BMC胃肠二七年第七卷第三十五条查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- A.多chronidis, S. Botaitis, A. Tsaroucha等，“老年患者腹腔镜胆囊切除术”，胃肠和肝脏疾病杂志第17卷，no。3, 309-313页，2008。查看在：谷歌学术搜索
- H. O. Kim, J. W. Yun, J. H. Shin等，“老年人腹腔镜胆囊切除术的结果不受年龄的影响，”世界华人消化杂志第15卷第2期6，第722-726页，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- A.·沃尔夫，B. A. Nijsse，S. M.索卡尔，Y.张，和D. L.伯杰，“在腹腔镜时代开腹胆囊切除术的手术效果，”美国外科杂志第197卷，no。6, 781-784页，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- R. Bergamaschi，J. J. Tuech，L. Braconier，R.Mårvik，J. Boyet和J. P.阿诺，“选择性的内镜逆行胆管造影之前胆结石腹腔镜胆囊切除术，”美国外科杂志，第178卷，第2期1，第46-49页，1999。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- a . Ezer, T. Z. Nursal, T. Colakoglu, T. Noyan, G. Moray, M. Haberal，“择期腹腔镜胆囊切除术中胆囊抽吸的影响:一项前瞻性随机研究”，美国外科杂志卷。196，没有。3，第456-459，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- E. H.利文斯顿，J. A. G. Miller, B. Coan, R. V. Rege，《术中胆道造影的成本和利用》，中华胃肠外科杂志卷。11，没有。9，第1162至1167年，2007年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- T. J. Schroeppel，P. J.兰伯特，M. A. MATHIASON和S. N.科塔里，“医院收费由不同的治疗策略胆总管结石的经济分析”，美国外科医生卷。73，没有。5，第472-477，2007。查看在：谷歌学术搜索
- r.j. Cade, S. Banting, S. A. Hassen, S. Mackay，“胆管结石的处理指南”，澳新银行外科杂志第78卷，no。7，第530页，2008年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- W. S. Laycock, A. E. Siewers, C. M. Birkmeyer, D. E. Wennberg，和J. D. Birkmeyer，“急性胆囊炎老年患者腹腔镜胆囊切除术的变化”，外科档案馆，第135卷，no。第457-462页，2000。查看在：谷歌学术搜索
- S.松田，K. B.石川，K.桑原，K.藤森，K伏见和H.桥本，“开发和利用日本的情况下，混合体系，”Eurohealth卷。14，第25-30，2009年。查看在：谷歌学术搜索
- V. Sundararajan, T. Henderson, C. Perry, A. Muggivan, H. Quan，和W. A. Ghali， " ICD-10版本的查尔森共病指数预测住院死亡率，"临床流行病学卷。57，没有。12，第1288-1294，2004年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- C.詹和M. R.米勒，“管理为基础的数据患者安全研究：严格审查，”质量和安全卫生保健第12卷，no。2003年，第2页，ii58-ii63。查看在：谷歌学术搜索
- 林田佳，“日本急诊科医院全国成本数据库的开发与分析”，临床实践评价杂志第15卷第2期2009年，626-633页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- M. M. Joffe和P. R. Rosenbaum，“邀请评论:倾向得分，”美国流行病学杂志，第150卷，no。4, 1999年第327-333页。查看在：谷歌学术搜索
- “OECD健康数据2008年频繁请求的数据，” 2008年11月，http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.html。查看在：谷歌学术搜索
- D. J. Scott和G. L.邓宁顿，“新的ACS/APDS技能课程:将学习曲线移出手术室，”中华胃肠外科杂志第12卷，no。第213-221页，2008年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- T. Ishizaki, Y. Imanaka, M. Hirose, K. Kuwabara, T. Ogawa，和Y. Harada，“日本五所教学医院乳房保存手术使用变化的第一次观察，”国际期刊质量卫生保健卷。14，没有。5，第411-418，2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
- A. K. Madan, S. aliabadii - wahle, D. Tesi, L. M. Flint, S. M. Steinberg，“急性胆囊炎的早期腹腔镜治疗有多早?”美国外科杂志卷。183，没有。3，第232-236，2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
版权
版权所有©2010 Kazuaki Kuwabara等这是一篇开放获取下发布的文章知识共享署名许可，其允许在任何介质无限制地使用，分发和再现时，所提供的原始工作正确的引用。
